pbc診治共識(shí)版-課件-

PBC診治共識(shí)（2019年版）

孔練花2019-01-19PBC診治共識(shí)（2019年版）

孔練花11.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾?。粰C(jī)制不完全清楚；多見于中老年女性，表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢；病理特點(diǎn)：進(jìn)行性

非化膿性破壞性肝內(nèi)小膽管炎癥，最終進(jìn)展至肝硬化；血清抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性，特別是M2陽(yáng)性；UDCA仍是唯一證實(shí)安全有效的藥物。1.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾病22.流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻(xiàn)報(bào)道本病的年發(fā)病率為0.33/10萬～5.8/10萬，患病率為1.91/10萬～40.2/10萬，其中北美和北歐國(guó)家發(fā)病率最高2.流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。33.自然史（四個(gè)階段）

臨床前期

無癥狀期

癥狀期

失代償期3.自然史（四個(gè)階段）臨床前期44.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn)：骨病脂溶性維生素缺乏高脂血癥合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)干燥、類風(fēng)關(guān)、甲狀腺疾病等4.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表55.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查5.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查65.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常，2-10倍，且可見于疾病的早期及無癥狀患者。血清GGT亦可升高ALT及AST通常正?；蜉p至中度升高，一般不超過5倍正常上限5.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常，2-107自身抗體：血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo)，特別是M2的陽(yáng)性率為90%--95%。但AMA陽(yáng)性也見于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或其他病因所致的急性肝衰竭（通常為一過性）；此外，還見于慢丙肝、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肺結(jié)核、淋巴瘤等疾?。患s50%的PBC患者ANA陽(yáng)性，包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受體，在AMA陰性的PBC中，約85%有一種或一種以上的抗體陽(yáng)性。自身抗體：血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo)，特別是M2的陽(yáng)8血清IgM升高IgM升高時(shí)PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一；IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。血清IgM升高IgM升高時(shí)PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一；9影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以排除肝外膽道梗阻；可疑者可行MRCP檢查，以除外PSC或其他大膽道病變；瞬時(shí)彈性測(cè)定評(píng)估肝纖維化程度。影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以排除肝外膽道梗10病理改變：肝內(nèi)<100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管進(jìn)行性減少發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積及肝纖維化最終進(jìn)展至肝硬化病理改變：肝內(nèi)<100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管11分為四期I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)周圍炎期III期：進(jìn)行性纖維化期IV期：肝硬化期分為四期I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)周圍炎期III期：進(jìn)行性126.診斷要點(diǎn)：以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏，可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無明顯臨床癥狀生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度升高，通常為2～4×ULN免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgM為主，ＡＭＡ陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中以第2型（ＡＭＡ－Ｍ２）最具特異性影像學(xué)檢查：超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽(yáng)性的患者，可診斷PBC肝活組織病理學(xué)檢查：AMA陰性者，需進(jìn)行肝活檢病理學(xué)檢查才能確定診斷6.診斷要點(diǎn)：以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙137.PBC的治療基礎(chǔ)治療：UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦用于治療PBC的藥物。其作用機(jī)制是促進(jìn)膽汁分泌，抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和干細(xì)胞。推薦劑量為每日13-15mg/kg。7.PBC的治療基礎(chǔ)治療：UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦14有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無論其組織學(xué)分期如何均推薦長(zhǎng)期口服UDCA13~15mg/kg/d。對(duì)中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生化應(yīng)答：UDCA治療一年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，膽紅素≤1mg/dL;對(duì)早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)：UDCA治療一年后，ALP及AST≤1.5×ULN，總膽紅素正常。如何治療對(duì)UDCA應(yīng)答不完全的患者尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類藥物、6-乙基鵝去氧膽酸(OCA)可能有效，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。UDCA是否用于AMA陽(yáng)性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療，尚無明確證據(jù);但如果組織學(xué)上有PBC證據(jù)，可開始UDCA治療。終末期PBC患者建議行肝移植有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無論其組織學(xué)分期如何均推薦長(zhǎng)期口15重疊綜合癥重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條：

(1)PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ALP>2ULN或GGT>5×ULN;②AMA或AMA-M2陽(yáng)性;③肝組織活檢顯示匯管區(qū)膽管損傷。

(2)AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ALT>5ULN;②IgG>2ULN或SMA陽(yáng)性;③肝組織活檢顯示中度到重度的匯管區(qū)周圍或小葉間隔淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死(界面性肝炎)。

對(duì)于PBC-AIH重疊綜合征尚無統(tǒng)一治療方案，以UDCA為一線治療，無應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑治療。重疊綜合癥重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至16

謝謝！謝謝17PBC診治共識(shí)（2019年版）

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孔練花181.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾病；機(jī)制不完全清楚；多見于中老年女性，表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢；病理特點(diǎn)：進(jìn)行性

非化膿性破壞性肝內(nèi)小膽管炎癥，最終進(jìn)展至肝硬化；血清抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性，特別是M2陽(yáng)性；UDCA仍是唯一證實(shí)安全有效的藥物。1.概述原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁性疾病192.流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻(xiàn)報(bào)道本病的年發(fā)病率為0.33/10萬～5.8/10萬，患病率為1.91/10萬～40.2/10萬，其中北美和北歐國(guó)家發(fā)病率最高2.流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。203.自然史（四個(gè)階段）

臨床前期

無癥狀期

癥狀期

失代償期3.自然史（四個(gè)階段）臨床前期214.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn)：骨病脂溶性維生素缺乏高脂血癥合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)干燥、類風(fēng)關(guān)、甲狀腺疾病等4.臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)：乏力瘙癢門靜脈高壓膽汁淤積癥相關(guān)表225.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查5.實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)檢查235.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常，2-10倍，且可見于疾病的早期及無癥狀患者。血清GGT亦可升高ALT及AST通常正?；蜉p至中度升高，一般不超過5倍正常上限5.1生化學(xué)檢查ALP升高是其最突出的生化學(xué)異常，2-1024自身抗體：血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo)，特別是M2的陽(yáng)性率為90%--95%。但AMA陽(yáng)性也見于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或其他病因所致的急性肝衰竭（通常為一過性）；此外，還見于慢丙肝、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肺結(jié)核、淋巴瘤等疾病；約50%的PBC患者ANA陽(yáng)性，包括Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受體，在AMA陰性的PBC中，約85%有一種或一種以上的抗體陽(yáng)性。自身抗體：血清AMA是診斷PBC的特異性指標(biāo)，特別是M2的陽(yáng)25血清IgM升高IgM升高時(shí)PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一；IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。血清IgM升高IgM升高時(shí)PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一；26影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以排除肝外膽道梗阻；可疑者可行MRCP檢查，以除外PSC或其他大膽道病變；瞬時(shí)彈性測(cè)定評(píng)估肝纖維化程度。影像學(xué)檢查有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以排除肝外膽道梗27病理改變：肝內(nèi)<100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管進(jìn)行性減少發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積及肝纖維化最終進(jìn)展至肝硬化病理改變：肝內(nèi)<100um的小膽管的非化膿性破壞性炎癥小膽管28分為四期I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)周圍炎期III期：進(jìn)行性纖維化期IV期：肝硬化期分為四期I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)周圍炎期III期：進(jìn)行性296.診斷要點(diǎn)：以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏，可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無明顯臨床癥狀生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度升高，通常為2～4×ULN免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgM為主，ＡＭＡ陽(yáng)性是最具診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查，其中以第2型（ＡＭＡ－Ｍ２）最具特異性影像學(xué)檢查：超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽(yáng)性的患者，可診斷PBC肝活組織病理學(xué)檢查：AMA陰性者，需進(jìn)行肝活檢病理學(xué)檢查才能確定診斷6.診斷要點(diǎn)：以中年女性為主，其主要臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙307.PBC的治療基礎(chǔ)治療：UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦用于治療PBC的藥物。其作用機(jī)制是促進(jìn)膽汁分泌，抑制疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，因而保護(hù)膽管細(xì)胞和干細(xì)胞。推薦劑量為每日13-15mg/kg。7.PBC的治療基礎(chǔ)治療：UDCA是目前唯一被國(guó)際指南均推薦31有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無論其組織學(xué)分期如何均推薦長(zhǎng)期口服UDCA13~15mg/kg/d。對(duì)中晚期患者(病理Ⅲ~Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生化應(yīng)答：UDCA治療一年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，膽紅素≤1mg/dL;對(duì)早期患者(病理Ⅰ~Ⅱ期)使用巴黎標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)：UDCA治療一年后，ALP及AST≤1.5×ULN，總膽紅素正常。如何治療對(duì)UDCA應(yīng)答不完全的患者尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，UDCA聯(lián)合布地奈德、貝特類藥物、6-乙基鵝去氧膽酸(OCA)可能有效，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。UDCA是否用于AMA陽(yáng)性但肝臟酶學(xué)指標(biāo)正常的預(yù)防性治療，尚無明確證據(jù);但如果組織學(xué)上有PBC證據(jù)，可開始UDCA治療。終末期PBC患者建議行肝移植有肝臟酶學(xué)異常的PBC患者，無論其組織學(xué)分期如何均推薦長(zhǎng)期口32重疊綜合癥重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中每種疾病至少兩條：

(1)PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ALP>2ULN或GGT>5×ULN;②AMA或AMA-M2陽(yáng)性;③肝組織活