疼痛身心醫(yī)學進展B課件

疼痛身心醫(yī)學進展內(nèi)容提要introduction疼痛心理學的生物學基礎心理學因素對疼痛的影響疼痛的心理學評估疼痛的心理學干預疼痛是人的宿命什么是痛？與損傷或潛在損傷相關的感覺和情緒體驗疾病的一種癥狀是一種疾病魔鬼附身上帝的懲罰六道輪回……疼痛是生理感覺和心理感受的總和疼痛身心醫(yī)學中醫(yī)五臟為中心,精氣為基礎,內(nèi)涵神志,外合形體--“形神合一”治神：精神治療氣功、太極拳等調(diào)神、養(yǎng)神治形：治五臟六腑以及扶正祛邪疼痛身心醫(yī)學

西醫(yī)-現(xiàn)代醫(yī)學德國Heinroth1818Psychosomatic1818失眠癥DeutschPsychosomaticmedicine。1872心理因素對人類健康和疾病相關的臨床觀察資料匯編巴甫洛夫和坎農(nóng)：現(xiàn)代身心醫(yī)學心理-生理學基礎弗洛伊德：精神分析理論強調(diào)在潛意識中心理沖突的致病作用，成為身心醫(yī)學中心理動力學派的理論基礎FranzAlexander心理沖突對身體作用Cannon的應激理論Dunbar的個性類型與特定疾病的關聯(lián)前蘇聯(lián)的“皮質(zhì)———內(nèi)臟病理學”，日本的森田療法,自律訓練法……疼痛患者的心理問題疼痛對個體的認知、情緒等心理過程有消極影響。疼痛會干擾個體的選擇性和持續(xù)性注意,損害其記憶功能。長期疼痛還會誘發(fā)焦慮和抑郁等消極情緒疼痛與焦慮焦慮疼痛變得更加嚴重災難化思維導致更大的心理困擾和更強烈的疼痛體驗慢性疼痛的個體趨向于表現(xiàn)出與軀體癥狀有關的更高水平的焦慮，較高的焦慮易感性的患者更容易報告一些持續(xù)性的疼痛癥狀InputSystemDiscriminationAffect—EmotionCentralControl上下行疼痛通路1軀體感覺皮質(zhì)軀體感覺皮質(zhì)皮質(zhì)延髓纖維脊髓丘腦束后側索中間神經(jīng)元Spinobulbar傷害性傳入纖維SpinalCordBrainStemThalamusLimbicForebrain上行下行1.FigurecourtesyofKennethL.Casey,MD.2008NationalPharmaceuticalCouncil(NPC),JointCommissiononAccreditationof HealthcareOrganizations(JCAHO).Pain:Currentunderstandingofassessment,management,andtreatments[monograph].December2001.杏仁核CharneyDS,etal.NeurobiologyofMentalIllness.2nded.2004情感影響的腦區(qū)軀體感覺皮層丘腦小腦伏隔核島葉皮質(zhì)對感官體驗進行整和信息產(chǎn)生情感的相關皮層前額葉皮質(zhì)(PFC)包含在“執(zhí)行功能”中，包括工作記憶、決策、計劃以及判斷前扣帶回皮質(zhì)(ACC)在理性認知功能方面起作用，如獎賞期待、決策、共情、情感整合、情緒刺激以及注意力功能海馬聯(lián)想記憶和情景記憶形成和儲存的重要場所杏仁核在形成和記憶情感反應起著重要作用杏仁核CaseyKL,TranTD.HandbookofClinNeurology.2006:159-177ScottDJ,etal.JNeurosci.2006;26:10789-10795SchweinhardtP,etal.Curr

OpinNeurology.2006;19:392-400疼痛影響的腦區(qū)軀體感覺皮質(zhì)1識別有害刺激的主要位點參與疼痛的感覺辨別方面

島葉皮質(zhì)1疼痛激活時經(jīng)常被激動的腦區(qū)丘腦1包括疼痛過程的情感和感覺辨別海馬3其功能障礙可能引起對疼痛的不適當?shù)那楦蟹磻∧X1杏仁核1在疼痛伴隨的重要情感反應方面起關鍵作用伏隔核前扣帶回皮質(zhì)(ACC)1包括疼痛過程，疼痛的預知、認知注意功能和行為反應前額葉皮質(zhì)(PFC)1激活臨床上疼痛的條件，包括感官刺激的情感反應過程EvaWiderst-Noga,PradipM.Pattanyf,YeniselCruz-Almeida.Metaboliteconcentrationsintheanteriorcingulatecortexpredicthighneuropathicpainimpactafterspinalcordinjury.PAIN(2012)suggeststhatthecombinationoflowerglutamatergicmetabolismandproliferationofgliaandglialactivationareunderlyingmechanismscontributingtothemaintenanceofsevereneuropathicpainwithsignificantpsychosocialimpactinchronicSCI杏仁核作為主要的調(diào)節(jié)器：情緒和應激影響杏仁核對疼痛的反應(假設模型)疼痛杏仁核負性情緒慢性應激、抑郁、焦慮+–正性情緒音樂、愉悅的氣味，等抑制

杏仁核活動增強

杏仁核活動Modifiedfrom:NeugebauerV,etal.Neuroscientist.2004;10:221–234.BrainimagecourtesyofATI.與健康人相比，抑郁癥患者的

灰質(zhì)體積下降一項為期三年的前瞻性研究，對比了38位患者和30位健康對照者海馬、杏仁核、前扣帶回皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)背內(nèi)側的灰質(zhì)密度呈顯著性的下降FrodlTS,etal.ArchGenPsychiatry.2008;65:1156–1165.Copyright?2008AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.疼痛的患者可能有灰質(zhì)的萎縮慢性背痛的患者整個腦灰質(zhì)下降5-11%，相當于10-20年的正常老化。N=26紅色區(qū)域表示與對照組相比慢性背部疼痛的患者（CBP）灰質(zhì)密度下降的復合區(qū)域此處為右側前視丘，顯示丘腦灰質(zhì)下降的峰值Imagescopyright2006bytheSocietyforNeuroscience.ApkarianAV,etal.JNeurosci.2004;24:10410–10415.Copyright?2004SocietyforNeuroscience.內(nèi)容提要introduction疼痛心理學的生物學基礎心理學因素對疼痛的影響疼痛的心理學評估疼痛的心理學干預疼痛的定義疼痛是一種與組織損傷和潛在損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗(IASP1973,1986，1994,2002)痛知覺：感覺辨別、情感沖動和認知評估痛反應心理學變量影響疼痛反應的機制閘門理論影響痛沖動的傳遞過程影響痛反應過程影響鎮(zhèn)痛效應影響疼痛相關的心理因素人格特征認知行為模式宗教文化背景境遇心理因素：注意力、態(tài)度、意志、暗示、個人經(jīng)驗情緒（焦慮、抑郁、心理防御機制其它：性別、婚姻、職業(yè)、教育程度、經(jīng)濟賠償小結疼痛主觀性強個體差異大心理學的多個方面影響疼痛的多個環(huán)節(jié)疼痛心理學評估內(nèi)容人格特征認知行為模式宗教文化背景境遇心理因素：注意力、態(tài)度、意志、暗示、個人經(jīng)驗情緒（焦慮、抑郁、心理防御機制其它：性別、婚姻、職業(yè)、教育程度、經(jīng)濟賠償FabriceHerin,MichelVézina,IsabelleThaon.Predictorsofchronicshoulderpainafter5yearsinaworkingpopulation

PAIN153(2012)2253–2259Theseresultssuggestthatawkwardposture,forcefuleffort,jobdemand,anddecisioncontrolarepredictorsofchronicshoulderpainatwork.Interventionsdesignedtoreducetheincidenceofchronicshoulderpainmustincludebothmechanicalandpsychologicalfactors.O.Airaksinen.J.I.Brox.C.Cedraschi.Europeanguidelinesforthemanagementofchronicnonspecificlowbackpain.EurSpineJ(2006)15(Suppl.2):S192–S300Werecommendtheassessmentofworkrelatedfactors,psychosocialdistress,depressivemood,severityofpainandfunctionalimpact,priorepisodesofLBP,extremesymptomreportingandpatientexpectationsintheassessmentofpatientswithnonspecificCLBP.內(nèi)容提要introduction疼痛心理學的生物學基礎心理學因素對疼痛的影響疼痛的心理學評估疼痛的心理學干預外科損傷脊髓腦干神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)丘腦下丘腦邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)疼痛治療可干預的環(huán)節(jié)阿片類藥物NMDA拮抗劑NSAIDs局麻藥阿片類藥物NMDA拮抗劑局麻藥局麻藥NSAIDs阿片類藥物減少水腫、滲出抗抑郁藥物抗抑郁藥物的作用抗抑郁作用抗焦慮作用獨立的止痛作用文拉法辛?預防性治療頭痛

--回顧性研究LeonCVenlafaxineExtendRelease(XR)fortheProphylaxisofMigraineandTension-typeHeadache:ARetropectiveStudyinaClinicalSetting；Headache2000;40:572-580回顧性、開放性研究入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種（0-18種）預防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從37.5mg/d開始，平均有效劑量為150mg/d。偏頭痛患者頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作平均每月發(fā)作次數(shù)P<0.0001P<0.001緊張型頭痛患者平均每月發(fā)作次數(shù)頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作P<0.0001P<0.001文拉法辛?在其他各類疼痛治療中的應用文拉法辛治療各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)性痛（如糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病、乳腺癌治療后、皰疹性神經(jīng)痛和非典型面痛）的隨機雙盲安慰劑對照研究，結果顯示疼痛癥狀不同程度緩解部分研究報道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術后疼痛綜合征治療RowbothamMC,Pain.2005;113(1-2):248.SindrupSH,Neurology.2003;60:1284-1289.TasmuthT,EuroJPain.2002;6:17-24.DemitrackMA.AmericanPsychiatricAssociationAnnualMeeting,SanFrancisco,CA,May2003ForssellH,JOrofacPain.2004;18:131-137ZijlstraTR,AnnualMeetingoftheAmericanCollegeofRheumatology,NewOrleans,LA,2002SongerDA,AmJPsychiatry.1996;153:737.ReubenSS,JPainSymptomManage.2004;27:133-139抗抑郁藥治療慢性良性疼痛28個研究的總結比安慰劑有效58%（中位數(shù)）患者報告疼痛緩解至少50%疼痛診斷明確時，治療效果明顯頭部區(qū)域的疼痛療效更顯著治療效果獨立于抑郁癥狀劑量與治療抑郁癥的相同OnglenaandVanHoudenhove.Pain.1992.抗抑郁藥物可能影響抑郁癥患者的

疼痛處理過程

２周的抗抑郁藥物治療（ADT）改變了大腦對疼痛的反應活動情況。N=24P<.05Paintolerance>shamGraff-GuerreroA,etal.JAffectDisord.

2008;107:161–168.Copyright?2008,bypermissionfromElsevier.美國慢性疼痛治療指南2010

“ASAmembersandASRAmembersagreeandconsultantsstronglyagreethatserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitorsshouldbeused.”疼痛學專家、美國麻醉醫(yī)師學會、美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會贊同應該選擇5-羥色胺-去甲腎腺素再攝取抑制劑用于慢性疼痛的治療N.Attala,b,G.Cruccua,c,R.Barona.EFNSguidelinesonthepharmacologicaltreatmentofneuropathicpain:2010revisionEuropeanJournalofNeurology2010,17:1113–1123levelAevidenceinsupportoftricyclicantidepressants(TCA),pregabalin,gabapentin,tramadolandopioids(invariousconditions),duloxetine,venlafaxine,topicallidocaineandcapsaicinpatches(inrestrictedconditions).Combinationtherapyappearsuseful帶狀皰疹痛病例報告男性，46歲，胸背部皰疹后10+天，疼痛嚴重入院常規(guī)治療，硬膜外阻滯4次，阿霉素注射2次，緩解明顯，仍嚴重，影響日常生活卡馬西平，普瑞巴林，曲馬多，度洛西丁已治療1-年，仍堅持服藥，正逐漸減量疼痛就診患者心理狀況分析要求迫切懷疑論精神性疼痛軀體性疼痛生理功能紊亂的確有精神癥狀晚癌患者宗教信徒環(huán)境影響非藥物治療慢性疼痛的心理學治療認知行為治療法（CBT）心理支持治療-為非分析性治療操作行為治療法（OBT）放松治療催眠療法：誘導、治療性暗示和終止催眠體驗眼動脫敏和再加工治療NCCN成人癌痛臨床實踐指南目錄（2010）癌痛綜合征的其他干預措施阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物社會心理支持

患者與家屬宣教 非藥物治療非甾體類抗炎藥(NSAID)和對乙酰氨基酚改善疼痛處理的專科會診介入治療策略 全面篩查和評估未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理未使用過阿片類藥物的患者初始應用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療持續(xù)監(jiān)護疼痛強度評分臨床操作相關的疼痛與焦慮全面疼痛評估NCCN2010KevinE.Vowles,LanceM.McCrackenbComparingtheroleofpsychologicalflexibilityandtraditionalpainmanagementcopingstrategiesinchronicpaintreatmentoutcomes.BehaviourResearchandTherapy48(2010)141–146Wesuggestthatpsychologicalflexibilityappearshighlyrelevanttothestudyofchronicpainandtofuturetreatmentdevelopments.JennaChaput-McGovern,MT-BC,MichaelJ.Silverman.Effectsofmusictherapywithpatientsonapost-surgicaloncologyunit:Apilotstudydeterminingmaintenanceofimmediategains.TheArtsinPsychotherapy39(2012)417–422Althoughgeneralizationsareprematureduetothelackofacomparisoncondition,itseemsthatbeneficialeffectsofasinglemusictherapysessionforsurgicaloncologypatientsmaybemaintainedintheshort-term.Limitations,implicationsforclinicalpractice,andsuggestionsforfutureresearchareoffered.一例雙下肢疼痛不適的案例心理咨詢報告來訪者一般情況童某，女，41歲，漢族，身高1.61米，體重55公斤。未婚。本科文化，公司經(jīng)理。主訴及主要問題兩年前開始雙小腿疼痛不適，半年前腰部酸痛、大腿麻木不適對男友頻繁電話短信很煩，甚至影響睡眠，工作時精力不能集中，情緒易煩躁，開心不起來。希望平時清凈點，周末可以去陪男友主訴及主要問題自己現(xiàn)在41歲了，很想自己有個孩子。擔心自己的身體不能勝任，也很猶豫和現(xiàn)任男友結婚，同時也擔心到哪里找到合適結婚的人。來自周圍人的壓力，父母的壓力。父母不能提供有用的意見，同齡人都結婚生子