中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病課件

神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病分類感染部位分類:軟腦膜炎（腦膜炎）：感染或炎癥性反應僅累及軟腦膜；腦炎：病原體侵犯腦實質(zhì)，引起炎癥性反應；顱內(nèi)膿腫：病原體侵入顱內(nèi)，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔。腦膜腦炎：不論是腦炎或是腦膜炎，在疾病的過程中，腦膜及腦實質(zhì)往往均有不同程度的受累，稱之為腦膜腦炎。

蟲媒病毒：乙腦病毒腸道病毒：脊灰病毒，Echo病毒，Coxsache病毒皰疹病毒：單純皰疹病毒，水痘一帶皰病毒流腮病毒：流行性腮腺炎流感病毒：流行性感冒病毒狂犬病毒：狂犬病逆轉(zhuǎn)錄病毒：HIV慢病毒：麻疹病毒，風疹病毒，人類乳多空病毒病毒感染神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染定義：

病毒進入神經(jīng)系統(tǒng)及其相關(guān)組織而引起的炎性病變。

嚴重的感染可導致死亡，或留有嚴重的后遺癥；但有部分病人早期積極治療可治愈，或呈自限性。

在腦炎和腦膜炎中絕大多數(shù)的病因是病毒，而引起急性病毒性腦炎或腦膜炎的病原體主要是蟲媒病毒，皰疹病毒和腸道病毒，原發(fā)性人類免疫缺陷病毒（HIV）感染所表現(xiàn)為亞急性腦炎，偶有呈急性過程。

臨床共同特點：

發(fā)熱、頭痛、神經(jīng)受損征和腦膜刺激征，顱內(nèi)壓輕度增高或正常。腦脊液白細胞和蛋白輕至中度升高，糖和氯化物正常，部分腦脊液中某種病毒抗體陽性，影像學檢查正?；虬l(fā)現(xiàn)壞死灶。病理變化病變部位的特殊性：某種病毒對特殊的神經(jīng)細胞有一定的親和性，是一種較為突出的現(xiàn)象。病變呈局灶性炎性壞死或多發(fā)性小灶性炎性壞死神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染

一、流感病毒感染

二、皰疹病毒感染

（單純皰疹病毒）

概述：

1.是一種病程短、自限性的急性呼吸道傳染病

2.傳染源主要為急性期患者，通過飛沫傳播

人群普遍易感，與年齡、性別、職業(yè)等無關(guān)

3.急驟起病，有明顯的全身中毒癥狀，病后有一定的免疫力

4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括：發(fā)熱性抽搐、多發(fā)性神經(jīng)炎、腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎/腦病，Reye綜合癥、病毒性肌炎等

病因：

流感病毒為一種有包膜的小RNA病毒，膜上有糖蛋白突起，由血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）構(gòu)成。有甲、乙、丙三型，個型間無交叉免疫。

流感病毒感染發(fā)病機理鼻咽部粘膜破壞嗅神經(jīng)

腦內(nèi)

細胞因子

線粒體呼吸衰竭

星型膠質(zhì)細胞程序性死亡

神經(jīng)細胞損傷

腫瘤壞死因子受體－1白介素－6

免疫機制

腦病

病理：腦組織嚴重水腫，而組織學變化較輕，免疫組化及RC-PCR證實在一些腦區(qū)及腦脊液中可以檢測到病毒抗原和基因。流感相關(guān)性急性腦炎或腦病

冬季好發(fā)，絕大多數(shù)為4歲以下的兒童。一般在感冒癥狀出現(xiàn)2－3天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。首發(fā)癥狀為全身抽搐，病情呈進行性加重，累及腦干出現(xiàn)意識障礙。急性期可表現(xiàn)為舞蹈和手足徐動。查體可見眼震及眼球運動障礙，腱反射亢進，雙則病理征陽性。部分病人可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后，可發(fā)生多臟器功能衰竭及DIC。流感后腦炎

青少年和成年人多見，于流感癥狀出現(xiàn)1周后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，為局灶或多灶性腦炎。主要位于皮層。多數(shù)以癲癇起病，可有低熱、頭痛、輕度意識障礙。一般神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。流感后腦炎腰穿腦脊液壓力升高，白細胞數(shù)輕度升高，以單核細胞為主，蛋白輕度升高。EEG示局灶性和廣泛性慢波。CT正常，MRI示T2相皮髓交界處，丘腦高信號；病灶可有線性或小圓形增強，多在1－2周恢復正常。預后好。

輔助檢查

血液生化檢查：Reye綜合癥者血清轉(zhuǎn)氨酶和CK均升高，凝血酶原時間延長血氨明顯升高，可達3－10mg/L。腦脊液檢查：腦脊液白細胞可輕度升高，一般小于100ｘ106/L，早期以多核細胞為主，48小時以后以單核細胞為主。蛋白也可輕度升高，一般不超過0.8－1.0g/L。部分病人腦脊液檢查可完全正常。病毒學檢查抗體檢測：急性期和恢復期雙份標本效價升高4倍以上及腦脊液內(nèi)抗體滴度明顯升高具有診斷意義。

PCR可直接從腦脊液中及組織標本中檢測病毒RNA為一種直接、快捷、敏感的方法。CT和MRI

部分流感性腦炎可見對稱性丘腦、腦干特別是橋腦異常信號，MRI顯示效果較好。流感后腦炎MRI示皮層或皮髓交接處，T2像高信號，病灶可增強。診斷與鑒別診斷流感診斷：應從流感流行期、流感癥狀后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦脊液、影像學及病毒學檢查綜合分析做出診斷。血清學檢查不能為早期診斷提供依據(jù)。早期MRI的陽性表現(xiàn)可為早期診斷提供依據(jù)。流感鑒別診斷：應與其他病毒感染所引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的鑒別依賴于病毒學檢查的結(jié)果。診斷與鑒別診斷無菌性腦膜炎還應與白血病、淋巴瘤、腦膜癌病、白塞氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別。還應與其它病原體所致的腦膜炎相鑒別，如肺炎支原體、立克次體等。及臨床腦膜的化膿性病灶的腦膜反應。預后與預防

流感性腦炎死亡率較高可達43.8％，約20.3％有后遺癥，有生化和影像學異常者預后差。預后與預防神經(jīng)系統(tǒng)流感病毒感染的預防關(guān)鍵是，早期發(fā)現(xiàn)快速診斷流感，積極采取措施，減少傳播，降低發(fā)病率，控制流行。金剛烷胺對甲型流感有一定預防作用。疫苗接種后在半年至一年內(nèi)可預防同型流感。另外，兒童患病毒感染時應慎用或最好不用阿司匹林或含有水楊酸鹽藥物，以免發(fā)生Reye綜合癥。二、神經(jīng)系統(tǒng)皰疹病毒感染

（單純皰疹病毒）

概述

皰疹病毒（herpesvirus）是一組中等大小有包膜的DNA病毒，皰疹病毒感染機體后，出現(xiàn)兩種感染形式，一是呈增殖性感染，病毒在感染的細胞內(nèi)不斷增殖最終導致細胞死亡。二是隱伏感染，病毒在感染的細胞內(nèi)不增殖，病毒基因表達受抑制，直到受刺激后病毒又可轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承愿腥?。概述多?shù)皰疹病毒對起源于外胚層的細胞有親和力，能造成人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的皰疹病毒有：單純皰疹病毒，水痘—帶狀皰疹病毒，巨細胞病毒及EB病毒。病毒在細胞核內(nèi)復制，核內(nèi)有嗜酸性包涵體，乙迷和氯仿均可使皰疹病毒滅活，該病毒的重要生物學特性是引起宿主持續(xù)性或潛伏性感染。人類單純皰疹病毒和水痘—帶狀皰疹病毒能在宿主體內(nèi)持續(xù)終身。單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒腦炎（herpessimplexvirusencephalitisHSE）是由單純皰疹?。℉SV）毒入侵腦組織，以額、顳葉為主的局灶性或全腦的炎性病變，也稱為急性壞死性腦炎。本病為一種常見的、非流行性、無地域性、無季節(jié)性的急性病毒性腦炎。約占病毒性腦炎的2－19％。HSV以直接密切接觸與性接觸為主要傳播方式。病因及發(fā)病機理病毒特性：HSV為線型雙鏈DNA病毒，具有造成宿主持續(xù)性或潛伏性感染，以至持續(xù)終身，HSV有兩個血清型，（HSV—Ⅰ、HSV-Ⅱ），兩型具有共同的抗原性，HSV—Ⅰ可引起非生殖器部位感染，以成人和少年兒童感染為主占95%以上，HSV—Ⅱ可造成生殖器部位的感染，所以多見于新生兒。病因及發(fā)病機理病毒侵入途徑和發(fā)病機理：HSV進入腦的途徑是沿神經(jīng)侵入腦組織或經(jīng)血行傳播進入腦組織。經(jīng)血行傳播多見于新生兒，造成腦彌漫性損害。另外病毒還可經(jīng)臭神經(jīng)，三叉神經(jīng)軸索進入腦組織，造成成人腦炎，是一種急性出血性壞死性腦炎。病毒侵入途徑和發(fā)病機理：HSV—Ⅰ

鼻腔接種

嗅神經(jīng)通路

額葉、顳葉皮層頸神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié)顱前、中凹硬腦膜支

三叉神經(jīng)中樞根

腦干三叉神經(jīng)核

邊緣系統(tǒng)（藍斑、中縫核）免疫機制機體感染HSV后可產(chǎn)生中和性抗體，并維持數(shù)年，可阻止HSV的血行播散，但對細胞內(nèi)潛伏的病毒不起作用，所以不能阻止感染的復發(fā)。細胞免疫對清除細胞內(nèi)病毒有一定的作用，但對潛伏在神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)的病毒不起作用。病理改變?nèi)庋塾^察病變部位腦回變厚，腦溝變窄，腦膜發(fā)緊，可見充血和滲出，也可見出血，甚至壞死軟化。以顳葉、額葉和邊緣系統(tǒng)（海馬、扣帶）病變突出，也可引起下丘腦、腦橋、延髓的病變，多于一側(cè)為主。病理改變鏡下觀察腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍大量淋巴細胞形成袖套樣侵潤，小膠質(zhì)細胞明顯增生，神經(jīng)細胞廣泛變性和壞死。出血性壞死和細胞內(nèi)嗜酸性核內(nèi)包涵體是本病的重要病理改變。免疫狀況正常的HSE病人其病理改變的程度比免疫狀況受到抑制的病人為重，因此提示免疫病理學機制與HSE的病理改變相關(guān)。臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，10歲以下，20—30歲有兩個發(fā)病高峰，25－30%的病人有口唇皰疹病毒感染史及頭痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，無性別差異。潛伏期26天，平均為7天。呈急性起病，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，臨床癥狀精神癥狀：行為異常，精神性格改變，持續(xù)1－3天。神經(jīng)損害：高熱、頭痛、嘔吐、定向力障礙、近記憶力障礙、幻覺、欣快、虛構(gòu)等。局灶性或全身性抽搐意識障礙、去腦強直、腦疝、死亡。臨床體征表情淡漠，答非所問，定向力障礙，偏癱、失語，肌張力高及角弓反張，病理征（+）頸項強直，腦膜刺激征（＋）昏迷，病情迅速發(fā)展，腦疝臨床表現(xiàn)患者從發(fā)病到出現(xiàn)昏迷平均6—7天，從昏為到死亡平均6—7天，總病程可從5天到3.5月，未經(jīng)治療者預后不良，死亡率高為70%，經(jīng)治療存活者常留有精神遲滯，失語、偏癱等后遺癥。極少數(shù)病例1—3個月后復發(fā)。輔助檢查CSF檢查：腰穿壓力正常或稍升高WBC增多，一增在50—500之間（不超過1000/mm3），早期以多核細胞占優(yōu)勢，但可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤馨图毎麨橹饔捎谟谐鲅獕乃?，CSF中可有紅細胞50—500/mm3，顏色變黃蛋白含量隨病情進展而有升高的趨勢，最高可達5g/L糖和氯化物正常一般可持續(xù)2－3周輔助檢查EEG：典型的改變?yōu)閺浡愿卟ǚǖ谋尘吧铣霈F(xiàn)局灶性、周期性尖波、棘波，以額、顳葉多見。在HSE中2—15天出現(xiàn)EEG的改變，平均一周左右。EEG對HSE具有重要的診斷價值，80%的HSE有顳葉的局灶性異常，加做碟骨電極陽性率更高。輔助檢查影像學檢查：CT一般在病后5—10天出現(xiàn)變化，多在第6天。特征性的表現(xiàn)為:一側(cè)或雙側(cè)顳葉中部和額葉皮層下出現(xiàn)低密度區(qū)；不規(guī)則增強，周邊仍有低密度區(qū)；病灶區(qū)內(nèi)可見出血；有占位效應（腦室受壓、中線移位等），CT陽性率可達30—50%。MRI較CT更為敏感，早期在顳葉即可出現(xiàn)長T2信號，同位素掃描，半數(shù)病例可見顳葉局部放射核素吸收增強，并且出現(xiàn)較早，比CT更敏感。輔助檢查病源學試驗：檢測急性期和恢復期血清及腦脊液中特異性抗體，①急性期CSF:S>1：80；S:CSF<40，②急性期與恢復期S和CSF中中和抗體增高4倍以上為陽性結(jié)果，③CSF中IgG含量一般在病后第二周明顯升高，IgG/S:IgG/CSF≤1:20有診斷意義。CSF中IgM（特異性）早期可升高，可作為早期診斷的依據(jù)。輔助檢查腦組織活檢一般不作為常規(guī)檢查，但是HSE早期診斷的唯一可靠的方法，從中分離出HSV，24—48h內(nèi)可獲得陽性結(jié)果。診斷⑴有前驅(qū)癥狀⑵腦炎的臨床征象（精神異常、智力障礙、言語障礙、抽搐、意識障礙、肢體癱瘓等）。⑶EEG示彌漫性或局灶性慢波，以額、顳葉局灶性變化為主的癲樣放電。⑷CSF病毒感染的特點，如有大量紅細胞則支持本病。診斷⑸CT示不對稱性單活雙側(cè)額、顳葉低密度，MRI早期在顳葉可出現(xiàn)長T2信號。⑹急性期和恢復期雙份血清及腦脊液中特異性抗體（IgG）增高4倍以上，CSF中HSV—Ⅰ的IgM抗體陽性。⑺、腦組織活檢發(fā)現(xiàn)病毒或細胞內(nèi)，核內(nèi)病毒包涵體。鑒別診斷普通病毒性腦炎，細菌性腦炎，霉菌性腦炎及腦膜腦炎，腦膿腫腦惡性膠質(zhì)瘤腦梗塞治療原則積極抗病毒抑制炎性壞死減輕腦水腫防止并發(fā)癥治療

抗病毒治療——應用抗DNA病毒藥物無環(huán)鳥苷（ACV）：是鳥嘌呤的衍生物，也是目前治療HSE較為理想的藥物，它可通過抑制病毒DNA復制，進而導致病毒結(jié)構(gòu)蛋白合成受阻而發(fā)揮抗病毒作用，另一方面，ACV還可作為，DNA多聚酶抑制劑的前體，發(fā)揮抑制DNA多聚酶的作用，致使病毒DNA合成受阻。對于非病毒感染細胞無作用，ACV分子量較小，易透過血腦屏障（約50%），對人體毒性低，對骨髓抑制等副作用少。治療ACV成人劑量：10—30mg/kg.d，加入100mg液中靜點，每8小時一次，14—21天為一療程，少于10天時常有復發(fā)，一般在4天內(nèi)開始治療，療效明顯。ACV新生兒劑量：500mg/m2靜點q8h/d，10天為一療程，或10mg/kg.d，q8h/d，10天一療程。治療阿糖腺苷（Ara—A）——嘌呤核苷阿糖腺苷有廣普抗病毒作用，可抑制病毒的依賴DNA及抑制DNA聚合酶，阻止病毒DNA的早期轉(zhuǎn)錄，較易透過血腦屏障，對HSV-1和HSV-2均有效。常用劑量10—15mg/kg.d（200mg＋500ml液），10天為一療程。有