處方點評與藥物應(yīng)用評價

處方點評與藥物應(yīng)用評價第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日1一、“處方點評”依據(jù)第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日2處方點評是根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定《處方管理辦法》第四十四條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法：

無正當理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán)第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日3《處方管理辦法》規(guī)定了“處方標準”：規(guī)定了：處方書寫規(guī)則處方內(nèi)容：前記、正文、后記處方顏色：普通及“精二”：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；“麻、精一”：淡紅色規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日4我國抗菌藥臨床使用尚存在一些值得重視的問題，據(jù)對全國三甲醫(yī)院調(diào)查：住院患者抗菌藥使用率為68.9％，聯(lián)合用為37％，使用強度80.1％DDD門診患者使用率為21.8％圍手術(shù)期Ⅰ類切口預(yù)防用藥率高達96.9％；預(yù)防用藥：檔次高；時間長：均值7.4天；給藥時間不當：1/2以上術(shù)后給藥藥品收入占醫(yī)院總收入約為45％；抗菌藥收入占藥品總收入約為20％抗菌藥是ADR發(fā)生率最多的一類藥品第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日5實施處方點評的目的

發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑中存在的問題、實施干預(yù)措施、達到改進與提高的目的，概括為以下四點：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量為了促進合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益要逐步解決從“事后點評”提升到“事前認真審核處方”最終目的：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是：重大的民生工程為此，應(yīng)規(guī)范處方點評，規(guī)定點評組織、程序與方法，提高點評質(zhì)量第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日6

二、“處方點評”的實施第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日7（一）處方點評的定位屬于“藥物應(yīng)用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價

“藥物應(yīng)用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標準化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范，進行持續(xù)的評價、干預(yù)和改進第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日8

“藥物應(yīng)用評價”目的：促進、優(yōu)化藥物治療保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合促進藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜防范藥源性疾病的發(fā)生促進醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施加強醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責仼感控制藥物治療費用，合理使用衛(wèi)生資源第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日9處方點評（藥物應(yīng)用評價）步驟應(yīng)包括：確定職責任務(wù)確定評價的范圍與目標建立藥物使用評價標準實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析反饋、干預(yù)、改進、公布點評結(jié)果及超常預(yù)警檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進情況第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日10“處方點評與藥物應(yīng)用評價”應(yīng)注意的幾個問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導支持與委任要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與藥物應(yīng)用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰”評價中不宜采用“藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調(diào)查分析評估第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日11（二）處方點評對象與責任“處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應(yīng)有組織實施措施第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日12處方點評醫(yī)院層面的責任醫(yī)院應(yīng)當組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導層面的責任，要在人力、物力提供支持對醫(yī)務(wù)人員進行持續(xù)的合理用藥知織培訓與教育醫(yī)院應(yīng)當制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進與落實措施第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日13（三）處方點評的組織管理負責領(lǐng)導和組織實施部門在院長領(lǐng)導下、具體委托“藥事管理與藥物治療學委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負責領(lǐng)導組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學部門

第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日14要成立專家組以及專家組成員、職責任務(wù)在藥事管理組織下成立“處方點評專家組”組成人員：由醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導組成專家組職責任務(wù)：提供指導、咨詢等技術(shù)支持對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日15處方點評由藥學部門具體負責，應(yīng)成立“處方點評小組”處方點評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師處方點評主要是調(diào)劑藥師的職責處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日16點評小組藥師資質(zhì)：技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度有一定交流溝通技能實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構(gòu)藥師以上

醫(yī)師也參加處方點評小組第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日17（四）處方點評的實施處方點評抽樣方法和抽樣率：抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量門急診抽樣量：總處方量的＞1‰，點評總處方數(shù)＞100張／月病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單＞1％，點評病例數(shù)＞30份病歷具體抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日18處方點評具體實施辦法點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日19處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則堅持科學、公正、實事求是的原則處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準確的原則每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進行一次較全面的總結(jié)對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當事人及其所在科室藥學部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日20按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）上報藥學部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)進行干預(yù)、糾正在藥學專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支持與咨詢第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日21（五）處方點評結(jié)果分析處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方①不規(guī)范處方，主要是指：未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項未按《處方管理辦法》附件1：“處方標準”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關(guān)內(nèi)容調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進行操作第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日22②用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護和安全用藥教育第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日23③超常處方的含義與范圍主要是指：無正當理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學依據(jù)嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤的未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進行干預(yù)，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日24（六）處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進點評目的在于持續(xù)改進，提升藥物治療質(zhì)量點評結(jié)果要經(jīng)藥學和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進行后期處置定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日25點評結(jié)果處置程序

點評結(jié)果審核后→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進處方點評結(jié)果應(yīng)當納入醫(yī)院評價標準和醫(yī)師、藥師考核指標體系醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標

第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日26

三、關(guān)于“專項處方點評”第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日27目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研究專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學會和開展“專項處方點評”第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日28應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“專項處方點評”范圍與內(nèi)容專項點評內(nèi)容以：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等某些用藥風險高或有潛在用藥風險的藥品較易發(fā)生用藥問題的特殊人群第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日29建立標準：正確用藥的評價指標(運用循證醫(yī)學)使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥選擇：選用適宜的藥品劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用設(shè)定目標藥物應(yīng)用評價的步驟第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日30重點監(jiān)控項目抗菌藥物中藥注射圍手術(shù)期用藥血液制品輔助治療藥物激素類單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑腫瘤患者超說明書用藥第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日31容易發(fā)生問題的高風險藥物使用頻率高、用量大的藥物嚴重ADR發(fā)生率高的藥物治療窗窄的藥物價格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）高風險藥品高危患者的用藥中藥靜脈用注射劑其些療效不確切的藥物某些復(fù)方制劑第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日32應(yīng)關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群老年患者兒童特別是新生兒、幼兒孕婦哺乳期肝功能損害的患者腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒哌^敏患者其它第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日33“阿米卡星”藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（1）患者的基本情況（可以有很多的患者）參考案例患者編號1234數(shù)據(jù)收集者姓名患者表格編號診斷年齡性別體重治療時間標準（指標)第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日34“阿米卡星”藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（2）用藥指證用藥指征閾值是/否是/否是/否是/否平均值1.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥的革蘭氏陰性菌引起的嚴重感染2.懷疑是對慶大霉素和妥布霉素耐藥的嚴重的院內(nèi)革蘭氏陰性菌引起的嚴重感染3.聯(lián)合使用抗假單胞青霉素治療嚴重假單胞桿菌感染第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日35“阿米卡星”藥物使用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（3）治療過程指標治療過程指標

閾值是/否是/否是/否是/否平均值4.在治療前或治療開始的24小時內(nèi)獲得血清肌酐樣本5.根據(jù)理想體重予以負荷劑量7.5mg/kg（IV/IM）6.每天按理想體重給予每天15mg/kg的維持劑量（腎功能不全者除外）7.換用慶大霉素、妥布霉素或其他細菌培養(yǎng)敏感的較為便宜或更為合適的藥物第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日36“阿米卡星”藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表

（4）治療結(jié)果指標治療結(jié)果指標閾值是/否是/否是/否是/否平均值8.患者醫(yī)療記錄顯示癥狀改善9.72小時內(nèi)體溫降至正常第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日37萬古霉素DUE指標和評價標準適應(yīng)證

適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日38注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗用藥；局部用藥本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應(yīng)監(jiān)測聽力有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日39萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降，必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日40

下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥腎功能不全患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染不宣用于局部使用或沖洗用第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日41美國應(yīng)用萬古霉素適應(yīng)證治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴重感染對β-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴重危及生命者按美國心臟學會推薦，用于有并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的預(yù)防用藥在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日42環(huán)丙沙星DUE指標和評價標準(1)指標 目標復(fù)雜的、慢性的、或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染90％下呼吸道感染骨關(guān)節(jié)感染皮膚和軟組織感染吸入性炭疽

劑量復(fù)雜的，慢性的，或復(fù)發(fā)泌尿系統(tǒng)感染:400–800mgq12h