慢性腎衰竭病人的護(hù)理課件

二慢性腎衰竭病人的護(hù)理陳凌燕二慢性腎衰竭病人的護(hù)理陳凌燕一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailur正常腎功能

排泄調(diào)節(jié)內(nèi)分泌正常腎功能排泄正常腎功能的實(shí)現(xiàn)

腎小球?yàn)V過

腎小管重吸收與分泌

內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球?yàn)V過腎小管重吸收與分泌內(nèi)分泌共同

腎功能不全概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能代償期

50%~80%〈2(133~177)無2氮質(zhì)血癥期20%~50%2~5(186~442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期

10%~20%5~8.0(451~707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）<10%>8(707)顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<15或透析K/DOQI分期分期二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)皮膚腎病面容腎病面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)感染CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液血液四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎功能B超五、治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化五、治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿五、治療要點(diǎn)(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水五、治療要點(diǎn)(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖五、治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥五、治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：五、治療要點(diǎn)并發(fā)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。五、治療要點(diǎn)并發(fā)癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭五、治療要點(diǎn)對癥治療透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭五、治療要點(diǎn)對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。五、治療要點(diǎn)感染六、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)六、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、七、護(hù)理措施1、

一般護(hù)理（1）休息和活動：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進(jìn)行評估，針對腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒臃绞剑I功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動方式。七、護(hù)理措施1、

一般護(hù)理（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價(jià)的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6

3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-

4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入。可將水果、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要

6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類（3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化。（3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病3．皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護(hù)好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。3．皮膚及口腔護(hù)理七、護(hù)理措施（二）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。七、護(hù)理措施（二）病情觀察七、護(hù)理措施用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。七、護(hù)理措施用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。七、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。七、護(hù)理措施（四）心理護(hù)理八、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)；注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭的誘因。2．生活指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；根據(jù)病情和活動耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，增?qiáng)機(jī)體的抵抗力。八、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚八、健康指導(dǎo)3.透析指導(dǎo)：注意保護(hù)和計(jì)劃使用血管，以備用于血透治療4.心理指導(dǎo)：注意心理調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應(yīng)對能力。八、健康指導(dǎo)3.透析指導(dǎo)：注意保護(hù)和計(jì)劃使用血管，以備用于血慢性腎衰竭病人的護(hù)理課件二慢性腎衰竭病人的護(hù)理陳凌燕二慢性腎衰竭病人的護(hù)理陳凌燕一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailur正常腎功能

排泄調(diào)節(jié)內(nèi)分泌正常腎功能排泄正常腎功能的實(shí)現(xiàn)

腎小球?yàn)V過

腎小管重吸收與分泌

內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球?yàn)V過腎小管重吸收與分泌內(nèi)分泌共同

腎功能不全概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能代償期

50%~80%〈2(133~177)無2氮質(zhì)血癥期20%~50%2~5(186~442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期

10%~20%5~8.0(451~707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）<10%>8(707)顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<15或透析K/DOQI分期分期二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因二、病因與發(fā)病機(jī)制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。二、病因與發(fā)病機(jī)制---了解發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心包積液多為血性，Cap破裂所致。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)CRF主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒雍鬁p輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)尿毒癥肺：三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。三、臨床表現(xiàn)皮膚腎病面容腎病面容三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)感染CRF的主要死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液血液四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎功能B超五、治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化五、治療要點(diǎn)原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿五、治療要點(diǎn)(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水五、治療要點(diǎn)(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖五、治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥五、治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：五、治療要點(diǎn)并發(fā)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。五、治療要點(diǎn)并發(fā)癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、

ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)對癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭五、治療要點(diǎn)對癥治療透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭五、治療要點(diǎn)對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。五、治療要點(diǎn)對癥治療五、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。五、治療要點(diǎn)感染六、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)六、常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、七、護(hù)理措施1、

一般護(hù)理（1）休息和活動：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進(jìn)行評估，針對腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒臃绞?，腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動方式。七、護(hù)理措施1、

一般護(hù)理（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價(jià)的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6

3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-

4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。4）鉀：尿量超過10