如何預(yù)防機械性壓瘡的發(fā)生

關(guān)于如何預(yù)防機械性壓瘡的發(fā)生第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目的壓瘡的基本知識及預(yù)防方法壓瘡的評估各期壓瘡的處理第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

壓瘡的定義2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力力學(xué)因素出汗或排泄物刺激局部潮濕長期營養(yǎng)不良或老年患者營養(yǎng)狀況或年齡長期使用器械設(shè)備矯形器械使用不當(dāng)力學(xué)因素活動和感覺障礙長期臥床或使用鎮(zhèn)靜劑第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日壓瘡的易發(fā)部位第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日壓瘡發(fā)生的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。老年患者。肥胖患者：加大了承受部位的壓力。身體衰弱，營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏保護。水腫患者：降低了皮膚抵抗力。疼痛患者：活動減少。使用矯形器械患者。大小便失禁患者：潮濕及污物的刺激。發(fā)熱患者：排汗過多。使用鎮(zhèn)靜劑患者。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的重要意義美國研究顯示：壓瘡使用壓瘡風(fēng)險評估發(fā)生率下降表以及采用相對應(yīng)50%--60%

的預(yù)防措施第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日目前臨床存在問題對評估不重視，評估工具不了解壓瘡漏報使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒笆侄畏罅系倪x擇及使用不明確第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本壓瘡的預(yù)防評估評估及時有效的評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于加強管理，消除危險因素。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防措施：評估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長期受壓改善營養(yǎng)狀況，鼓勵患者活動保護皮膚，避免不良刺激實施健康教育第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本風(fēng)險評估量表

內(nèi)容總分值6-23分，分值越小，壓瘡發(fā)生風(fēng)險越大。評分<18分有壓瘡的風(fēng)險。Braden評分第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本風(fēng)險評估量表

1、感覺2、潮濕3、活動情況4、行動能力5、營養(yǎng)6、摩擦力與剪切力內(nèi)容總分值6-23分，分值越小，壓瘡發(fā)生風(fēng)險越大。評分<18分有壓瘡的風(fēng)險。Braden評分第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日感覺1.完全受限：對疼痛刺激無反應(yīng)2.非常受限：只對疼痛刺激有呻吟或躁動反應(yīng)3.輕微受限：對口頭指令反應(yīng)，但不能表達不適或需求4.無感知障礙：對口頭指令有反應(yīng)，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷活動1.臥床：限制于床上2.坐椅：不能獨立站立，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上3.行走：能步行一段短距離，大部分時間臥床或坐在椅子上4.經(jīng)常走動：每天至少在房外活動2次，日間每2小時在房間至少活動一次移動1.完全不能移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動2.非常受限：身體或遠端肢體能偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作3.輕微受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的頻繁的移動4.無限制：無需幫助即可進行大而頻繁的移動動作潮濕1.持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等，皮膚總呈潮濕狀。每當(dāng)病人更換體位或翻身時均能觀察到潮濕2.非常潮濕：皮膚經(jīng)常，但不總是潮濕的。每班至少更換一次床單位3.偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需更換至少一次床單位4.幾乎不潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位摩擦力和剪切力1.問題：活動時需要中等到大部分幫助。不借助床單的磨擦，不能完全抬起身體的某個部分。經(jīng)常滑下床和椅。痙攣/攣縮和振動導(dǎo)致持續(xù)的摩擦2.潛在問題：自主移動微弱或需要幫助。在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其他器械摩擦。相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來3.無明顯問題：在床或椅子上能獨立移動，在移動時肌肉有足夠的力量支持。所有的時間都能保持良好的體位營養(yǎng)1.非常差：從未吃完一份飯，很少能進食超過三分之一份飯。喝水很少，未進流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶爾能吃完一份飯3.均衡：能進食半份以上的食物?；蛞员秋暬蛉改c營養(yǎng)以維持營養(yǎng)需求4.很好：能進食幾乎整份飯菜。從不拒絕進食第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

避免局部組織長期受壓

經(jīng)常變換臥位，一般兩小時翻身一次，必要時半小時一次。長期坐輪椅者至少每一小時更換姿勢一次。

正確使用石膏，繃帶及夾板固定。

保護骨隆突處和支持身體空隙處。（如空隙處墊軟枕，皮膚表面使用泡沫墊等。）合理選用減壓敷料。應(yīng)用減壓床墊，如氣墊床。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日避免摩擦力與剪切力床頭抬高30°翻身30°避免拖、拽第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

保護皮膚，避免不良刺激：

保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品。我們可以用什么呢？第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

改善機體營養(yǎng)狀況：

給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生素飲食，保持正氮平衡。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防總結(jié)患者入院制定翻身計劃定時皮膚檢查合適的減壓工具營養(yǎng)支持風(fēng)險評估高危病人第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期壓瘡四期壓瘡第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一期護理重點：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強預(yù)防措施，局部可用水膠體敷料加以保護。（不提倡局部按摩，防止造成進一步傷害。）皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)，減壓30分鐘皮膚不可恢復(fù)正常。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日Ⅰ期壓瘡的處理賽膚潤（禁忌按摩）透明貼（片裝）潰瘍貼（四邊固定，用手覆蓋幾分鐘）第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日誤區(qū)勤按摩使用氣圈第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡形成。易破潰，患者有疼痛感。護理重點：保護皮膚，預(yù)防感染。水泡護理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，保留表皮，消毒包扎。粉紅色擦傷：清洗→抹干→使用潰瘍貼/泡沫類敷料（滲液量飽和時更換敷料）第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日三期表皮及真皮層完全受損，可見皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有壞死組織及滲液，但壞死組織的深度不太明確，可能會有潛行和竇道。護理重點：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，預(yù)防和控制感染。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死組織，可導(dǎo)致骨髓炎。護理重點：采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，保護暴露的骨骼和肌腱。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日三期及四期壓瘡處理黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子敷料第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日可疑深部組織損傷

由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色(紫褐色)或充血的水泡，與周圍皮膚比較可能呈現(xiàn)疼痛、硬、糊稠、松軟、溫暖或冰冷的感覺。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日不可分期

傷口底部被腐肉或焦痂覆蓋，導(dǎo)致無法評估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或焦痂被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確認傷口級數(shù)。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

現(xiàn)代壓瘡護理新主張：濕性愈合換藥自溶性清創(chuàng)誤區(qū)：不必要的清創(chuàng)過多的運用機械性清創(chuàng)不正確的消毒水換藥頻次的不正確第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日案例分析肖先生，37歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)，端坐位48小時訴臀部疼痛不適，請問當(dāng)班護士如何處置？第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日小結(jié)

護士必須全