抗血小板治療新進(jìn)展課件

從冠心病抗血小板治療進(jìn)展看

阿司匹林的正確應(yīng)用

·目錄2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)—新型抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合抗凝治療—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物分類(lèi)及作用機(jī)理GPIIb/IIIa血小板ADPGPIIb/IIIa5-羥色胺腎上腺素蛋白酶激活受體PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷AMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar3不同種類(lèi)抗血小板藥的作用機(jī)理二次聚集抑制作用

促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5－羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑

口服抗血小板藥的歷史氯吡格雷沃拉帕沙FDA批準(zhǔn)藥物獲SFDA批準(zhǔn)的時(shí)間1961198819911997200920112014雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定西洛他唑普拉格雷替格瑞洛新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)

Franchi,F.&Angiolillo,D.J.Nat.Rev.Cardiol.12,30–47(2015)近年ACS雙抗研究進(jìn)展匯總：普拉格雷、替格瑞洛預(yù)防CV事件優(yōu)于氯吡格雷新型抗血小板藥物：

EurHeartJ.

2016Feb3.pii:ehv744.[Epubaheadofprint]頭對(duì)頭比較，入選110例既往使用氯吡格雷的冠心病患者，隨機(jī)分為普拉格雷（負(fù)荷劑量60mg維持劑量10mg/d）或替格瑞洛（負(fù)荷180mg維持90mgbid）兩組治療1周，通過(guò)VerfiyNowP2Y12監(jiān)測(cè)血小板活性替格瑞洛普拉格雷P2Y12反應(yīng)單位，PRU高血小板活性PRU>208普拉格雷與替格瑞洛進(jìn)一步降低血小板活性且療效相當(dāng)天TRITON–TIMI38

CV死亡,MI,卒中

0510150306090180270360450HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004普拉格雷

氯吡格雷HR0.80

P=0.0003HR0.77

P=0.0001

主要終點(diǎn)(%)12.1

(781)9.9(643)NNT=46ITT=13,608LTFU=14(0.1%)SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.PLATO研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn):心血管死亡+心肌梗死+卒中

主要安全性終點(diǎn):總大出血6–12個(gè)月

暴露氯吡格雷如果已經(jīng)服用,無(wú)需額外的負(fù)荷劑量;如果初次服用,先300mg負(fù)荷劑量,然后每日一次，每次75mg維持;(額外的300mg可在PCI前服用)替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量,然后每日兩次，每次90mg維持;(額外的90mg在PCI前服用)NSTE-ACS(中高危)STEMI(如果行直接PCI)已經(jīng)服用或者初次服用氯吡格雷;24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)索引事件(N=18,624)PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;ASA=阿司匹林;

CV=心血管;TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

PEGASUS-TIMI54劑量分析：

替格瑞洛維持用藥適宜低劑量入選PEGASUS-TIMI54研究中的180例患者，服用研究藥物超過(guò)4周，使用60或90mgbid替格瑞洛維持劑量，在服用替格瑞洛前和2h后抽選進(jìn)行血小板功能檢查，即通過(guò)VerifyNow儀器測(cè)量P2Y12抑制作用，指標(biāo)為PRU(P2Y12反應(yīng)單位)，PRU>208定義為高血小板活性。JAmCollCardiol.

2016Mar15;67(10):1145-54.高血小板活性切點(diǎn)替格瑞洛高低劑量組間血小板活性并無(wú)顯著差異PRU,P2Y12反應(yīng)單位服藥前服藥后三種藥物的優(yōu)劣氯吡格雷抗血小板強(qiáng)度適中，不良反應(yīng)發(fā)生幾率相對(duì)較低，但藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。普拉格雷抗血小板強(qiáng)度提升，但隨之也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，且藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。替格瑞洛抗血小板強(qiáng)度提升，藥效穩(wěn)定，因其停藥時(shí)失效快，作用持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)普拉格雷低。但須每日口服二次，不方便。15新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)地位被指南認(rèn)可穩(wěn)定性冠心?。ǚ茄\(yùn)重建）穩(wěn)定性冠心?。ǚ茄\(yùn)重建）穩(wěn)定性冠心?。ㄑ\(yùn)重建）2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014ACCAHANSTE-ACS指南2016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南PCI術(shù)后患者的抗血小板治療PCI治療STEMI患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦類(lèi)別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就診時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB目前中國(guó)批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)地位被指南認(rèn)可NSTE-ACS患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦類(lèi)別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)勢(shì)地位被指南認(rèn)可目錄2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)

—新型抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合抗凝治療—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用房顫ACS患者PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓vs雙抗：

獲益相似但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加入選遵循指南-急性冠脈治療和介入預(yù)后網(wǎng)注冊(cè)研究中4959例年齡≥65歲的急性心梗合并房顫患者，并行PCI治療。評(píng)價(jià)雙抗（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）和三聯(lián)抗栓（雙抗+華法林）對(duì)療效和安全性終點(diǎn)的影響。主要療效終點(diǎn)為2年主要不良心臟事件（MACE），包括死亡、MI再入院或卒中；主要安全性終點(diǎn)為出血再入院。累積發(fā)生率（%）累積發(fā)生率（%）三聯(lián)抗栓雙抗MACE(死亡、MI再入院或卒中)出血再入院JAmCollCardiol.2015Aug11;66(6):616-27ESCNSTE-ACS指南2015:由于缺少證據(jù)，普拉格雷或替格瑞洛應(yīng)避免在三聯(lián)治療中使用使用口服抗凝藥（VKA）期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR在2.0~2.5之間新型口服抗凝藥物應(yīng)使用小劑量低危出血者，三聯(lián)治療（口服抗凝+阿司匹林+氯吡格雷）6個(gè)月，延續(xù)口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷治療至最多12個(gè)月IIaC高危出血這三聯(lián)治療最多1個(gè)月，口服抗凝+阿司匹林/氯吡格雷最多至12個(gè)月IIaCEurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.NSTE-ACS合并房顫行PCI患者盡量縮短三聯(lián)治療使用時(shí)長(zhǎng)目錄2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)

—新型抗血小板藥物

—抗血小板聯(lián)合抗凝治療

—雙抗時(shí)程冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用DES術(shù)后需要多長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療?目前仍無(wú)確切結(jié)論,因?yàn)椋?/p>

現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾

多中心、隨機(jī)研究證據(jù)少研究人群差異較大支架類(lèi)型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異PCI術(shù)后長(zhǎng)期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石晚期及超晚期支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素支架內(nèi)血栓事件陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素

HR(95%CI)過(guò)早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10%1.09(1.05-1.36))DES遲發(fā)性血栓的預(yù)測(cè)因素

歐洲3個(gè)中心前瞻性研究,隨訪(fǎng)9個(gè)月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個(gè)月，TAXUS6個(gè)月)JAMA2005;293:2126~2130OPTIMIZE研究：3119例接受佐他莫司藥物洗脫支架穩(wěn)定型CAD或低風(fēng)險(xiǎn)ACS患者被隨機(jī)分配到3個(gè)月DAPT(n=1,563)或12個(gè)月DAPT(n=1,556)。在1年時(shí)，3個(gè)月DAPT和12個(gè)月DAPT在主要終點(diǎn)（全因死亡、MI、卒中或大出血）率方面無(wú)差異，符合非劣性的標(biāo)準(zhǔn)。這一結(jié)果可能尤其適用于PCI后高風(fēng)險(xiǎn)出血相關(guān)患者，如年老或那些有出血事件史的患者。JAMA2013;310:2510–2522主要終點(diǎn)事件，%天對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者短期（3個(gè)月）雙抗治療效果不劣于長(zhǎng)期治療ISAR-SAFE研究：EuropeanHeartJournal(2015)36,1252–1263國(guó)際隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，4000例患者納入最終分析，將DES術(shù)后患者隨機(jī)分配到兩組，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上，分別接受氯吡格雷治療6個(gè)月或12個(gè)月。主要終點(diǎn)為隨機(jī)化后9個(gè)月時(shí)死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中和TIMI大出血的復(fù)合終點(diǎn)。研究認(rèn)為，DES置入后雙抗治療6個(gè)月凈臨床獲益不劣于12個(gè)月。兩組主要在終點(diǎn)無(wú)顯著差異（6個(gè)月組1.5%，12個(gè)月組1.6%；HR=0.91，95%CI0.55-1.5；P=0.7），6個(gè)月雙抗治療不劣于12個(gè)月雙抗治療（非劣效性P＜0.001）隨機(jī)后月數(shù)死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中和TIMI大出血（%）DES置入后雙抗治療6個(gè)月凈臨床獲益不劣于12個(gè)月雙抗療程系統(tǒng)回顧：

長(zhǎng)療程無(wú)額外獲益，出血風(fēng)險(xiǎn)更高M(jìn)ontalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.心肌梗死大出血短期雙抗指≤6個(gè)月；長(zhǎng)期指>6個(gè)月匯總7項(xiàng)雙抗時(shí)長(zhǎng)研究冠脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板的新變化新的方案：PCI后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)間可以縮短為6個(gè)月的前提條件是:1、應(yīng)用的支架為新一代DES;2、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病擇期PCI;3、有發(fā)生出血的高風(fēng)險(xiǎn)。但美國(guó)及中國(guó)指南并未提出。

※2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建治療指南352014年11月AHA年會(huì)公布：雙聯(lián)抗血小板治療里程碑研究DAPT研究結(jié)果MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DES置入后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月與30個(gè)月比較DAPT實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)25682例患者排除：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除：5261例不合格患者7644例合格但沒(méi)有被隨機(jī)化的患者9961例患者在12個(gè)月時(shí)被隨機(jī)化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰劑（n=4941）雙聯(lián)抗血小板治療DAPT研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，旨在評(píng)估支架置入后12個(gè)月至30個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性。主要療效終點(diǎn)為隨機(jī)化治療期間（12-30個(gè)月）支架內(nèi)血栓累積發(fā)病率和主要不良心腦血管事件（復(fù)合死亡、心?；蜃渲校?。主要安全終點(diǎn)為同一時(shí)期內(nèi)中重度出血發(fā)生率（根據(jù)GUSTO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)），出血同時(shí)采用BRAC評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。研究入組25682名患者，12個(gè)月時(shí)，共計(jì)9961名患者被隨機(jī)分配到ASA+噻吩吡啶組（n=5020）和ASA+安慰劑組（n=4941）。GUSTO：閉塞動(dòng)脈鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑全球應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)BRAC：出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)隨訪(fǎng)至30個(gè)月MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比能夠使支架內(nèi)血栓發(fā)生率降低71%（0.4%vs1.4%，P<0.001）DAPT30個(gè)月較12個(gè)月顯著降低支架內(nèi)血栓達(dá)71%累積風(fēng)險(xiǎn)（%）登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月1.4%HR0.29,95%CI(0.17,0.48)P<0.0010.4%71%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比可進(jìn)一步減少主要不良心腦血管事件（MACCE）達(dá)29%（4.3%vs5.9%，P<0.001）。中重度出血為30個(gè)月組2.5%vs.12個(gè)月組1.6%，P=0.001DAPT30個(gè)月較12個(gè)月進(jìn)一步減少M(fèi)ACCE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月5.9%4.3%HR0.71,95%CI(0.59,0.85)P<0.001MACCE：主要嚴(yán)重心腦血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)（%）29%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DAPT評(píng)分變量分?jǐn)?shù)患者特征年齡≥75-265-?75-1?650糖尿病1目前吸煙1有PCI或MI史1CHF或LVEF?30%2手術(shù)指標(biāo)特征就診時(shí)有MI1靜脈移植PCI2支架直徑?3mm1DAPT研究中所有隨機(jī)入組的受試者的DAPT評(píng)分分布結(jié)論P(yáng)CI術(shù)后一年內(nèi)無(wú)主要缺血或出血事件的患者中：DAPT評(píng)分可以鑒別出哪些患者在缺血方面的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，哪些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血獲益。高DAPT評(píng)分（≥2分）預(yù)防缺血事件的NNT=34導(dǎo)致出血的NNH=272低DAPT評(píng)分（＜2分）預(yù)防缺血事件的NNT=153導(dǎo)致出血的NNH=64DAPT評(píng)分可能幫助臨床工作者決定誰(shuí)應(yīng)該延長(zhǎng)DAPT治療雙抗療程臨床決策：

藥物洗脫冠脈支架

雙抗強(qiáng)制使用期

臨床綜合評(píng)估

強(qiáng)制使用期后停止雙抗治療繼續(xù)雙抗治療

不宜情況出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)缺血風(fēng)險(xiǎn)

缺血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床注意事項(xiàng)預(yù)期壽命短社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差預(yù)期雙抗依從性差精神狀態(tài)差?lèi)盒阅[瘤終末期腎衰患者表現(xiàn)雙抗治療后臨床明顯出血老年人女性消化道潰瘍長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥貧血和/或血小板減少癥未控制的高血壓出血傾向既往大出血/出血性卒中房顫/長(zhǎng)期抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者表現(xiàn)雙抗治療后復(fù)發(fā)出血事件支架相關(guān)并發(fā)癥急性冠脈綜合征男性糖尿病左心室功能不全慢性腎病周?chē)匝芗膊〖韧毖宰渲新冗粮窭谉o(wú)應(yīng)答既往心肌梗死復(fù)雜病變支架貼壁不全殘余邊緣夾層壞死中心支架撐開(kāi)支架重疊Montalescot,G.etal.JAmCollCardiol.2015;66(7):832–47.強(qiáng)制使用期后根據(jù)臨床情況判斷是否延長(zhǎng)使用目錄2016冠心病抗血小板治療研究進(jìn)展熱點(diǎn)冠心病患者阿司匹林規(guī)范化應(yīng)用ATC2009薈萃分析：

Lancet2009;373:1849–60嚴(yán)重冠脈事件降低20%缺血性卒中降低22%嚴(yán)重血管事件降低19%在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林可使嚴(yán)重血管事件顯著減少阿司匹林依舊是冠心病防治的基石阿司匹林降低慢性冠心病患者遠(yuǎn)期死亡JAMA.2001;286:1187-1194降低47%95%CI,0.38-0.74;P=0.002024681.00.80.6阿司匹林使用者非阿司匹林使用者（年）患者的生存率共入選6174例患者，2310例使用阿司匹林。平均隨訪(fǎng)3.1年4%8%阿司匹林治療時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越多ArchInternMed.2007;167:562-572.降低的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）研究觀(guān)察24年顯示：阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益停用阿司匹林顯著增加CVD事件風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal(2006)27,2667–2674一項(xiàng)入選50279例冠心病患者的薈萃分析提示停用或不規(guī)律阿司匹林與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險(xiǎn)性增高3倍相關(guān)研究人群急性冠脈綜合征/冠心病二級(jí)預(yù)防患者冠脈介入術(shù)后患者CABG術(shù)后患者匯總風(fēng)險(xiǎn)比123100停用/不規(guī)律服用阿司匹林更佳規(guī)律服用更佳3倍主要不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)OR=3.14,P=0.0001中途停用阿司匹林-----

晚期支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素JAmCollCardiol.2005;45:456–9.40%35%30%25%20%15%10%5%0未停用阿司匹林N=332停用阿司匹林N=51ST抬高型ACS發(fā)生率（%）P<0.00118%39%1999-2002年，共調(diào)查1236例ACS住院患者，51例患者在停用阿司匹林后一個(gè)月內(nèi)發(fā)病,其中20%是支架術(shù)后患者。隨訪(fǎng)時(shí)間為15.5±6.5個(gè)月。阿司匹林是PCI雙聯(lián)抗栓的治療基礎(chǔ)阿司匹林在膠原蛋白介導(dǎo)的血小板聚集過(guò)程中起到重要作用，而P2Y12受體拮抗劑并不能阻斷這一進(jìn)程。而PCI手術(shù)期間有大量膠原蛋白暴露，導(dǎo)致TXA2大量釋放，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此阿司匹林是PCI雙抗治療中不可或缺的組成部分ESC2013年會(huì)每日新聞資料（20139月2日電子版）

2016ACC/AHA

冠心病患者雙抗療程指南公布

2016年3月29日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)共同發(fā)布了冠心病患者雙抗（DAPT）療程指南推薦要點(diǎn)加強(qiáng)抗血小板治療和延長(zhǎng)DAPT時(shí)必須權(quán)衡缺血風(fēng)險(xiǎn)降低與出血風(fēng)險(xiǎn)增加情況冠心病患者需要無(wú)限期進(jìn)行阿司匹林治療，減少阿司匹林日劑量可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但不影響缺血預(yù)防效果，指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（范圍75~100mg）（I級(jí)）對(duì)于未進(jìn)行血運(yùn)重建僅接受藥物治療的ACS患者，P2Y12受體拮抗劑治療至少12個(gè)月（I級(jí)）對(duì)于PCI后接受DAPT治療的ACS（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12受體拮抗劑治療至少持續(xù)12個(gè)月（I級(jí)）對(duì)于正在接受DAPT治療且擬行CABG的ACS患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體拮抗劑治療，確保在A(yíng)CS發(fā)病后完成12個(gè)月的DAPT治療對(duì)于植入DES后接受DAPT治療的穩(wěn)定型缺血性心臟病（SIHD）患者，至少予以6個(gè)月的氯吡格雷治療（I級(jí)）；對(duì)于植入BMS后DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治療至少持續(xù)1個(gè)月（I級(jí)）JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3ACS患者抗血小板治療流程

ACS(NSTE-ACS或STEMI)CABG

藥物治療

溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)0月6個(gè)月12個(gè)月I級(jí)：CABG后，恢復(fù)使用P2Y12受體拮抗劑完成1年雙抗治療（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）I級(jí)：至少使用12個(gè)月（氯吡格雷，替格瑞洛）I級(jí)：至少14天，延長(zhǎng)至12個(gè)月（氯吡格雷）I級(jí)：至少12個(gè)月（氯吡格雷，普拉格雷，替格瑞洛）

高出血風(fēng)險(xiǎn)或有明顯出血IIb級(jí)：6個(gè)月后停藥合理

雙抗治療無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>12個(gè)月合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3SIHD患者抗血小板治療流程

SIHD

無(wú)MI、PCI或最近CABG史

既往MI、目前雙抗治療

病后狀態(tài)CABGBMSDES0個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月III級(jí)：無(wú)獲益IIb級(jí)：12個(gè)月應(yīng)該合理（氯吡格雷）I級(jí)：至少1個(gè)月（氯吡格雷）I級(jí)：至少6個(gè)月（氯吡格雷）

雙抗治療無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>1個(gè)月合理

高出血風(fēng)險(xiǎn)或有明顯出血IIb級(jí)：3個(gè)月后停藥應(yīng)該合理IIb級(jí)：繼續(xù)使用應(yīng)該合理

無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和明顯出血IIb級(jí)：>6個(gè)月應(yīng)該合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3

非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療：

氯吡格雷或替格瑞洛治療至少12個(gè)月阿司匹林治療81mg/d（變化范圍：75-100mg/d）NSTE–ACS患者P2Y12抑制劑優(yōu)先選擇替格瑞洛而非氯吡格雷耐受DAPT治療且不伴出血并發(fā)癥、不伴出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者持續(xù)接受DAPT治療>12個(gè)月更合理JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3SIHD患者的抗血小板治療對(duì)于BMS置入后接受雙抗治療的SIHD患者，應(yīng)接受P2Y12抑制劑（氯吡格雷）治療至少1個(gè)月對(duì)于DES置入后接受雙抗治療的SIHD患者，應(yīng)接受P2Y12抑制劑（氯吡格雷）治療至少6個(gè)月對(duì)于接受雙抗治療的患者，推薦的阿司匹林劑量為81mg/日（范圍75-100mg/日）既往1-3年前有心梗病史、接受雙抗治療的SIHD患者中，對(duì)于雙抗治療耐受無(wú)出血并發(fā)癥者以及非出血高危者（如既往雙抗治療時(shí)出血病史，凝血功能障礙，口服抗凝藥物治療），繼續(xù)雙抗治療是合理的該指南僅對(duì)SIHD患者PCI術(shù)后的抗血小板治療進(jìn)行了推薦JAmCollCardiol.2016

Mar22.pii:S0735-1097(16)01698-3阿司匹林是雙抗治療的基礎(chǔ)對(duì)于CAD患者，應(yīng)終身使用阿司匹林阿司匹林使用劑量為81mg（范圍：75-100mg）阿司匹林是雙抗治療的基礎(chǔ)SIHD的抗血小板治療

——2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

非血運(yùn)重建患者：一般SIHD患者單抗治療，血栓風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者進(jìn)行雙抗治療中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.SIHD的抗血小板治療

血運(yùn)重建患者：PCI術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林和1種P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.SIHD的抗血小板治療

血運(yùn)重建患者：CABG術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林，術(shù)后和1種P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.長(zhǎng)期單藥治療首選阿司匹林2016穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于SIHD非血運(yùn)重建患者：中華心血管病雜志.

2016,

44(2):104-111.阿司匹林是穩(wěn)定性冠心病指南中

證據(jù)級(jí)別最高的二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物《AHA/ACC穩(wěn)定性缺血性心臟病指南2012》1《

ESC穩(wěn)定性冠心病指南2013》2阿司匹林在歐美穩(wěn)定性冠心病長(zhǎng)期抗血小板治療中均為IA類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別均高于其他替代抗血小板藥物（如氯吡格雷IB）Circulation.

2012Dec18;126(25):e354-471EurHeartJ

20138月30日在線(xiàn)版結(jié)語(yǔ)抗血小板治療是冠心病治療的基石之一，雙重抗血小板治療已經(jīng)成為所有ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。遵循指南規(guī)范抗血小板治療是進(jìn)一步改善冠心病患者預(yù)后的一個(gè)重要途徑。雙抗時(shí)程目前仍無(wú)確切結(jié)論，應(yīng)充分平衡抗栓效益和出血風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化策略?？寡“迓?lián)合抗凝治療盡可能縮短療程。阿司匹林是雙聯(lián)抗栓的治療基礎(chǔ)，長(zhǎng)期單藥治療首選阿司匹林。冠心病患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持使用阿司匹林Eu