2015年第一季度護理不良事

2015年第一季度護理不良事件分析會

護理質(zhì)量與安全管理委員會2015.04.141整理課件ppt何謂護理不良事件因護士責任心不強，不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核對制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。2整理課件ppt首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。3整理課件ppt2015年第一季度事件類型分析4整理課件ppt案例分析114:30患兒家屬帶患兒來兒科輸液室輸液。14:40年輕護士幫患兒把水掛上，并叮囑家屬不要讓患兒亂動，告知患兒家屬靜脈輸液的地方容易腫?；純杭覍賻Щ純弘x開輸液臺面時發(fā)現(xiàn)輸液不暢，該年輕護士看了一下后喊了年資較高的護士來處理，年輕護士便離開幫別的患者更換液體了。之后患兒家屬帶著患兒離開兒科輸液室，坐在走道上輸液。14:50左右，患兒家屬帶患兒回至輸液室并說輸液不暢，很慢。該年輕護士看了一下，用棉球幫其墊了一下，滴數(shù)正常。16:05左右，患兒家屬喊護士換液體，該護士去幫患兒更換，調(diào)節(jié)滴數(shù)，當時滴數(shù)正常。5整理課件ppt原因分析年輕護士對兒童血管穿刺部位的評估不足宣教不足。

3巡視不到位，更換液體時沒觀察穿刺處的局部情況。6整理課件ppt改進措施加強年輕護士培訓。主動宣教，告知輸液時不得離開輸液大廳。加強巡視，巡視時著重觀察輸液部位的情況。7整理課件ppt案例分析2

約12時左右，患者張某某與另一患者張某某同時來成人輸液室輸液，我們暫時稱他們?yōu)榇髲埮c小張。護士先喊小張來輸液，大張過來。該護士核對一次，大張表示是自己，護士誤以為是本人，給其輸液。大張離開時護士沒有與病人再次核對。大張剛到座位上時發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺部位腫，護士將其拔下，再次核對輸液，此時發(fā)現(xiàn)患者輸錯液，立即上報護士長。8整理課件ppt原因分析該護士工作責任心不強護士在工作中違反了操作流程。核心制度執(zhí)行不認真。9整理課件ppt改進措施全科人員開會討論，分析。批評教育當事人，在工作中一定要加強責任心。工作中嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項核心制度，嚴格遵守操作流程。組織全科護士學習查對制度，患者身份識別制度。

10整理課件ppt案例分析31月25日，18:30時5床患者來至護士站自訴自己16:00時的“速尿，安體舒通”口服藥被4床自行服用。11整理課件ppt原因分析護士發(fā)藥時未見患者服藥到口。病房狹小，床頭柜置于兩床之間，病人易混淆。12整理課件ppt

改進措施嚴格執(zhí)行服藥制度，看患者服藥到口。做好入院介紹，詳細講解病房環(huán)境。13整理課件ppt案例分析41月25日，護士像往常一樣給患者靜脈輸液時，患者發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星沒有使用避光輸液袋及避光輸液器。14整理課件ppt

原因分析工作責任心不強

15整理課件ppt改進措施當事人談話進行警示教育。組織全科護士學習安全用藥知識，強化用藥意識。

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案例分析51月7日，術(shù)中患者自訴頭暈，麻醉師口頭醫(yī)囑給予電解質(zhì)。巡回護士給予天晴寧靜滴。手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生說用藥錯誤。在病人面前跟巡回護士交待用藥錯誤，病人知曉。17整理課件ppt

原因分析查對制度落實不到位18整理課件ppt

改進措施

嚴格規(guī)范手術(shù)過程中用藥安全制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程；一級質(zhì)控人員不定期督查?？剖页繒W習相關(guān)制度和流程。19整理課件ppt

案例分析6患者自行拔出胃管，護士匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑重新置管。20整理課件ppt原因分析約束不當21整理課件ppt改進措施給予有效約束。加強巡視。向患者家屬交代約束的必要性及注意事項。

22整理課件ppt案例分析7患者3床，王某腦出血術(shù)后，于2015年01月10日使用鎮(zhèn)靜劑，后因躁動不明顯于2015年01月11日早上停用鎮(zhèn)靜劑。在01月12日小夜班晚上因家屬準備放棄治療，要求探視，探視結(jié)束后護士送家屬出門。返回病房，發(fā)現(xiàn)患者王某已將氣管插管拔出一半，乒乓手套掙脫在床邊，立即匯報醫(yī)生。23整理課件ppt原因分析因該患者躁動不明顯，故未予鎮(zhèn)靜，約束也相對不緊，護士也放松了警惕。家屬探視后患者情緒少許波動。乒乓手套被患者掙脫。護士手寫，較忙碌。離開患者床邊時未對約束檢查。24整理課件ppt改進措施對部分躁動不明顯的患者也不能放松警惕，所有ICU患者都不應(yīng)放松對拔管上風險預知。尤其探視時注意患者情緒，激動者需加固約束。使用乒乓手套再加普通約束帶固定。護士離開床邊時需檢查約束情況，加固后方可離開。

25整理課件ppt案例分析8患者，男，89歲。家屬2015年02月21日16:19自行將口服的生理鹽水100ml+去甲腎上腺素6㎎接上靜脈滴注，因口服的輸液袋被剪去一個小口子，患者家屬雖傾斜著輸液袋，但是仍往外漏水，就叫護士進去，護士發(fā)現(xiàn)后立即給予更換輸液和皮條，并觀察監(jiān)測病情。26整理課件ppt原因分析1.臨時更換了陪護家屬，值班護士未再次宣教。2.口服藥液的口子應(yīng)該剪大一些。27整理課件ppt改進措施1.加強宣教。2.口服藥的輸液袋口子應(yīng)剪到2/3處，或用注射器抽出改裝入患者自己的飲水杯中。28整理課件ppt案例分析9產(chǎn)婦華某，30歲，二胎一產(chǎn)，妊娠38+1周，臨產(chǎn)，左枕前。于3月1日15點35分入院，予以胎心監(jiān)護，胎心136次/分，宮縮持續(xù)20秒間隔4-5分鐘，陰道檢查宮口開2㎝，先露-3，醫(yī)生接診后再次行陰道檢查宮口開2㎝，先露-3，入院后測量生命體征，完善相關(guān)入院檢查后遵醫(yī)囑由產(chǎn)房助產(chǎn)士推產(chǎn)婦去急診B超室行B超檢查。于16:10接到該助產(chǎn)士電話，產(chǎn)婦宮口開全即將分娩，告知醫(yī)生立即推車前往B超室，醫(yī)生和病房護士隨后到達。在常規(guī)消毒和充分完善的準備下，產(chǎn)婦于16:20順娩一男活嬰，評10分，重2750g,產(chǎn)時順利，在胎盤娩出后回產(chǎn)房進一步處理，在產(chǎn)房觀察2h產(chǎn)婦及嬰兒無異常送回病房休息。產(chǎn)婦住院期間無異常，現(xiàn)已康復出院。29整理課件ppt原因分析1.經(jīng)驗不足，對產(chǎn)程進展評估不準確。2.護士不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑，一定要審核評估醫(yī)囑的可行性、安全性、準確性。3.轉(zhuǎn)運病人時，一定要做好病人的全面評估，并做好充足的應(yīng)對措施及準備。4.急診檢查時，護士一定要先聯(lián)系輔助檢查科室，做好檢查準備，即到即查。30整理課件ppt改進措施1.對事情發(fā)生經(jīng)過進行評估了解、分析，查找存在問題的重要環(huán)節(jié)，吸取經(jīng)驗教訓。2.召開科室護士會議，反饋存在問題，共享經(jīng)驗教訓。3.加強護理人員在急診檢查、轉(zhuǎn)運病人及醫(yī)囑執(zhí)行等重點環(huán)節(jié)的護理安全及護理規(guī)范的學習培訓。4.加強對護理人員的?？浦R技能的學習培訓。31整理課件ppt案例分析10患者嚴某，女，26歲。于03月09日下午15：00發(fā)現(xiàn)治療車上有一袋水未掛?；颊咭演斖暌喊吾樛獬觯娫捦ㄖ颊邅碓豪^續(xù)輸液。32整理課件ppt分析原因1.護士工作責任心不強。2.未嚴格執(zhí)行核心制度。3.護理組長監(jiān)督不到位。33整理課件ppt改進措施針對個人提出批評改正，列入考核。晨會再次宣教按時巡視病房，交接班的重要性。嚴格執(zhí)行核心制度并落實。護理組長加強監(jiān)督。34整理課件ppt案例分析11

產(chǎn)婦于15:00產(chǎn)后回室。病室護士忙于產(chǎn)婦術(shù)后護理治療，于15:40電聯(lián)產(chǎn)房。因病房電話測試無法接通而后聯(lián)系產(chǎn)房兩個護士個人電話后，一人電話無人接聽，另一人已在忙為由沒空送嬰兒。直至16:35嬰兒才被送回房間。之后家屬發(fā)現(xiàn)嬰兒左眼有胎記樣的紅斑，并認為是醫(yī)務(wù)人員損傷導致。護士立即請本科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及皮膚科醫(yī)生檢查，告知可能是血管瘤，家屬拒絕接受。20:00時夜班發(fā)現(xiàn)患者輸液管道滑脫，流出藥液和血液，反思過程，交班時沒有把接頭每個檢查一遍。35整理課件ppt分析原因1.病區(qū)責任護士工作忙碌，沒有責任感，缺乏整體團結(jié)協(xié)作意識，固話不通，未聯(lián)系到產(chǎn)房人員，未再積極應(yīng)對處理。2.中班接剖宮產(chǎn)的助產(chǎn)士無責任感，以中班下班為由，又未嚴格交接并落實好。3.產(chǎn)房白班助產(chǎn)士，未嚴格落實交接班制度，對嬰兒視而不見，導致嬰兒遲遲無人送回病房。4.產(chǎn)房常白班助產(chǎn)士，一直忙于開出生證，接到護士催促電話，也未積極協(xié)調(diào)、匯報、處理。5.接診剖宮產(chǎn)手術(shù)回室時，當班護士檢查輸液管路，小夜班護士未嚴格檢查，導致管路滑脫出血。36整理課件ppt改進措施明確各班職責，加強學習培訓，增強安全意識，落實核心制度。針對科室近況，予加強考核，具體由婦產(chǎn)科質(zhì)控小組討論決定。分析不良事件發(fā)生原因，簡化、優(yōu)化工作流程。加強監(jiān)督檢查。37整理課件ppt案例分析12

早晨給患者輸液，查對患者的床頭牌、巡回卡、腕帶后準備輸液時鄰床的患者詢問口服藥的用法、劑量。給予解釋后，準備再次輸液時未核對床號、姓名、腕帶，進針時核對患者信息時發(fā)現(xiàn)錯誤，及時更換下來，向患者做了解釋，患者表示理解。38整理課件ppt原因分析1.三查七對制度執(zhí)行不到位，粗心大意。2.護士工作責任心不強，未重視每一個核對環(huán)節(jié)。39整理課件ppt改進措施1.組織大家學習查對制度，尤其做好反向核對，腕帶信息等核對。2.向大家再次說明核對的重要性，工作的每一個環(huán)節(jié)都要做好核對。3.督促大家加強工作責任心，時刻提醒核對環(huán)節(jié)。4.科室加強對三查七對落實情況的檢查。40整理課件ppt案例分析13

10床新病人，入院后醫(yī)生開具該患者查血流變，因血流變需抽2管血，但是一次只能打出一個條形碼，在補打第2管血的條形碼時，誤點了21床章某的化驗項目，未仔細核對患者信息，打出條形碼后就把該條形碼當成10床王某的血流變條形碼貼好。之后把該管和10床要抽的其他血放在一起。大夜班護士在抽血時未仔細核對床號、姓名，也將貼著“21床章某某”的血管當成10床王某的，并且給10床抽了該管血，送化驗室后，化驗人員發(fā)現(xiàn)10床的血流變條形碼，其中有一管是21床章某的?；炇覍⑦@一事告知病房。41整理課件ppt原因分析1.辦公室在打印抽血管條形碼時未核對患者信息。2.辦公班在貼條形碼時，未再次執(zhí)行三查七對。3.小夜班護士在登記采血管時核對不認真。4.大夜班在抽血時未認真執(zhí)行核對，三查七對落實不到位。5.大家對核對工作不夠重視，存在“想當然”的心態(tài)。6.可是管理需進一步加強。42整理課件ppt改進措施1.要求辦公班在打印條形碼后再與其他人員雙人核對（醫(yī)囑、條碼和采血管）。2.小夜班為大夜班登記采血管時仔細核對。3.采血者采血時逐一核對每個采血管，確認無誤后方可執(zhí)行，抽血后再次核對。4.護士長督查核對執(zhí)行情況。43整理課件ppt案例分析15

患者李某，女，87歲。于03-1803：30手從約束帶中掙脫出來，并將胃管拔出。44整理課件ppt分析原因1.評估不充分。2.護理工具使用不當。45整理課件ppt改進措施1.使用五指手套。2.加強巡視，加強與家屬之間的宣教，要求24h留人守護。46整理課件ppt案例分析16

患者李某，女，87歲。于03-2007:40自行拔出留置胃管，巡視病房時被發(fā)現(xiàn)，其家屬訴患者雙手腕約束固定在位，頭部向雙手靠近自行拔出。47整理課件ppt原因分析1.評估不充分。48整理課件ppt改進措施1.使用無指手套。2.加強巡視，加強與家屬之間的宣教，要求24h留人守護。49整理課件ppt案例分析17因身體原因，該護士3月11日下午14:30上班。15:57分護士站窗口提示有醫(yī)囑出現(xiàn)。護士打開一看，是33床孫某的醫(yī)囑：停止NS250ml+丹參酮10ml，改變的是NS250ml+曲克蘆丁10ml（由5ml改為10ml），開了一組NS100ml+奧美拉唑40㎎，并立即通知治療班。3月17日才發(fā)現(xiàn)該病人的一組NS250ml+訊博0.6，從入院以來從未輸給。并立即積極調(diào)查，病人當天的醫(yī)囑未核對。3月13日（周五）該總對時，各班各忙自己的事，沒有人和該護士總對，導致錯失了一次發(fā)現(xiàn)問題的機會。50整理課件ppt原因分析1.科室護士長管理不善，未檢查醫(yī)囑執(zhí)行和核對情況，一周內(nèi)未參加醫(yī)囑總對。2.辦公班工作責任心不強，每日未核對當日醫(yī)囑，也未按時總對醫(yī)囑，工作不嚴謹。3.治療班護士，管床護士對患者每日輸液情況不了解，未關(guān)注輸液患者實施執(zhí)行情況。4.每日核對巡視卡的護士未與電腦醫(yī)囑核對，只與輸液本核對，遇見有改動醫(yī)囑未引起重視。5.辦公室核對醫(yī)囑、處理醫(yī)囑時不夠謹慎，認真。51整理課件ppt改進措施1.向患者解釋并道歉，將患者漏用的藥給予不用，取得患者諒解。2.科室組織召開會議，重新制定了醫(yī)囑執(zhí)行、處理流程及細節(jié)，并督促大家認真執(zhí)行。3.與辦公班護士談話，要求其加強責任心，每日不折不扣完成本職工作后方可下班。做好本班工作，履行辦公室護士職責。4.護士長加強管理，重點督查各班人員工作執(zhí)行情況，每周必須總核對醫(yī)囑兩次。52整理課件ppt案例分析18護士發(fā)現(xiàn)24床患者輸液：NS100ml+依達拉奉20ml液體顏色有異，經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn)是加藥錯誤，及時給予重新加藥。53整理課件ppt原因分析護士工作責任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度。54整理課件ppt改進措施1.科室通報該起不良事件，全體護士引以為戒。2.組織全科人員學習查對制度。3.護士長加強對全科護士的督查。55整理課件ppt墜床/跌倒56整理課件ppt墜床/跌倒57整理課件ppt墜床/跌倒

58整理課件ppt跌倒/墜床59整理課件ppt跌倒/墜床60整理課件ppt護理不良事件發(fā)生的主要原因評估不足、溝通不良、管理不當、培訓不到位、違規(guī)操作、能力不足、個人自律性差1.責任心不強，對病人關(guān)愛不夠。2.護理人員理論知識和操作技能欠缺。3.違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流