妊娠晚期出血性疾病

關(guān)于妊娠晚期出血性疾病第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日重點(diǎn)內(nèi)容：

(1)前置胎盤：①定義、病因及分類；②診斷依據(jù)：癥狀、體征及B超檢查；③對(duì)母兒的影響；④處理原則。

(2)胎盤早剝：①定義、病因及分型；②易發(fā)生DJC的機(jī)制；③臨床表現(xiàn)及診斷；④產(chǎn)前出血的鑒別診斷⑤處理原則。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日

第一節(jié)前置胎盤一、定義：孕28周后若胎盤附著在于宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。二、病因：①子宮內(nèi)膜病變與損傷；②胎盤面積過大；③胎盤異常，如副胎盤等；④受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、分類：根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類：①完全性(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。②部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。③邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)及診斷：（一）癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。完全性前置胎盤初次出血早，在妊娠28周左右，出血頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血較晚，多在妊娠37—40周或臨產(chǎn)后，量較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量在上述兩者之間。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露高浮外，失血過多出現(xiàn)胎兒窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)胎盤附著在子宮下段前壁時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。（三）陰道檢查：一般不做。需在有輸液、輸血及手術(shù)條件下進(jìn)行。（四）B型超聲檢查：能清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，明確前置胎盤的類型，并可重復(fù)檢查。（五）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣<7cm為前置胎盤。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日五、鑒別診斷：妊娠晚期陰道流血主要應(yīng)與胎盤早剝I期、帆狀胎盤、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。根據(jù)病史、陰道檢查、B超檢查及分娩后胎盤檢查可確診。六、對(duì)母兒的形響：1.產(chǎn)后出血：子宮下段的胎盤剝離后血竇不易閉合，發(fā)生產(chǎn)后出血。2.植入胎盤：胎盤絨毛植人于子宮下段肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。3.產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入發(fā)生感染。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。六、處理：一）處理原則：止血補(bǔ)血。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)作出決定。二）期待療法：目的是保障孕婦安全前提下延長胎齡，使胎兒達(dá)到或接近足月，提高圍產(chǎn)兒存活率。應(yīng)住院臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧，提高胎兒血氧供應(yīng)。盡量維持妊娠達(dá)36周。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日在等待中，配血備用，給鎮(zhèn)靜劑及補(bǔ)血藥，必要時(shí)給宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流血，應(yīng)終止妊娠，之前應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。三）終止妊娠：1.．剖宮產(chǎn)術(shù)：指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。完全性前置胎盤應(yīng)剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全最有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段。術(shù)前糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，既搶救患者，也改善胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。2．陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、陰道流血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。如出血多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)糾正貧血及預(yù)防感染。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日

第二節(jié)胎盤早剝

徐瑤第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日一、定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴(yán)重并發(fā)癥，往往病急，進(jìn)展快，如處理不及時(shí)，可威脅母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。二、病因：可能與下述因素有關(guān)：1.血管病變：重度妊高征、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。②機(jī)械性因素：腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，亦可造成胎盤早剝。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日③子宮體積驟然縮?。簩m腔壓力驟降、羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。④子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、類型及病理變化：分為顯性剝離(外出血)、隱性剝離(內(nèi)出血)

及混合型3種類型。主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮（Couvelaireuterus)。時(shí)血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢皮下、闊韌帶。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日

嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝持續(xù)時(shí)間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)及分類：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，Sher將胎盤早剝分為3度。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。

Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見：子宮大于妊娠周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日五、輔助檢查：1.B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)。對(duì)可疑及輕型有較大幫助。重型見到液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔突出。2.化驗(yàn)檢查：了解貧血程度及凝血功能。六、并發(fā)癥：1.主要有DIC與凝血功能障礙

2.產(chǎn)后出血

3.急性腎功能衰竭

4.希恩綜合征對(duì)胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。七、鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與子宮破裂相鑒別。見下表第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見伴發(fā)于妊高征或外傷史有頭盆不稱．分娩梗阻或剖官產(chǎn)腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安陰道出血外出血，陰道流血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血；可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛可比妊娠月份大可見病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及胎盤檢查無凝血塊壓跡胎膜破口距離胎盤邊緣在7Cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日七、處理：一）糾正休克：及時(shí)輸新鮮血。二）及時(shí)終止妊娠：一旦確診，立即終止妊娠。

a．經(jīng)陰道分娩：估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜