外陰癌的診治進展

關(guān)于外陰癌的診治進展第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

簡介發(fā)病率不高，占女性生殖道惡性腫瘤的3%-5%。約90%為鱗狀細胞癌，其余為惡性黑色素瘤、腺癌、基底細胞癌、疣狀癌、肉瘤等。5年生存率為52%-85%。預(yù)后與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日危險因素人乳頭狀瘤病毒（HPV)感染，以HPV16、18、31型多見。外陰的慢性營養(yǎng)障礙，如外陰硬化性苔蘚、外陰增生性營養(yǎng)障礙為其高危因素。梅毒、濕疣、淋巴肉芽腫。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN)。吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、免疫功能低下。。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日癥狀多見于絕經(jīng)后婦女。多有外陰前驅(qū)病變的病史，如外陰硬化萎縮性苔蘚、外陰增生性營養(yǎng)障礙等。最常見的癥狀是外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，可伴有疼痛、出血、排尿困難及陰道排液，少部分可沒有任何癥狀。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日體征表現(xiàn)為單個或多發(fā)結(jié)節(jié)、菜花狀腫物或浸潤性潰瘍。最多見的部位是大陰唇、其次小陰唇、陰蒂、會陰體，可累及肛門、尿道和陰道。可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，甚至潰瘍。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日分型中線型：位于陰道口、尿道口、肛門、會陰后聯(lián)合及會陰體的病灶。側(cè)位型：位于大小陰唇的病灶。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日病理診斷應(yīng)行活檢，活檢組織應(yīng)包括病灶、病灶周圍的皮膚和其下的間質(zhì)，推薦在局麻下行病灶活檢。不宜行整個病灶的切除活檢，因不利于確定進一步切除的范圍。但如果病灶直徑≤2㎝，并且活檢發(fā)現(xiàn)間質(zhì)浸潤深度≤1㎜，則必須完整切除病灶，做連續(xù)切片以正確評估浸潤深度。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查宮頸涂片細胞學(xué)檢查陰道鏡檢查盆腔和腹腔CT/MRI檢查晚期患者行膀胱鏡、直腸鏡檢查必要時對可疑淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶行細針穿刺活檢常規(guī)行宮頸及外陰病灶HPVDNA檢測及梅毒抗體檢測第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)病理分期外陰癌采用手術(shù)病理分期，通常采用的分期是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的標準。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)病理分期0期TIS

原位癌或上皮內(nèi)癌（0期病例不能列入浸潤癌治療效果統(tǒng)計中）。

Ⅰ期T1N0MO

腫瘤局限在外陰或會陰，最大徑線≤2cm，淋巴結(jié)未觸及。

ⅠA期T1aN0MO

間質(zhì)浸潤深度≤1.0mmⅠB期T1bN0MO

間質(zhì)浸潤深度＞1.0mm第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)病理分期Ⅱ期T2N0MO腫瘤局限在外陰或會陰，最大徑線＞2cm，淋巴結(jié)未觸及。Ⅲ期T3N0MO

T3N0MO

任何大小的腫瘤，侵犯下列任何部位：T1N1MO`T2N1MO`T3N1MO下尿道、陰道、肛門和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日手術(shù)病理分期ⅣA期T1N2MO,T2N2MO,T3N2MO

任何大小的腫瘤，侵犯下列任何部位：尿道上段粘膜、膀胱粘膜、直腸粘膜或固定于骨盆和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

ⅣB期T4，任何N，MO

任何T，M1任何大小的腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰上皮內(nèi)瘤樣變（VIN）的處理VIN-1的處理：定期觀察：大多數(shù)VIN-1可自行消退，可用陰道鏡定期復(fù)查。對有癥狀者，可外用藥物（如5-氟尿嘧啶、咪喹莫特軟膏等）或激光治療。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰上皮內(nèi)瘤樣變（VIN）的處理VIN-2和VIN-3的處理：多采用外陰表淺上皮局部切除術(shù)，切緣超過病灶外0.5-1cm即可。如病變較廣泛或為多灶性，可考慮行外陰皮膚切除術(shù)，這種方法切除了病變處的表皮層及真皮層，保留了皮下組織，盡量保留陰蒂，從而保留了外陰的外觀和功能。應(yīng)同時行游離皮瓣移植，皮瓣多來自大腿或臀部。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰浸潤癌的治療原則

手術(shù)治療：外陰癌的治療以手術(shù)治療主，強調(diào)個體化、多學(xué)科綜合治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是廣泛的全外陰切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)?，F(xiàn)手術(shù)范圍趨于縮小，并重視與放療、化療相結(jié)合的綜合治療，特別是對晚期患者。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰浸潤癌的治療原則

放射治療：一般不作為外陰癌的首選治療，因外陰組織對放射線耐受性差。但放療是外陰癌綜合治療的重要組成部分，是手術(shù)治療的補充。研究表明，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進行術(shù)后腹股溝區(qū)及盆腔放療有利于改善生存，減少復(fù)發(fā)。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰浸潤癌的治療原則外陰巨大腫瘤或侵及尿道，肛門者，術(shù)前放化療可以減少腫瘤體積，降低腫瘤細胞活性，增加手術(shù)切除率及保留尿道和肛門括約肌功能。少數(shù)由于心肝腎不全而不宜手術(shù)治療的患者，或因腫瘤情況無法手術(shù)治療的患者，可選擇放療。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰浸潤癌的治療原則

抗癌藥物治療：作為手術(shù)或放療前的新輔助治療，縮小腫瘤以利于后續(xù)治療與放療聯(lián)合應(yīng)用治療無法手術(shù)的患者作為術(shù)后的補充治療，可單獨使用或與放療聯(lián)用用于復(fù)發(fā)患者的治療第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日外陰微小浸潤癌ⅠA期的處理定義：為直徑≤2cm及浸潤深度≤1.0mm的單個外陰病灶。應(yīng)行擴大局部切除術(shù)，手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣1cm，深度至少1cm，需達皮下組織。通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié)。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理定義：腫瘤局限于外陰，且臨床無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。對早期患者，應(yīng)先處理原發(fā)病灶，然后依據(jù)病灶的病理檢查情況，決定進一步對淋巴結(jié)的處理。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理

原發(fā)病灶的治療：采用根治性局部切除術(shù)，手術(shù)切除范圍應(yīng)包括癌灶周圍至少1cm寬的外觀正常組織，深度應(yīng)達尿生殖膈下筋膜。如果癌灶在陰蒂部位或其附近，則應(yīng)切除陰蒂。如果同時存在VIN或者硬化性苔癬，應(yīng)該切除病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀，并排除其它部位的表淺浸潤。

第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理

對病灶較大（Ⅱ期）或病灶靠近尿道或肛門的病例，可根據(jù)具體情況選擇以下治療：進行更廣泛的手術(shù)。例如在估計不會引起尿失禁的情況下切除尿道遠端1cm術(shù)前輔助放療或同期放化療，縮小對尿道及肛門部位的切除范圍，放射劑量一般為25-30Gy/3-4W,放療結(jié)束休息2-3周后行手術(shù)治療。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理

腹股溝淋巴結(jié)的切除：

腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)者死亡率非常高，適當?shù)母构蓽狭馨徒Y(jié)切除術(shù)是減少早期外陰癌死亡率的重要因素。

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除適用于：側(cè)位型腫瘤，包括間質(zhì)浸潤深度大于1mm的T1期和所有T2期雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除適用于：中線型腫瘤；累及小陰唇前部的腫瘤；一側(cè)病灶較大的側(cè)位型T2期腫瘤，尤其是同側(cè)淋巴結(jié)陽性者術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)并經(jīng)冰凍病理檢查證實陽性者,建議僅切除增大的淋巴結(jié)，避免系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療推薦同時切除腹股溝淋巴結(jié)和股淋巴結(jié)對病灶位于陰蒂或陰蒂周圍者，可選擇傳統(tǒng)的外陰和腹股溝整塊切除，但應(yīng)保留淺筋膜上的皮下組織建議行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)時保留大隱靜脈，有助于減少術(shù)后傷口的炎癥及下肢水腫第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理

腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補充治療：手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮給予補充盆腔和腹股溝區(qū)放療，區(qū)域放療的效果優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)僅有一處微轉(zhuǎn)移（﹤5mm）者不需要輔助放療。術(shù)后放療指征包括：一處大轉(zhuǎn)移（直徑﹥10mm）淋巴結(jié)囊外擴散或血管淋巴間隙受累兩處或更多處微轉(zhuǎn)移放療劑量：腹股溝淋巴結(jié)為鏡下轉(zhuǎn)移者，放療劑量為50Gy多個淋巴結(jié)陽性，或有囊外擴散或血管淋巴間隙受累者，放療劑量為60Gy有大塊殘余病灶，劑量為60-70Gy第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理

術(shù)后原發(fā)病灶的補充治療：手術(shù)切緣陽性或手術(shù)切緣距腫瘤邊緣太近、淋巴管有癌栓者，可行術(shù)后外照射，劑量為40-50Gy/4-5w，放療開始時間與手術(shù)間隔≤6周。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期外陰癌的處理早期外陰原發(fā)腫瘤病變﹤2cm,臨床淋巴結(jié)陰性切取活檢浸潤﹤1mm擴大局部切除術(shù)浸潤﹤1mm觀察隨訪浸潤﹥1mm浸潤﹥1mm病變大于2cm,臨床淋巴結(jié)陰性根治性局部切除術(shù)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)根治性局部切除術(shù)﹢單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)或﹢雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)（病變位于中線;或累及小陰唇；或同側(cè)淋巴結(jié)陽性）第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日晚期外陰癌的處理定義：T3、T4期或臨床體檢腹股溝淋巴結(jié)明顯陽性者治療前應(yīng)了解腹股溝淋巴結(jié)的狀態(tài)，原發(fā)病灶的處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后進行強調(diào)多種方法綜合治療第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日晚期外陰癌的處理圖1臨床可疑陽性腹股溝淋巴結(jié)的處理臨床可疑淋巴結(jié)盆腔CT掃描切除所有增大的腹股溝淋巴結(jié)，行冰凍切片陽性腹膜后切除CT掃描提示的任何增大的盆腔淋巴結(jié)盆腔和腹股溝淋巴結(jié)放療陰性腹股溝淋巴結(jié)系統(tǒng)切除2個或更多的淋巴結(jié)或囊外擴散陰性或1個鏡下淋巴結(jié)陽性觀察第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日晚期外陰癌的處理圖2臨床陽性腹股溝淋巴結(jié)的處理淋巴結(jié)固定或潰瘍形成手術(shù)可切除切除所有臨床檢查增大的腹股溝淋巴結(jié)和CT提示增大的淋巴結(jié)術(shù)后盆腔和腹股溝淋巴結(jié)放療不可切除術(shù)前放療±化療放療后切除肉眼殘余病灶第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日晚期外陰癌的處理

晚期外陰癌原發(fā)病灶的處理局部晚期外陰原發(fā)腫瘤可切除腫瘤，不需要改道造口術(shù)根治性腫瘤切除術(shù)手術(shù)切緣情況陽性術(shù)后放療接近（＜5㎜）考慮放療＞5㎜觀察切除腫瘤可能要行改道造口術(shù)術(shù)前放療±化療放療后切除腫瘤第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日晚期外陰癌的處理

輔助化療：單藥化療：順鉑30-40㎎/㎡，每周1次，共5-6次，與放療同期進行聯(lián)合化療：FP方案(5-Fu﹢DDP)、PMB方案(DDP﹢BLM﹢MTX)、FM方案(5-Fu﹢MMC)第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日復(fù)發(fā)性外陰癌的治療復(fù)發(fā)率為15%-33%復(fù)發(fā)部位：外陰局部最常見（約占70%）治療方案及療效取決于復(fù)發(fā)部位和范圍近半數(shù)的復(fù)發(fā)病灶是外陰孤立病灶，可再次手術(shù)切除，不能手術(shù)者行局部放療，50-60Gy/5-6w陰道有浸潤時，可加用陰道后裝放療腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)的病例預(yù)后差，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇治療手段復(fù)發(fā)患者的化療，可選擇FP方案(5-Fu﹢DDP)、PMB方案(DDP﹢BLM﹢MTX)第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日特殊類型的外陰腫瘤

外陰黑色素瘤發(fā)病占外陰惡性腫瘤的第2位，惡性程度高，較早出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)分期參考美國癌癥聯(lián)合會（AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的皮膚黑色素瘤分期系統(tǒng)對外陰色素性病變應(yīng)行活檢病理確診治療原則與其它外陰惡性腫瘤相同，手術(shù)傾向于更為保守，手術(shù)切緣應(yīng)離病變至少1cm免疫治療較為重要，手術(shù)后治療首選免疫治療。如卡介苗、α-干擾素化療不敏感，一般用于晚期的姑息治療，常用藥物為達卡巴嗪(DTIC)第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日特殊類型的外陰腫瘤

前庭大腺癌可為移行細胞癌或鱗狀細胞癌，也可為腺癌、囊腺癌、腺鱗癌等通常有較長病史的前庭大腺囊腫標準治療方法：根治性外陰切除和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。早期可行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除和根治性一側(cè)外陰切除瘤體較大者，術(shù)后放療可減少復(fù)發(fā)對于腺樣囊性病變，可僅行根治性局部切除第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日特殊類型的外陰腫瘤

外陰派杰氏病大多數(shù)是上皮內(nèi)病變，屬VIN-3多發(fā)生于圍絕經(jīng)或絕經(jīng)后婦女，癥狀為外陰不適和瘙癢，體檢呈濕疹樣外觀，確診需活檢需行表淺局部切除術(shù)如為潛在腺癌，對浸潤部分必須行根治性局部切除術(shù)，切緣至少離病灶1cm，單側(cè)病變應(yīng)行同