藥物性肺損傷課件

藥物性肺損傷廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU林材元2018.8.211精選PPT藥物性肺損傷廣州市第一人民醫(yī)院1精選PPT概述藥物引起的肺損傷（drug—inducedlunginjury）是藥物在呼吸系統(tǒng)，包括肺、支氣管、肺血管及胸膜等出現(xiàn)的不良反應(yīng)的總稱。近年來隨著新型抗腫瘤靶向藥物和生物治療制劑的不斷出現(xiàn)，藥物性肺損傷的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。與藥物性肝損傷和藥物性腎損傷相比，藥物性肺損傷遠(yuǎn)沒有引起醫(yī)學(xué)界尤其是呼吸科醫(yī)生的重視。2精選PPT概述藥物引起的肺損傷（drug—inducedlung概述由于藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，缺少特異性診斷方法，該病被誤診和漏診的情況時有發(fā)生。臨床醫(yī)生尤其是呼吸界同仁對藥物性肺損傷應(yīng)加以重視。3精選PPT概述由于藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，缺少特異性診斷方法，該概述到目前為止已報道能夠引起藥物性肺損傷的藥物大約有350種。幾乎涵蓋所有種類藥物。因此臨床醫(yī)師在使用任何藥物時，都應(yīng)時刻警惕藥物性肺損傷的發(fā)生。累及部位可從支氣管、肺泡、肺間質(zhì)到胸膜、縱隔和肺血管。4精選PPT概述到目前為止已報道能夠引起藥物性肺損傷的藥物大約有35概述藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，可謂種類繁多，表現(xiàn)各異。起病時間可從用藥后幾分鐘到用藥數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。嚴(yán)重程度可從無癥狀或輕度的咳嗽到呼吸衰竭甚至死亡!5精選PPT概述藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，可謂種類繁多，表現(xiàn)各異藥物性肺損傷的類型間質(zhì)性肺炎是藥物性肺損傷中最常見的類型，包括：彌漫性肺泡損傷非特異性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎過敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等藥物還可以導(dǎo)致原有的間質(zhì)性肺疾病急性加重。6精選PPT藥物性肺損傷的類型間質(zhì)性肺炎是藥物性肺損傷中最常見的類型，包導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的常見藥物抗腫瘤藥物（包括各種針對Her-2、VEGF/VEGFR、PDGF、EGFR、roTOR、cMet及KIT等的靶向治療藥物）細(xì)胞毒性藥物（博來霉素、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及馬法藍(lán)等）生物治療制劑（利妥昔單抗、干擾素、IL-2及PD-1/PDL-1抑制劑等）心血管藥物（胺碘酮等）抗生素等7精選PPT導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的常見藥物抗腫瘤藥物（包括各種針對Her-2、間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀臨床癥狀為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，偶有發(fā)熱。影像學(xué)主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、網(wǎng)格影，少數(shù)會出現(xiàn)斑片狀實(shí)變和結(jié)節(jié)影，部分患者會發(fā)展為彌漫性纖維化甚至蜂窩樣肺。其主要機(jī)制是藥物直接導(dǎo)致肺泡上皮的損傷或藥物導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)異常發(fā)生免疫介導(dǎo)性肺損傷藥物引起的間質(zhì)性肺炎很容易與肺原發(fā)疾病以及肺部感染、心力衰竭、肺栓塞等混淆，因此診斷和鑒別診斷比較困難。8精選PPT間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀臨床癥狀為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，偶有藥物導(dǎo)致的氣道疾病藥物導(dǎo)致的氣道疾病包括喉頭水腫、支氣管痙攣和咳嗽等。這類患者癥狀比較突出，比如喉頭水腫可以導(dǎo)致窒息而危及生命，但胸部影像學(xué)不一定會有異常表現(xiàn)。因此診斷常需要詳細(xì)的用藥病史。9精選PPT藥物導(dǎo)致的氣道疾病藥物導(dǎo)致的氣道疾病包括喉頭水腫、支氣管痙攣藥物導(dǎo)致的氣道疾病常見的藥物包括：抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等）生物制品（血漿制品、疫苗、抗毒素等）心血管藥物（β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）非甾體類抗炎藥物等致病機(jī)制大致可概括為過敏反應(yīng)、藥理反應(yīng)和直接刺激三個方面。一般來說，只要對此類藥物有足夠的警惕性，診斷并不困難。10精選PPT藥物導(dǎo)致的氣道疾病常見的藥物包括：10精選PPT彌漫性肺泡出血除了抗凝和溶栓藥物可以引起彌漫性肺泡出血外，有些藥物也可引起彌漫性肺泡出血。包括由于直接細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞或肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的藥物，如胺碘酮、吉非替尼、西羅莫司和強(qiáng)效純可卡因等；或可以導(dǎo)致過敏反應(yīng)的藥物，如丙硫氧嘧啶、青霉素、柳氮磺胺吡啶和肼苯噠嗪等。11精選PPT彌漫性肺泡出血除了抗凝和溶栓藥物可以引起彌漫性肺泡出血外，有藥物引起的肺水腫可分為心源性和非心源性后者又可分為ALI/ARDS型和非ALI/ARDS型心源性肺水腫是藥物對心血管系統(tǒng)有直接影響，導(dǎo)致左心室功能下降所致，常見的藥物有：α-受體激動劑、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。非心源性肺水腫是由于藥物直接引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷（ALI/ARDS型）和由于過敏反應(yīng)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲透性增加（非ALI/ARDS型）所致。該類損傷臨床也很容易誤診。12精選PPT藥物引起的肺水腫可分為心源性和非心源性12精選PPT其他臨床表現(xiàn)除了上述常見的藥物性肺損傷外，還可以有許多其他臨床表現(xiàn)如氨基糖苷類抗生素和肌肉松弛藥引起的呼吸肌功能障礙藥物引起的胸腔積液、肺血管疾?。òǚ嗡ㄈ?、肺動脈高壓）、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎和血管炎等使用干擾素后導(dǎo)致了胸內(nèi)結(jié)節(jié)病長期使用復(fù)方薄荷滴鼻液引起脂質(zhì)性肺炎13精選PPT其他臨床表現(xiàn)除了上述常見的藥物性肺損傷外，還可以有許多其他臨藥物性肺損傷的診斷一般通過用藥與肺損傷發(fā)病與好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系來確定，但由于不同的個體和不同的藥物在肺損傷的發(fā)生時間、藥物的累及劑量及臨床表現(xiàn)等方面均無特定性，加之患者應(yīng)用的藥物通常不只一種，因此臨床確診極為困難，很多病例只能歸為可能與藥物相關(guān)的范疇。14精選PPT藥物性肺損傷的診斷一般通過用藥與肺損傷發(fā)病與好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系來

臨床確診藥物性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)

（1）有服用已知能導(dǎo)致藥物性肺損傷的藥物的病史；（2）臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道一致；（3）已排除能引起相同臨床表現(xiàn)的其他原因；（4）停藥后臨床表現(xiàn)改善；（5）再次服藥后臨床表現(xiàn)惡化。15精選PPT

臨床確診藥物性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)

（1）有服用已知能導(dǎo)致藥物性肺臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查到目前為止，不論是影像學(xué)檢查還是血清學(xué)檢查或病理學(xué)檢查，對藥物性肺損傷的診斷均無特異性，檢查對藥物性肺損傷確診無價值，但可以排除感染、腫瘤、肺泡蛋白沉積癥和肺泡出血等原發(fā)病。如果已經(jīng)明確診斷，通過BALF細(xì)胞分類可以了解藥物性肺損傷類型，16精選PPT臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查到目前為止，不論是影像學(xué)檢臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：（1）BALF：③若淋巴細(xì)胞>15%，提示藥物性肺損傷可能為非特異性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、過敏性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎或淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，④若中性粒細(xì)胞>50％則提示為彌漫性肺泡損傷；⑤若嗜酸粒細(xì)胞>25%則提示為嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。17精選PPT臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：17精選臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：（2）KL-6：作為間質(zhì)性肺疾病的標(biāo)志物，KL-6升高僅見于彌漫性肺泡損傷和慢性間質(zhì)纖維化的患者，機(jī)化性肺炎、過敏性肺炎和嗜酸粒細(xì)胞性肺炎未見升高。（3）藥物淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)（DLST）：被認(rèn)為是判斷患者是否對試驗(yàn)藥物過敏的有效手段，近年來發(fā)現(xiàn)，不同的藥物陽性率從干擾素-1的20.2%到NSIAD類的89.5%，平均陽性率僅為66.9%，而且藥物假陽性率和假陰性率較高，因此限制了該方法的應(yīng)用。18精選PPT臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：18精選藥物性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能機(jī)制如下：（1）氧自由基損傷；（2）細(xì)胞毒藥物對肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接毒性作用；（3）磷脂類物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)沉積；（4）免疫介導(dǎo)損傷。

一些其他因素，如年齡、種族、合并間質(zhì)性肺疾病、基礎(chǔ)呼吸功能、腎功能狀況、高濃度氧療、放化療病史、全身狀態(tài)以及藥物在肺組織中的濃度分布和親和力等均有關(guān)系。19精選PPT藥物性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為可能機(jī)制如下：1藥物性肺損傷的預(yù)防藥物性肺損傷重在預(yù)防，一旦發(fā)生，首先必須立即停用致病藥物，然后根據(jù)患者的癥狀和嚴(yán)重程度給予對癥處理，同時酌情使用糖皮質(zhì)激素。輕癥患者可應(yīng)用潑尼松0.5～1.0mg·kg-1·d-1（或等效劑量）口服或靜脈注射，重癥患者出現(xiàn)呼吸衰竭時可應(yīng)用甲潑尼龍500～1000mg/d連用3d，之后給予1.0mg·kg-1·d-1，并逐漸減量。大部分患者積極治療后可逐漸恢復(fù)，預(yù)后較好，少部分彌漫性肺泡損傷或發(fā)展為慢性肺纖維化的患者預(yù)后較差。20精選PPT藥物性肺損傷的預(yù)防藥物性肺損傷重在預(yù)防，一旦發(fā)生，首先必須立小結(jié)藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，對任何臨床解釋不了的呼吸系統(tǒng)癥狀或肺部新發(fā)病灶患者，均應(yīng)該考慮有藥物性肺損傷可能。沒有特異診斷手段，要求醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)的藥理學(xué)知識并排除其他病因來進(jìn)行綜合判斷。21精選PPT小結(jié)藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，21精選PPT22精選PPT22精選PPT藥物性肺損傷廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU林材元2018.8.2123精選PPT藥物性肺損傷廣州市第一人民醫(yī)院1精選PPT概述藥物引起的肺損傷（drug—inducedlunginjury）是藥物在呼吸系統(tǒng)，包括肺、支氣管、肺血管及胸膜等出現(xiàn)的不良反應(yīng)的總稱。近年來隨著新型抗腫瘤靶向藥物和生物治療制劑的不斷出現(xiàn)，藥物性肺損傷的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。與藥物性肝損傷和藥物性腎損傷相比，藥物性肺損傷遠(yuǎn)沒有引起醫(yī)學(xué)界尤其是呼吸科醫(yī)生的重視。24精選PPT概述藥物引起的肺損傷（drug—inducedlung概述由于藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，缺少特異性診斷方法，該病被誤診和漏診的情況時有發(fā)生。臨床醫(yī)生尤其是呼吸界同仁對藥物性肺損傷應(yīng)加以重視。25精選PPT概述由于藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多樣，缺少特異性診斷方法，該概述到目前為止已報道能夠引起藥物性肺損傷的藥物大約有350種。幾乎涵蓋所有種類藥物。因此臨床醫(yī)師在使用任何藥物時，都應(yīng)時刻警惕藥物性肺損傷的發(fā)生。累及部位可從支氣管、肺泡、肺間質(zhì)到胸膜、縱隔和肺血管。26精選PPT概述到目前為止已報道能夠引起藥物性肺損傷的藥物大約有35概述藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，可謂種類繁多，表現(xiàn)各異。起病時間可從用藥后幾分鐘到用藥數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。嚴(yán)重程度可從無癥狀或輕度的咳嗽到呼吸衰竭甚至死亡!27精選PPT概述藥物性肺損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，可謂種類繁多，表現(xiàn)各異藥物性肺損傷的類型間質(zhì)性肺炎是藥物性肺損傷中最常見的類型，包括：彌漫性肺泡損傷非特異性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎過敏性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等藥物還可以導(dǎo)致原有的間質(zhì)性肺疾病急性加重。28精選PPT藥物性肺損傷的類型間質(zhì)性肺炎是藥物性肺損傷中最常見的類型，包導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的常見藥物抗腫瘤藥物（包括各種針對Her-2、VEGF/VEGFR、PDGF、EGFR、roTOR、cMet及KIT等的靶向治療藥物）細(xì)胞毒性藥物（博來霉素、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及馬法藍(lán)等）生物治療制劑（利妥昔單抗、干擾素、IL-2及PD-1/PDL-1抑制劑等）心血管藥物（胺碘酮等）抗生素等29精選PPT導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的常見藥物抗腫瘤藥物（包括各種針對Her-2、間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀臨床癥狀為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，偶有發(fā)熱。影像學(xué)主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、網(wǎng)格影，少數(shù)會出現(xiàn)斑片狀實(shí)變和結(jié)節(jié)影，部分患者會發(fā)展為彌漫性纖維化甚至蜂窩樣肺。其主要機(jī)制是藥物直接導(dǎo)致肺泡上皮的損傷或藥物導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)異常發(fā)生免疫介導(dǎo)性肺損傷藥物引起的間質(zhì)性肺炎很容易與肺原發(fā)疾病以及肺部感染、心力衰竭、肺栓塞等混淆，因此診斷和鑒別診斷比較困難。30精選PPT間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀臨床癥狀為咳嗽、呼吸困難和低氧血癥，偶有藥物導(dǎo)致的氣道疾病藥物導(dǎo)致的氣道疾病包括喉頭水腫、支氣管痙攣和咳嗽等。這類患者癥狀比較突出，比如喉頭水腫可以導(dǎo)致窒息而危及生命，但胸部影像學(xué)不一定會有異常表現(xiàn)。因此診斷常需要詳細(xì)的用藥病史。31精選PPT藥物導(dǎo)致的氣道疾病藥物導(dǎo)致的氣道疾病包括喉頭水腫、支氣管痙攣藥物導(dǎo)致的氣道疾病常見的藥物包括：抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等）生物制品（血漿制品、疫苗、抗毒素等）心血管藥物（β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）非甾體類抗炎藥物等致病機(jī)制大致可概括為過敏反應(yīng)、藥理反應(yīng)和直接刺激三個方面。一般來說，只要對此類藥物有足夠的警惕性，診斷并不困難。32精選PPT藥物導(dǎo)致的氣道疾病常見的藥物包括：10精選PPT彌漫性肺泡出血除了抗凝和溶栓藥物可以引起彌漫性肺泡出血外，有些藥物也可引起彌漫性肺泡出血。包括由于直接細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞或肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的藥物，如胺碘酮、吉非替尼、西羅莫司和強(qiáng)效純可卡因等；或可以導(dǎo)致過敏反應(yīng)的藥物，如丙硫氧嘧啶、青霉素、柳氮磺胺吡啶和肼苯噠嗪等。33精選PPT彌漫性肺泡出血除了抗凝和溶栓藥物可以引起彌漫性肺泡出血外，有藥物引起的肺水腫可分為心源性和非心源性后者又可分為ALI/ARDS型和非ALI/ARDS型心源性肺水腫是藥物對心血管系統(tǒng)有直接影響，導(dǎo)致左心室功能下降所致，常見的藥物有：α-受體激動劑、β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。非心源性肺水腫是由于藥物直接引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷（ALI/ARDS型）和由于過敏反應(yīng)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲透性增加（非ALI/ARDS型）所致。該類損傷臨床也很容易誤診。34精選PPT藥物引起的肺水腫可分為心源性和非心源性12精選PPT其他臨床表現(xiàn)除了上述常見的藥物性肺損傷外，還可以有許多其他臨床表現(xiàn)如氨基糖苷類抗生素和肌肉松弛藥引起的呼吸肌功能障礙藥物引起的胸腔積液、肺血管疾病（包括肺栓塞、肺動脈高壓）、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎和血管炎等使用干擾素后導(dǎo)致了胸內(nèi)結(jié)節(jié)病長期使用復(fù)方薄荷滴鼻液引起脂質(zhì)性肺炎35精選PPT其他臨床表現(xiàn)除了上述常見的藥物性肺損傷外，還可以有許多其他臨藥物性肺損傷的診斷一般通過用藥與肺損傷發(fā)病與好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系來確定，但由于不同的個體和不同的藥物在肺損傷的發(fā)生時間、藥物的累及劑量及臨床表現(xiàn)等方面均無特定性，加之患者應(yīng)用的藥物通常不只一種，因此臨床確診極為困難，很多病例只能歸為可能與藥物相關(guān)的范疇。36精選PPT藥物性肺損傷的診斷一般通過用藥與肺損傷發(fā)病與好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系來

臨床確診藥物性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)

（1）有服用已知能導(dǎo)致藥物性肺損傷的藥物的病史；（2）臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道一致；（3）已排除能引起相同臨床表現(xiàn)的其他原因；（4）停藥后臨床表現(xiàn)改善；（5）再次服藥后臨床表現(xiàn)惡化。37精選PPT

臨床確診藥物性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)

（1）有服用已知能導(dǎo)致藥物性肺臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查到目前為止，不論是影像學(xué)檢查還是血清學(xué)檢查或病理學(xué)檢查，對藥物性肺損傷的診斷均無特異性，檢查對藥物性肺損傷確診無價值，但可以排除感染、腫瘤、肺泡蛋白沉積癥和肺泡出血等原發(fā)病。如果已經(jīng)明確診斷，通過BALF細(xì)胞分類可以了解藥物性肺損傷類型，38精選PPT臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查到目前為止，不論是影像學(xué)檢臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：（1）BALF：③若淋巴細(xì)胞>15%，提示藥物性肺損傷可能為非特異性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、過敏性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎或淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，④若中性粒細(xì)胞>50％則提示為彌漫性肺泡損傷；⑤若嗜酸粒細(xì)胞>25%則提示為嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。39精選PPT臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：17精選臨床確診藥物性肺損傷的常用輔助檢查常用輔助檢查如下：（2）KL-6：作為間質(zhì)性肺疾病的標(biāo)志物，KL-6升高僅見于彌漫性肺泡損傷和慢性間質(zhì)纖維化的患者，機(jī)化性肺炎、過敏性肺炎和嗜酸粒細(xì)胞性肺炎未見升高。（3）藥物淋巴細(xì)胞刺激試驗(yàn)（DLST）：被認(rèn)為是判斷患者是否對試驗(yàn)藥物過敏的有效手段，近年來發(fā)現(xiàn)，不同的藥物陽性率從干擾素-1的20.2%到NSIAD類的89