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文檔簡介

社區(qū)2型糖尿病病例管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)2型糖尿病病例管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心背景中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會。英文名稱:CommunityHealthAssociationofChina,縮寫為CHAC2007年7月4日,中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會在京舉行成立大會。(/)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會性質(zhì)是行業(yè)性、學(xué)術(shù)性、非營利性的法人社會團(tuán)體,是直接受國家民政部和衛(wèi)生部管理的國家一級協(xié)會。背景中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會。英文名稱:CommunityHeal背景《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》

大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。吳儀副總理在全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議上的講話社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要充分發(fā)揮城市公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)雙重網(wǎng)底的作用,就要采用適宜技術(shù)和藥物,既保證療效,又做到費(fèi)用比較低廉背景《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》社區(qū)糖尿病病例管理方法《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》,根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了社區(qū)醫(yī)生在對居民進(jìn)行糖尿病篩查或隨訪2型糖尿病患者的工作流程,將此過程分為評估、分類和處理三個(gè)步驟。社區(qū)糖尿病病例管理方法《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》,根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生評估-詢問病史和一般體格檢查的過程。分類-根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情嚴(yán)重程度,給予不同的處理。處理-對患者進(jìn)行治療,包括開處方、健康教育、告訴患者下次就診時(shí)間等。評估-詢問病史和一般體格檢查的過程。一、社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖說明一、社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖說明社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖

在具體的技術(shù)規(guī)范中,設(shè)計(jì)了明確的居民/患者的健康管理流程,轉(zhuǎn)診流程。明確規(guī)定評估-分類-處理的服務(wù)流程,每一步工作都有所依據(jù)。對流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)提出了具體的要求,從而規(guī)范社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的行為。

在具體的技術(shù)規(guī)范中,設(shè)計(jì)了明確的居民/患者的健康管綠色——為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容黃色——患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理,但需社區(qū)醫(yī)生對其給以額外關(guān)注紅色——表示患者病情危急,需引起高度注意,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。實(shí)線——此次需要完成虛線——以后的隨訪管理過程,此次不能完成綠色——為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容初診流程圖適用對象——第一次來社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民目的——對居民進(jìn)行篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者以及將已經(jīng)確診的患者納入病例管理隨訪流程圖適用對象——已經(jīng)接受管理的2型糖尿病患者目的——對患者進(jìn)行隨訪,提高患者對治療的依從性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常,實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程。初診流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,解決“看病難,看病貴”檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍

評估(1)根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷如果血糖>16.7mmol/L懷疑酮癥酸中毒,血糖<2.8mmol/L,懷疑低血糖,應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥

110mmHg,懷疑高血壓危象,應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)患者收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥

80mHg,應(yīng)建議患者去上一級醫(yī)院進(jìn)一步檢查,若確診,同時(shí)納入高血壓病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L,且收縮壓<

180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟評估(1)根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷評估(2)檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況看:有意識改變嗎?當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí),須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問:當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀?患者呼氣是否有酮臭味(爛蘋果味)?患者是否心慌、出汗?是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛?是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱?是否有持續(xù)性心動(dòng)過速(每分鐘心率超過100次/分)是否發(fā)燒,若體溫超過39度是否有其他突發(fā)異常,如視力突然驟降是否處于妊娠期或哺乳期上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常,須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。評估(2)檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況看:有意識改變嗎?

評估(3)無危及生命情況居民評估步驟詢問1.詢問是否確診糖尿病2.對既往無2型糖尿病的居民結(jié)合此次血糖檢測結(jié)果進(jìn)行評估3.對既往患糖尿病的居民進(jìn)行如下評估:1)基本信息:病歷號,姓名,就診日期等2)癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等3)詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)4)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估(3)無危及生命情況居民評估步驟詢問檢查5)一般情況體重、身高、心率、脈搏、腰圍、臀圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng),計(jì)算BMI、6)相關(guān)檢查視力、眼底,血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要進(jìn)行心電圖、超聲/X線檢查等檢查分類一、既往未被確診為2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常分類一、既往未被確診為2型糖尿病患者二、既往曾被確診2型糖尿病患者根據(jù)血糖情況,將居民分為四大類:血糖控制滿意:空腹血糖<7mmol/L,無其他異?;颊卟∏槠椒€(wěn),血糖控制滿意,無藥物副作用和新的并發(fā)癥出現(xiàn),原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)。血糖控制不滿意:空腹血糖≥7mmol/L,無其他異?;颊邲]有藥物副作用,原有并發(fā)癥控制平穩(wěn),沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn),沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下,血糖控制不滿意。存在無法耐受的藥物副作用

無論患者血糖控制情況如何,根據(jù)患者用藥情況,出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常無論患者血糖控制如何,有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥加重二、既往曾被確診2型糖尿病患者注意:對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者,可每三個(gè)月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L,應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進(jìn)行處理。若餐后血糖控制滿意,則按照血糖控制滿意的患者分類類別進(jìn)行管理。注意:對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者,可每三個(gè)月檢查一次餐中國2型糖尿病的控制目標(biāo)中國2型糖尿病的控制目標(biāo)處理(1)分別對待,個(gè)性處理未患糖尿病的居民,要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群,要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者,要納入本手冊進(jìn)行分類管理處理(1)分別對待,個(gè)性處理處理(2)一、根據(jù)分類結(jié)果選擇(一)、未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖5.6mmol/l≤空腹血糖<7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn),進(jìn)行針對性健康教育三個(gè)月后隨訪。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪針對此次就診問題進(jìn)行相應(yīng)的處理處理(2)一、根據(jù)分類結(jié)果選擇隨訪兩周內(nèi)與患者聯(lián)系,了解其是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。若被確診,納入社區(qū)糖尿病病例管理若未被確診,3月后隨訪,進(jìn)行針對性健康教育隨訪兩周內(nèi)與患者聯(lián)系,了解其是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。處理(3)(二)、既往確診為糖尿病的居民1.血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常2.血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展處理(3)(二)、既往確診為糖尿病的居民處理(4)1)患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他不同類藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥,仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪;處理(4)1)患者規(guī)律服藥處理(5)2)患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥,仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明堅(jiān)持藥物治療的重要性督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。處理(5)2)患者未規(guī)律服藥處理(6)3.出現(xiàn)難以耐受的藥物副作用換用不同類的另一種藥物2周內(nèi)隨訪4.出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪回轉(zhuǎn)后按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理5.原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪處理(6)3.出現(xiàn)難以耐受的藥物副作用處理(7)二、對所有的糖尿病患者

1.合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理,45歲以上納入中老年健康管理

2.告訴患者參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量下次隨訪的時(shí)間。處理(7)二、對所有的糖尿病患者3.對患者進(jìn)行針對性健康教育。3.對患者進(jìn)行針對性健康教育。健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢醫(yī)患距離健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康…

…健康教育健康飲食有針對性的健康教育,提出改進(jìn)意見制定個(gè)體化治療目標(biāo),根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性有針對性的健康教育,處理(8)糖尿病相關(guān)知識教育:什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀:三多一少,既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo);合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素(包括使用方法和如何調(diào)整用量)或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?;继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意處理(8)糖尿病相關(guān)知識教育:處理(9)特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏,應(yīng)立即到醫(yī)院就診處理(9)特別注意處理(10)4.自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖:不能實(shí)行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時(shí)間:餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性處理(10)4.自我監(jiān)測處理(11)5.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變,出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味(爛蘋果味)心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱?視物模糊處理(11)5.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診需填寫的檔案6.建立檔案,填寫記錄表表1:個(gè)人一般情況表---------------------終生填一次表2:健康管理年檢表---------------------每年填一次表2.1健康檢查表特殊人群檢查-高血壓部分、糖尿病部分表2.2生活方式及疾病用藥情況表表2.3健康評價(jià)表表2.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 病例管理效果-高血壓部分、糖尿病部分表3:糖尿病患者隨訪表---------每次隨訪填需填寫的檔案6.建立檔案,填寫記錄表社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診原則1.確保患者的安全和有效治療。2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和??漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。一、轉(zhuǎn)診原則1.確保患者的安全和有效治療。二、轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理1.意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮:糖尿病酮癥酸中毒處理:立即查血糖:通常血糖水平在300~400mg/dl立即查尿酮體:陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液:生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素:4~6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診二、轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理2.意識障礙、脫水、低血壓考慮:糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理:立即查血糖:通常血糖水平在400~600mg/dl立即查尿酮體:酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液:生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素:4~6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理3.有(或無)意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮:低血糖癥處理:立即查血糖:≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(二)一般情況的轉(zhuǎn)診1.對于初診糖尿病患者,有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀,如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害,如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」H?、缺血性或出血性腦血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀,以及麻木、針刺、灼熱感,或隱痛、刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(二)一般情況的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(二)一般情況的轉(zhuǎn)診2.對于隨訪糖尿病患者,有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次,血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大,臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?;颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(二)一般情況的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入(由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院)上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院,由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理,以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān):1.診斷明確2.治療方案確定3.血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入(由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院)上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的《社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范》基本規(guī)范(基本原則指導(dǎo)下)改變行醫(yī)行為,適應(yīng)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變關(guān)注心理健康、注重預(yù)防居民健康管理和疾病治療相結(jié)合醫(yī)生機(jī)構(gòu)自我約束、自我修煉、自我提高、自我完善團(tuán)隊(duì)合作:醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、管理者……政策保證組織管理運(yùn)作協(xié)調(diào)科學(xué)論證《社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范》基本規(guī)范(基本原則指導(dǎo)下)病例分析(1)患者,女,65歲。2009年4月,患者因“性慢闌尾炎”在某三級醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)前空腹血糖9.1mmol/L,診斷為2型糖尿病,行胰島素替代治療,予以諾和靈R三餐前各4U,睡前4U降糖治療。患者血糖迅速得到改善,遂行手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,血糖控制較平穩(wěn),患者出院時(shí)改為諾和龍1mg,1次/日;拜糖平50mg,3次/日;二甲雙胍500mg,3次/日治療。病例分析(1)患者,女,65歲。2009年4月,患者因“性慢社區(qū)管理情況1患者出院后能規(guī)律服用降糖藥。出院1月后,社區(qū)糖化血紅蛋白檢查7.1%,空腹血糖7.5mmol/L,第二天復(fù)查空腹血糖7.2mmol/L,餐后血糖12.8mmol/L。因血糖控制不佳,社區(qū)醫(yī)師追問患者近3月的生活與治療情況,發(fā)現(xiàn)患者藥物治療情況尚可,運(yùn)動(dòng)量較住院時(shí)增加,但飲食比住院時(shí)每日多2兩(100g)主食,且做菜時(shí)用油較多。社區(qū)管理情況1患者出院后能規(guī)律服用降糖藥。出院1月后,社區(qū)糖社區(qū)管理情況2處理:1.社區(qū)醫(yī)師對患者進(jìn)行健康教育,重點(diǎn)內(nèi)容:糖尿病并發(fā)癥與危害、糖尿病的飲食治療等,使患者知道血糖和飲食治療的重要。2.飲食治療:為患者制定合理的飲食處方,要求患者嚴(yán)格執(zhí)行。社區(qū)管理情況2處理:飲食處方1.患者身高165cm,體型較胖,從事輕體力勞動(dòng),每日總熱量不應(yīng)超過1500kcal;2.三餐分配為早、中、晚各500kcal;3.每餐500kcal熱量,大致為碳水化合物300kcal,約碳水化合物為75g(2兩大米再加2兩半的菜花);脂肪150kcal約為16.7g(其中菜油8g,比原來20g減少);蛋白質(zhì)150kcal,約37.5g(1兩精豬肉);按此要求所炒的“肉末炒菜花”含熱量500kcal,符合飲食治療的要求。飲食處方1.患者身高165cm,體型較胖,從事輕體力勞動(dòng),每社區(qū)管理情況31周后患者復(fù)查血糖,空腹血糖6.1mmol/L,餐后血糖9.2mmol/L,3月后糖化血紅蛋白6.3%。社區(qū)管理情況31周后患者復(fù)查血糖,空腹血糖6.1mmol/L病例分析(2)患者,女,71歲,2008年接受門診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,具體不詳,為正規(guī)診斷治療,自服二甲雙胍250mg,3次/日,未監(jiān)測血糖。2009年5月,在某三級醫(yī)院查隨機(jī)血糖358mg/dl,尿酮體陽性,入院治療,診斷為2型糖尿病,予拜糖平50mg,3次/日,格華止睡前250mg,糖適平30mg,3次/日,監(jiān)測血糖控制平穩(wěn)出院,空腹血糖6-7mmol/L,進(jìn)食醫(yī)院糖尿病餐,且每日運(yùn)動(dòng)。病例分析(2)患者,女,71歲,2008年接受門診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)管理情況患者出院后規(guī)律服藥,控制飲食,出院1周后社區(qū)查空腹血糖6.3,餐后2小時(shí)血糖8.1。,查體:血壓140/90mmhg,心肺聽診無異常,雙下肢無水腫。囑其繼續(xù)目前治療,并控制食鹽小于6g/日,并接受相關(guān)健康教育。1月后到社區(qū)復(fù)查,空腹血糖8.2,餐后2小時(shí)血糖13.9,血壓135/85,肝腎功正常。社區(qū)管理情況患者出院后規(guī)律服藥,控制飲食,出院1周后社區(qū)查空社區(qū)醫(yī)師追問近1月情況:患者飲食控制較好,也能堅(jiān)持每天散步5000-10000步,但由于拜糖平是進(jìn)餐時(shí)服用而糖適平餐前20分鐘服用,故經(jīng)常忘服糖適平。社區(qū)醫(yī)師處理:加用洛丁新5mg,2次/日,控制血壓;將糖適平30mg,3次/日,改為諾和龍1mg,3次/日,口服治療,由于諾和龍也是進(jìn)餐時(shí)服用,故可與拜糖平一起服用,不易忘記。讓患者家中用血糖儀自測血糖。2周后患者再次社區(qū)復(fù)查血糖,空腹血糖5.8,午餐后2小時(shí)血糖7.9,血壓130/75。根據(jù)患者血糖記錄,發(fā)現(xiàn)患者早餐和晚餐后血糖控制較好,而午餐后血糖控制不佳,11左右。社區(qū)醫(yī)師追問近1月情況:追問患者,發(fā)現(xiàn)患者午睡習(xí)慣,一般午餐后不運(yùn)動(dòng)。為控制血糖,建議患者減少午餐攝入熱量或午餐后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。由于患者不愿意改變午睡習(xí)慣,所以減少午餐攝入熱量。2周后復(fù)診,空腹血糖好,午餐后血糖8.9,控制較好。追問患者,發(fā)現(xiàn)患者午睡習(xí)慣,一般午餐后不運(yùn)動(dòng)。為控制血糖,建謝謝大家!謝謝大家!社區(qū)2型糖尿病病例管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)2型糖尿病病例管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心背景中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會。英文名稱:CommunityHealthAssociationofChina,縮寫為CHAC2007年7月4日,中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會在京舉行成立大會。(/)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會性質(zhì)是行業(yè)性、學(xué)術(shù)性、非營利性的法人社會團(tuán)體,是直接受國家民政部和衛(wèi)生部管理的國家一級協(xié)會。背景中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會。英文名稱:CommunityHeal背景《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》

大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。吳儀副總理在全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議上的講話社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要充分發(fā)揮城市公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)雙重網(wǎng)底的作用,就要采用適宜技術(shù)和藥物,既保證療效,又做到費(fèi)用比較低廉背景《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》社區(qū)糖尿病病例管理方法《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》,根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定了社區(qū)醫(yī)生在對居民進(jìn)行糖尿病篩查或隨訪2型糖尿病患者的工作流程,將此過程分為評估、分類和處理三個(gè)步驟。社區(qū)糖尿病病例管理方法《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》,根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生評估-詢問病史和一般體格檢查的過程。分類-根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情嚴(yán)重程度,給予不同的處理。處理-對患者進(jìn)行治療,包括開處方、健康教育、告訴患者下次就診時(shí)間等。評估-詢問病史和一般體格檢查的過程。一、社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖說明一、社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖說明社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖

在具體的技術(shù)規(guī)范中,設(shè)計(jì)了明確的居民/患者的健康管理流程,轉(zhuǎn)診流程。明確規(guī)定評估-分類-處理的服務(wù)流程,每一步工作都有所依據(jù)。對流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)提出了具體的要求,從而規(guī)范社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的行為。

在具體的技術(shù)規(guī)范中,設(shè)計(jì)了明確的居民/患者的健康管綠色——為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容黃色——患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理,但需社區(qū)醫(yī)生對其給以額外關(guān)注紅色——表示患者病情危急,需引起高度注意,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。實(shí)線——此次需要完成虛線——以后的隨訪管理過程,此次不能完成綠色——為所有適用對象均應(yīng)完成的內(nèi)容初診流程圖適用對象——第一次來社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的居民目的——對居民進(jìn)行篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者以及將已經(jīng)確診的患者納入病例管理隨訪流程圖適用對象——已經(jīng)接受管理的2型糖尿病患者目的——對患者進(jìn)行隨訪,提高患者對治療的依從性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常,實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程。初診流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,解決“看病難,看病貴”檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍

評估(1)根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷如果血糖>16.7mmol/L懷疑酮癥酸中毒,血糖<2.8mmol/L,懷疑低血糖,應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥

110mmHg,懷疑高血壓危象,應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)患者收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥

80mHg,應(yīng)建議患者去上一級醫(yī)院進(jìn)一步檢查,若確診,同時(shí)納入高血壓病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L,且收縮壓<

180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟評估(1)根據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷評估(2)檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況看:有意識改變嗎?當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí),須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問:當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀?患者呼氣是否有酮臭味(爛蘋果味)?患者是否心慌、出汗?是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛?是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱?是否有持續(xù)性心動(dòng)過速(每分鐘心率超過100次/分)是否發(fā)燒,若體溫超過39度是否有其他突發(fā)異常,如視力突然驟降是否處于妊娠期或哺乳期上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常,須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。評估(2)檢查居民是否存在危險(xiǎn)情況看:有意識改變嗎?

評估(3)無危及生命情況居民評估步驟詢問1.詢問是否確診糖尿病2.對既往無2型糖尿病的居民結(jié)合此次血糖檢測結(jié)果進(jìn)行評估3.對既往患糖尿病的居民進(jìn)行如下評估:1)基本信息:病歷號,姓名,就診日期等2)癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等3)詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)4)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估(3)無危及生命情況居民評估步驟詢問檢查5)一般情況體重、身高、心率、脈搏、腰圍、臀圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng),計(jì)算BMI、6)相關(guān)檢查視力、眼底,血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要進(jìn)行心電圖、超聲/X線檢查等檢查分類一、既往未被確診為2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常分類一、既往未被確診為2型糖尿病患者二、既往曾被確診2型糖尿病患者根據(jù)血糖情況,將居民分為四大類:血糖控制滿意:空腹血糖<7mmol/L,無其他異常患者病情平穩(wěn),血糖控制滿意,無藥物副作用和新的并發(fā)癥出現(xiàn),原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)。血糖控制不滿意:空腹血糖≥7mmol/L,無其他異常患者沒有藥物副作用,原有并發(fā)癥控制平穩(wěn),沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn),沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下,血糖控制不滿意。存在無法耐受的藥物副作用

無論患者血糖控制情況如何,根據(jù)患者用藥情況,出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常無論患者血糖控制如何,有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥加重二、既往曾被確診2型糖尿病患者注意:對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者,可每三個(gè)月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L,應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進(jìn)行處理。若餐后血糖控制滿意,則按照血糖控制滿意的患者分類類別進(jìn)行管理。注意:對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者,可每三個(gè)月檢查一次餐中國2型糖尿病的控制目標(biāo)中國2型糖尿病的控制目標(biāo)處理(1)分別對待,個(gè)性處理未患糖尿病的居民,要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群,要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者,要納入本手冊進(jìn)行分類管理處理(1)分別對待,個(gè)性處理處理(2)一、根據(jù)分類結(jié)果選擇(一)、未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖5.6mmol/l≤空腹血糖<7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn),進(jìn)行針對性健康教育三個(gè)月后隨訪??崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪針對此次就診問題進(jìn)行相應(yīng)的處理處理(2)一、根據(jù)分類結(jié)果選擇隨訪兩周內(nèi)與患者聯(lián)系,了解其是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。若被確診,納入社區(qū)糖尿病病例管理若未被確診,3月后隨訪,進(jìn)行針對性健康教育隨訪兩周內(nèi)與患者聯(lián)系,了解其是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。處理(3)(二)、既往確診為糖尿病的居民1.血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常2.血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展處理(3)(二)、既往確診為糖尿病的居民處理(4)1)患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他不同類藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥,仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪;處理(4)1)患者規(guī)律服藥處理(5)2)患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥,仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明堅(jiān)持藥物治療的重要性督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。處理(5)2)患者未規(guī)律服藥處理(6)3.出現(xiàn)難以耐受的藥物副作用換用不同類的另一種藥物2周內(nèi)隨訪4.出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)進(jìn)展轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪回轉(zhuǎn)后按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理5.原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪處理(6)3.出現(xiàn)難以耐受的藥物副作用處理(7)二、對所有的糖尿病患者

1.合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理,45歲以上納入中老年健康管理

2.告訴患者參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量下次隨訪的時(shí)間。處理(7)二、對所有的糖尿病患者3.對患者進(jìn)行針對性健康教育。3.對患者進(jìn)行針對性健康教育。健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢醫(yī)患距離健康教育健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康…

…健康教育健康飲食有針對性的健康教育,提出改進(jìn)意見制定個(gè)體化治療目標(biāo),根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性有針對性的健康教育,處理(8)糖尿病相關(guān)知識教育:什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀:三多一少,既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo);合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素(包括使用方法和如何調(diào)整用量)或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意處理(8)糖尿病相關(guān)知識教育:處理(9)特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏,應(yīng)立即到醫(yī)院就診處理(9)特別注意處理(10)4.自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖:不能實(shí)行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時(shí)間:餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性處理(10)4.自我監(jiān)測處理(11)5.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變,出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味(爛蘋果味)心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱?視物模糊處理(11)5.告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診需填寫的檔案6.建立檔案,填寫記錄表表1:個(gè)人一般情況表---------------------終生填一次表2:健康管理年檢表---------------------每年填一次表2.1健康檢查表特殊人群檢查-高血壓部分、糖尿病部分表2.2生活方式及疾病用藥情況表表2.3健康評價(jià)表表2.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 病例管理效果-高血壓部分、糖尿病部分表3:糖尿病患者隨訪表---------每次隨訪填需填寫的檔案6.建立檔案,填寫記錄表社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診原則1.確?;颊叩陌踩陀行е委煛?.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和??漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。一、轉(zhuǎn)診原則1.確?;颊叩陌踩陀行е委煛6?、轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理1.意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮:糖尿病酮癥酸中毒處理:立即查血糖:通常血糖水平在300~400mg/dl立即查尿酮體:陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液:生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素:4~6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診二、轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理2.意識障礙、脫水、低血壓考慮:糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理:立即查血糖:通常血糖水平在400~600mg/dl立即查尿酮體:酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液:生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素:4~6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理3.有(或無)意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮:低血糖癥處理:立即查血糖:≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(一)急癥轉(zhuǎn)診及處理轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(二)一般情況的轉(zhuǎn)診1.對于初診糖尿病患者,有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀,如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害,如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」H⑷毖曰虺鲅阅X血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?;蛱弁?。如襪子、手套狀,以及麻木、針刺、灼熱感,或隱痛、刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(二)一般情況的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)

(二)一般情況的轉(zhuǎn)診2.對于隨訪糖尿病患者,有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次,血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大,臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)出(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院)(二)一般情況的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入(由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院)上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院,由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理,以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān):1.診斷明確2.治療方案確定3.血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入(由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院)上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的《社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范》基本規(guī)范(基本原則指導(dǎo)下)改變行醫(yī)行為,適應(yīng)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變關(guān)注心理健康、注重預(yù)防居民健康管理和疾病治療相結(jié)合醫(yī)生機(jī)構(gòu)自我約束、自我修煉、自我提高、自我完善團(tuán)隊(duì)合作:醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、管理者……政策保證組織管理運(yùn)作協(xié)調(diào)科學(xué)論證《社區(qū)2型糖尿病病例管理規(guī)范》基本規(guī)范(基本原則指導(dǎo)下)病例分析(1)患者,女,65歲。2009年4月,患者因“性慢闌尾炎”在某三級醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)前空腹血糖9.1mmol/L,診斷為2型糖尿病,行胰島素替代治療,予以諾和靈R三餐前各4U,睡前4U降糖治療。患者血糖迅速得到改善,遂行手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,血糖控制較平穩(wěn),患者出院

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