急性心肌梗死護(hù)理課件

急性心肌梗死

護(hù)理查房

2014-10-14

急診內(nèi)科徐麗麗急性心肌梗死

護(hù)理查房內(nèi)容簡要1疾病相關(guān)知識介紹2病史介紹3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評價5健康教育內(nèi)容簡要1疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識介紹非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)治療疾病相關(guān)知識介紹非心律定義診斷臨床表現(xiàn)治療定義冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。定義冠狀動脈急性閉臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTn如何診斷？？？典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變?nèi)绾卧\斷？？？典型臨床表現(xiàn)特征性的心電治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的病史介紹

基本資料姓名：程龍保性別：男年齡：51歲床號：38床入院時間：2014年10月6日入院診斷：冠心病急性前壁心肌梗死

病史介紹

基本資料姓名：程龍保病史匯報患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入院體檢:體溫：

36.5℃

脈搏:

112次/分

呼吸:

20

次/分

血壓:

125/75mmHg，神清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，光敏，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯早搏及雜音，雙下肢不腫，

2014.10.06

外院心電圖示：V1、V2

、V3

、V4

、ST段弓背上臺，醫(yī)囑告病危，心電監(jiān)護(hù)與吸氧，囑絕對臥床休息，保持大便通暢，一級護(hù)理，給與低鹽低脂飲食，

遵醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂等治療。病史匯報患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入病史匯報心電圖示：竇性心動過速，前壁心肌梗死，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1、V2

、V3

、V4

、ST段弓背上臺0.2-0.6mv心臟彩超示：左心增大左心功能降低病史匯報心電圖示：竇性心動過速，前壁心肌梗死，肢體導(dǎo)聯(lián)低輔助檢查日期項目2014.10.6

2014.10.10參考值

單位谷草轉(zhuǎn)氨酶258-10--40U/LWBC23.5414.174--10109/L血小板507325100-300g/L中性粒細(xì)胞16.147.312-7109/L輔助檢查日期2014.10.620

心梗三聯(lián)日期項目2014.10.6

參考值

單位肌酸激酶105438-174U/L肌酸激酶同工酶740-24U/L乳酸脫氫酶1175104-246U/L

心梗三聯(lián)日期2014.10.6參輔助檢查日期項目2014.10.6

2014.10.9單位肌鈣蛋白-T_1.6300-0.014ng/ml肌鈣蛋白-I25.676.250-0.04U/L輔助檢查日期2014.10.620病史匯報患者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在局麻下行PCI術(shù)，植入支架2枚，15：30返回病房，術(shù)中LCX近段見90%狹窄，術(shù)后欣維寧4ml/h靜脈泵入，持續(xù)36h，17：30訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，患者術(shù)后生命體征基本正常，BP：98-110/70-80mmhg,spo2:98-99%之間，并主訴胸悶胸痛有所好轉(zhuǎn)，于10月11日9：00停病危改為病重，目前患者情緒較好，已住院第八天，夜間能安靜入睡。病史匯報患者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在局麻下行PCI

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)

理

診

斷P1

胸悶

與心肌缺血低氧壞死有關(guān)。P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾病有關(guān)P3潛在并發(fā)癥

猝死P4焦慮

、恐懼

與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。P5活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)P6知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)P7有出血的危險

與抗凝藥物，手術(shù)穿刺有關(guān)。P8睡眠型態(tài)紊亂與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動和術(shù)區(qū)疼痛、長期泵藥有關(guān)P9潛在并發(fā)癥

心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。P10潛在并發(fā)癥

便秘

與臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)P11潛在并發(fā)癥

栓塞尿潴留造影劑反應(yīng)腰酸、腹脹

護(hù)理診斷護(hù)理措施

P1:胸悶

與心肌缺血低氧有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人主訴胸悶程度減輕或消失。措施：（1）絕對臥床休息,避免誘發(fā)因素。(2)低流量給氧。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、血壓神志變化，并做好記錄。(4)觀察胸悶痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時藥物治療（醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂）。(5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，放松肌肉效果評價：患者自入院自訴胸悶，生命體征在正常范圍內(nèi)，于10月10日行PCI術(shù)后胸悶緩解。護(hù)理措施P1:胸悶與心肌缺血低氧有關(guān)。護(hù)理措施P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：竇性心律在60-100次/分之間措施：

（1）儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每班記錄一次。（2）搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器等），隨時準(zhǔn)備搶救。（3）保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。（4）24小時保持靜脈輸液通暢

（5）癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生效果評價：患者術(shù)前心率128-100次/分，術(shù)后心率在76-101次/分護(hù)理措施P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾?。?：

潛在并發(fā)癥—猝死護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)避免糾紛措施：（1）評估患者情況，判斷猝死的指標(biāo)

（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，給氧2～4Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供

（3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會，做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。(4)及時評估搶救及護(hù)理效果，遵醫(yī)囑用藥做好記錄。效果評價：患者未發(fā)生猝死。護(hù)理措施Ｐ3：潛在并發(fā)癥—猝死護(hù)理措施護(hù)理措施P4：焦慮與恐懼

與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。措施：（1）建立一個良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔；（2）解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心（3）加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴

(4)心理護(hù)理：如下圖效果評價：患者及其家屬入院后積極配合治療，術(shù)后恢復(fù)良好護(hù)理措施P4：焦慮與恐懼與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護(hù)士心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒護(hù)理措施

P5:活動無耐力

與胸悶，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。措施：(1)急性期絕對臥床休息，限制探視。(2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。(3)協(xié)助病人生活護(hù)理，防壓瘡護(hù)理。(4)準(zhǔn)確記錄出入量，控制輸液速度。效果評價：患者主訴活動耐力增強(qiáng)，可起床，床邊活動。護(hù)理措施P5:活動無耐力與胸悶，心肌氧的供需護(hù)理措施

P6知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法措施：

（1）患者入院時管床護(hù)士以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性

（2）低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物

（3）講解保持情緒穩(wěn)定的重要性（4）講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便（5）按時按量服藥效果評價：患者能基本了解護(hù)理措施P6知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理措施

P7:有出血的危險與抗凝藥物，各種置管手術(shù)穿刺有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。措施：(1)患者長期使用低分子肝素鈉、欣維寧、拜ASA等抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化

(2)患者PCI穿刺后延長局部壓迫止血的時間，加壓器加壓包扎，術(shù)后肢體制動，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并向患者解釋重要性，以取得合作

(3)固定好各類置管，使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺

(4)隨時觀察患者的口腔皮膚黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿(5）如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理效果評價：患者未發(fā)生出血現(xiàn)象護(hù)理措施P7:有出血的危險與抗凝藥物，各種置管手術(shù)穿P8睡眠型態(tài)紊亂與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動和術(shù)區(qū)疼痛、長期泵藥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠情況得到改善措施：（1）協(xié)助患者做輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適，指導(dǎo)患者右上肢如何擺放，超過6小時可輕微活動。

（2）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。

（3）將監(jiān)護(hù)儀及微量泵的報警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)

（4）

患者術(shù)后當(dāng)晚訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，安靜入睡。（5）必要遵醫(yī)囑給予口服舒樂安定效果評價：患者目前一天睡眠時間為６～８小時，夜間睡眠較好護(hù)理措施P8睡眠型態(tài)紊亂與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動和術(shù)區(qū)疼痛、長期泵藥護(hù)理措施P9:潛在并發(fā)癥

心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。措施：（1）嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況（2）觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。（3）備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。（4）避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等（5）保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。（6）24小時保持靜脈輸液通暢效果評價：患者未發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施P9:潛在并發(fā)癥心力衰竭與心肌受損有關(guān)。護(hù)理措施

P10:潛在并發(fā)癥便秘與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘措施：(1)每日管床護(hù)士評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。(2)心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。(3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。(4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。效果評價：患者入院后乳果糖1包tid，近期大便通暢，每日一次，未發(fā)生便秘護(hù)理措施P10:潛在并發(fā)癥便秘與緊張恐懼、臥床、活護(hù)理措施P11

潛在并發(fā)癥

栓塞尿潴留造影劑反應(yīng)腰酸、腹脹

護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生上述并發(fā)癥措施：（1）局部觀察：術(shù)側(cè)動脈搏動情況及術(shù)側(cè)皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙上肢體對比），發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。

（2）

做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時的緊張心理

（3）誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓，以上措施均無效時行導(dǎo)尿術(shù)、

（4）

鼓勵病人多飲水，一般飲水2000ml以上，宜清淡、易消化，配制營養(yǎng)餐，避免過飽

，嚴(yán)格記錄24小時出入量。（5）患者由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動后腰酸、腹脹的癥狀會自然消失，同時可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，床頭可抬高15~30度。效果評價：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥護(hù)理措施P11潛在并發(fā)癥栓塞尿潴留造影劑反應(yīng)腰酸健康教育1、注意保暖，避免感冒,注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。2、學(xué)會自我控制，避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素,保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好。3、合理飲食向患者介紹常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用餐計劃，堅持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。。

5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時通知醫(yī)護(hù)人員，并定期巡視。健康教育1、注意保暖，避免感冒,注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！Thankyou!不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！Thankyou!急性心肌梗死

護(hù)理查房

2014-10-14

急診內(nèi)科徐麗麗急性心肌梗死

護(hù)理查房內(nèi)容簡要1疾病相關(guān)知識介紹2病史介紹3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評價5健康教育內(nèi)容簡要1疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識介紹非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)治療疾病相關(guān)知識介紹非心律定義診斷臨床表現(xiàn)治療定義冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。定義冠狀動脈急性閉臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTn如何診斷？？？典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變?nèi)绾卧\斷？？？典型臨床表現(xiàn)特征性的心電治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的病史介紹

基本資料姓名：程龍保性別：男年齡：51歲床號：38床入院時間：2014年10月6日入院診斷：冠心病急性前壁心肌梗死

病史介紹

基本資料姓名：程龍保病史匯報患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入院體檢:體溫：

36.5℃

脈搏:

112次/分

呼吸:

20

次/分

血壓:

125/75mmHg，神清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，光敏，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯早搏及雜音，雙下肢不腫，

2014.10.06

外院心電圖示：V1、V2

、V3

、V4

、ST段弓背上臺，醫(yī)囑告病危，心電監(jiān)護(hù)與吸氧，囑絕對臥床休息，保持大便通暢，一級護(hù)理，給與低鹽低脂飲食，

遵醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂等治療。病史匯報患者程龍保，男，51歲，漢族，患者系胸悶1周入院，入病史匯報心電圖示：竇性心動過速，前壁心肌梗死，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1、V2

、V3

、V4

、ST段弓背上臺0.2-0.6mv心臟彩超示：左心增大左心功能降低病史匯報心電圖示：竇性心動過速，前壁心肌梗死，肢體導(dǎo)聯(lián)低輔助檢查日期項目2014.10.6

2014.10.10參考值

單位谷草轉(zhuǎn)氨酶258-10--40U/LWBC23.5414.174--10109/L血小板507325100-300g/L中性粒細(xì)胞16.147.312-7109/L輔助檢查日期2014.10.620

心梗三聯(lián)日期項目2014.10.6

參考值

單位肌酸激酶105438-174U/L肌酸激酶同工酶740-24U/L乳酸脫氫酶1175104-246U/L

心梗三聯(lián)日期2014.10.6參輔助檢查日期項目2014.10.6

2014.10.9單位肌鈣蛋白-T_1.6300-0.014ng/ml肌鈣蛋白-I25.676.250-0.04U/L輔助檢查日期2014.10.620病史匯報患者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在局麻下行PCI術(shù)，植入支架2枚，15：30返回病房，術(shù)中LCX近段見90%狹窄，術(shù)后欣維寧4ml/h靜脈泵入，持續(xù)36h，17：30訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，患者術(shù)后生命體征基本正常，BP：98-110/70-80mmhg,spo2:98-99%之間，并主訴胸悶胸痛有所好轉(zhuǎn)，于10月11日9：00停病危改為病重，目前患者情緒較好，已住院第八天，夜間能安靜入睡。病史匯報患者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在局麻下行PCI

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？護(hù)

理

診

斷P1

胸悶

與心肌缺血低氧壞死有關(guān)。P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾病有關(guān)P3潛在并發(fā)癥

猝死P4焦慮

、恐懼

與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。P5活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)P6知識缺乏

與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)P7有出血的危險

與抗凝藥物，手術(shù)穿刺有關(guān)。P8睡眠型態(tài)紊亂與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動和術(shù)區(qū)疼痛、長期泵藥有關(guān)P9潛在并發(fā)癥

心力衰竭

與心肌受損有關(guān)。P10潛在并發(fā)癥

便秘

與臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)P11潛在并發(fā)癥

栓塞尿潴留造影劑反應(yīng)腰酸、腹脹

護(hù)理診斷護(hù)理措施

P1:胸悶

與心肌缺血低氧有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人主訴胸悶程度減輕或消失。措施：（1）絕對臥床休息,避免誘發(fā)因素。(2)低流量給氧。(3)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律、血壓神志變化，并做好記錄。(4)觀察胸悶痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，有否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時藥物治療（醫(yī)囑予活血、抗血小板抗凝、調(diào)脂）。(5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，放松肌肉效果評價：患者自入院自訴胸悶，生命體征在正常范圍內(nèi)，于10月10日行PCI術(shù)后胸悶緩解。護(hù)理措施P1:胸悶與心肌缺血低氧有關(guān)。護(hù)理措施P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：竇性心律在60-100次/分之間措施：

（1）儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情況，每班記錄一次。（2）搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器等），隨時準(zhǔn)備搶救。（3）保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。（4）24小時保持靜脈輸液通暢

（5）癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生效果評價：患者術(shù)前心率128-100次/分，術(shù)后心率在76-101次/分護(hù)理措施P2心律失常竇性心動過速與患者急性心肌梗死疾?。?：

潛在并發(fā)癥—猝死護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)避免糾紛措施：（1）評估患者情況，判斷猝死的指標(biāo)

（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，給氧2～4Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供

（3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及早進(jìn)行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機(jī)會，做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行電除顫。(4)及時評估搶救及護(hù)理效果，遵醫(yī)囑用藥做好記錄。效果評價：患者未發(fā)生猝死。護(hù)理措施Ｐ3：潛在并發(fā)癥—猝死護(hù)理措施護(hù)理措施P4：焦慮與恐懼

與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。措施：（1）建立一個良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔；（2）解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心（3）加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴

(4)心理護(hù)理：如下圖效果評價：患者及其家屬入院后積極配合治療，術(shù)后恢復(fù)良好護(hù)理措施P4：焦慮與恐懼與胸悶伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護(hù)士心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒護(hù)理措施

P5:活動無耐力

與胸悶，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。措施：(1)急性期絕對臥床休息，限制探視。(2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。(3)協(xié)助病人生活護(hù)理，防壓瘡護(hù)理。(4)準(zhǔn)確記錄出入量，控制輸液速度。效果評價：患者主訴活動耐力增強(qiáng)，可起床，床邊活動。護(hù)理措施P5:活動無耐力與胸悶，心肌氧的供需護(hù)理措施

P6知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法措施：

（1）患者入院時管床護(hù)士以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性

（2）低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物

（3）講解保持情緒穩(wěn)定的重要性（4）講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便（5）按時按量服藥效果評價：患者能基本了解護(hù)理措施P6知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)護(hù)理措施

P7:有出血的危險與抗凝藥物，各種置管手術(shù)穿刺有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。措施：(1)患者長期使用低分子肝素鈉、欣維寧、拜ASA等抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān)注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化

(2)患者PCI穿刺后延長局部壓迫止血的時間，加壓器加壓包扎，術(shù)后肢體制動，并嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并向患者解釋重要性，以取得合作

(3)固定好各類置管，使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺

(4)隨時觀察患者的口腔皮膚黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿(5）如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理效果評價：患者未發(fā)生出血現(xiàn)象護(hù)理措施P7:有出血的危險與抗凝藥物，各種置管手術(shù)穿P8睡眠型態(tài)紊亂與胸悶、術(shù)側(cè)肢體制動和術(shù)區(qū)疼痛、長期泵藥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠情況得到改善措施：（1）協(xié)助患者做輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適，指導(dǎo)患者右上肢如何擺放，超過6小時可輕微活動。

（2）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。

（3）將監(jiān)護(hù)儀及微量泵的報警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)

（4）

患者術(shù)后當(dāng)晚訴術(shù)區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好轉(zhuǎn)，安