病毒性腦膜腦炎繼發(fā)癥狀性癲癇課件

病毒性腦膜腦炎

治療藥物分析1例病毒性腦膜腦炎性別：男性；年齡：33歲；身高：176cm；體重：71kg體重指數：22.6kg/m2；主訴：發(fā)熱伴肢體抽搐5天，加重半天；入院時間：2011年5月23日；病史摘要病史摘要患者于5月18日受涼后出現發(fā)熱，最高40℃，伴頭痛，無惡心嘔吐、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉等癥狀，自行服藥無明顯好轉，5月20日上午患者突發(fā)意識喪失、肢體抽搐、雙眼向上凝視、牙關緊閉，持續(xù)2分鐘左右自行緩解，外院就診，診斷為“病毒性腦炎”，給予抗癲癇（丙戊酸鈉）、抗病毒（阿昔洛韋）、脫水降顱壓等治療，患者體溫有所好轉，但仍反復有肢體抽搐，5月23日中午再次出現意識喪失，四肢強直陣攣癥狀，予以咪唑安定靜脈泵入控制，為進一步治療轉入我院。

病史摘要病史摘要既往史:平素體質良好，否認慢性病史；用藥史：院外用藥史；過敏史：否認藥物、食物過敏史；個人史：無吸煙嗜好，偶爾飲酒（啤酒為主）；家族史：否認遺傳病史，傳染病史；

病史摘要病史摘要入院查體：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，神志藥眠狀態(tài)，查體不配合，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹軟，腸鳴音可，頸項強3指，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：外院檢查腰穿示顱內壓300mmH2O，腦脊液白蛋白392mg/L，糖5.18mmol/L，氯127mmol/L，頭顱MRI示雙側顳葉內側面DWI、T2可見高信號。

病史摘要病史摘要診斷：1.病毒性腦膜腦炎2.癥狀性癲癇；部分性發(fā)作繼全面性發(fā)作

病史摘要病史摘要

主要治療藥物抗病毒注射用阿昔洛韋500mgq8hivgtt5.23—6.7脫水甘露醇注射液125mlq12hivgtt5.24--5.30抗癲癇丙戊酸鈉片0.2gtidpo5.23--5.25丙戊酸鈉片0.5gbidpo5.26--6.2丙戊酸鈉片0.5gqid

po6.3--6.7丙戊酸鈉片0.5gtidpo6.8--6.19丙戊酸鈉口服液5mlqdpo6.13--6.19苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h5.23—5.26苯巴比妥注射液0.1g肌肉注射q12h5.27-5.28卡馬西平片0.1gqdpo5.31—6.2主要治療藥物抗病毒注射用阿昔洛韋500mgq8h主要治療藥物抗感染注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gq8hivgttl5.25--5.31注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gbidivgttl6.1--6.5防治應激性潰瘍注射用泮托拉唑鈉40mgq12hivgtt5.23--5.31奧美拉唑腸溶片20mgqdpo6.1—6.7護肝治療多烯磷脂酰膽堿注射液20mlqd靜脈注射6.7—6.15營養(yǎng)神經維生素B1片10mgtidpo5.31--6.18維生素B2片10mgtidpo5.31--6.18甲鈷胺膠囊500ugtidpo5.31--6.18主要治療藥物抗感染注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25g主要實驗室數據項目﹨日期5.215.26項目﹨日期5.26顱內壓mmH2O300↑245↑細菌培養(yǎng)+藥敏無需氧菌生長白細胞（106/L）20↑涂片查隱球菌未找到糖（mmol/L）5.184.9涂片查抗酸桿菌未找到蛋白質（0.15-0.45g/L）0.37涂片查細菌未找到氯（mmol/L）127↑130↑單純皰疹病毒抗體2項陰性IgM（0-1.3mg/L）0.336IgG（0-34mg/L）41.88↑白蛋白（0-350mg/L）392↑275IgA（0-5mg/L）11↑腦脊液檢查主要實驗室數據項目﹨日期5.215.26項目﹨日期5.26顱患者安全聯(lián)盟

主要實驗室數據日期5.235.245.255.265.306.26.76.136.17WBC(4-10*109/L)11.88↑10.55↑14.84↑------11.77↑------9.096.835.90N%（51-75%）86.8↑94.9↑86.3↑------84↑------68.871.451.8血糖（mmol/L）8.2↑8.2↑8.9↑------------4.5------4.75.0谷草轉氨酶（0-35U/L）------39↑------22------49↑92↑1925谷丙轉氨酶（0-40U/L）------28------33------57↑67↑2433肌酐（44-106mmol/L）172↑154↑------------------83------8788血常規(guī)、血生化檢查患者安全聯(lián)盟主要實驗室數據日期5.235.245.255.主要實驗室數據日期5.245.245.245.28標本痰（培養(yǎng)）痰（涂片）痰（涂片）痰(培養(yǎng))結果肺炎克雷伯（對所用藥物敏感）發(fā)現G—菌未見菌絲孢子未見細菌病原學檢查丙戊酸鈉有效血藥濃度檢查日期5.245.306.16.76.136.17血藥濃度（ug/ml）41.99↓38.91↓41.56↓62.9667.7666.04主要實驗室數據日期5.245.245.245.28標本痰（培S：藥眠狀態(tài)O：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹軟，腸鳴音可，頸項強3指，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。[WBC11.88*109/L↑N%86.8%↑]；[血糖8.2mmol/L↑肌酐172mmol/L↑]，電解質，血氣分析，尿常規(guī)等未見明顯異常A：持續(xù)心電、血氧監(jiān)測，留置鼻飼管、尿管；患者體溫及血象均高，注意監(jiān)測；予以抗病毒、抑酸、抗癲癇及對癥支持治療；P：注射用阿昔洛韋500mgq8hivgtt丙戊酸鈉片0.2gtidpo苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h注射用泮托拉唑鈉40mgq12hivgtt

病程進展--5.23病程進展--5.23病程進展--5.25S（家屬）：頭痛減輕，仍有癲癇發(fā)作，主要表現為雙眼上翻、口面部肌肉抽搐，無四肢強直、大小便失禁，每次持續(xù)約十余秒后自行緩解；O：T38.7℃，查體意識清楚，表情木然，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸強2橫指，克氏征陰性，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，雙側病理征陰性。心肺聽診基本正常。頭顱MRI：雙側海馬、島葉及外囊異常改變，符合病毒性腦膜炎表現。[WBC14.84*109/L↑N%86.3%↑]；[血糖8.9mmol/L↑肌酐154mmol/L↑]；丙戊酸血藥濃度(41.99ug/ml↓)；A/P:注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gq8hivgttl丙戊酸鈉片加量至0.5gbidpo病程進展--5.25S（家屬）：頭痛減輕，仍有癲癇發(fā)作，主要患者安全聯(lián)盟

病程進展—5.31S：頭痛不明顯，無惡心嘔吐感，仍訴反復癲癇發(fā)作，主要表現為口角抽動；現記憶減退，有咳嗽，痰響。O：T37.2℃，意識清楚，頸強2橫指，余神經系統(tǒng)檢查陰性。心肺聽診未見異常，腰穿示顱內壓245mmH2O，血常規(guī)[WBC11.77*109/L↑，N%84%↑]；丙戊酸血藥濃度(31.91ug/ml↓)；痰培養(yǎng)（-）；腦電圖中-重度異常，癲癇放電；A/P：停甘露醇注射液；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑鈉；加用卡馬西平片（0.1gqdpo）；加用奧美拉唑腸溶片（20mgqdpo）注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉減量（2.25gbidivgtt)；停用卡馬西平片，丙戊酸鈉片加量至0.5gqid—6.2患者安全聯(lián)盟病程進展—5.31S：頭痛不明顯，無惡心嘔吐感病程進展—6.7S：無口角及四肢抽搐，無頭痛，惡心嘔吐感，記憶稍恢復。O：T36.7℃，查體意識清楚，問答切題，記憶力，定向力，計算力較前好轉，神經系統(tǒng)檢查陰性，心肺聽診無明顯異常。血常規(guī)[WBC9.09*109/LN%68.8%]血生化[谷草轉氨酶92U/L↑谷丙轉氨酶87U/L↑]，丙戊酸鈉血藥濃度(62.96μg/ml)；A/P：停注射用阿昔洛韋；停奧美拉唑腸溶片；

丙戊酸鈉片減量為0.5gtidpo

加用多烯磷脂酰膽堿注射液20mlqd靜脈注射病程進展—6.7S：無口角及四肢抽搐，無頭痛，惡心嘔吐感，記病程進展—6.13S：昨日再次出現肢體抽搐，無唇舌咬傷，無頭痛，胃納睡眠可；O：T36.7。C，查體神志清，問答切題，記憶力，定向力，計算力較前好轉，四肢肌力，肌張力正常，血常規(guī)[WBC6,83*109/LN%71.4%]血生化[血糖4.7mmol/L肌酐87mmol/L谷草轉氨酶19U/L谷丙轉氨酶24U/L]，丙戊酸鈉血藥濃度(67.76ug/ml)，血脂，電解質等未見明顯異常；動態(tài)腦電圖示輕度異常；A：丙戊酸鈉減量后再次出現抽搐，給予加量，監(jiān)測血藥濃度，監(jiān)測肝腎功能變化。P：加用丙戊酸鈉口服液5mlqdpo病程進展—6.13S：昨日再次出現肢體抽搐，無唇舌咬傷，無頭

病程進展—6.18S：未再出現口角及四肢發(fā)作性抽搐，無頭暈、頭痛等不適；O：T36.2℃，查體神清，神經系統(tǒng)檢查（-），心肺聽診未見明顯異常。血常規(guī)[WBC6.83*109/LN%71.4%]血生化[血糖5mmol/L肌酐88mmol/L,谷草轉氨酶25U/L,谷丙轉氨酶33U/L]，丙戊酸鈉血藥濃度(66.04ug/ml)，尿常規(guī)，電解質未見明顯異常A：抗癲癇治療效果可，維持目前治療方案；經治療患者病情穩(wěn)定好轉，今日帶藥出院。P：出院帶藥，一周后復診：

丙戊酸鈉片0.5gtidpo

丙戊酸鈉口服液5mlqdpo多烯磷脂酰膽堿膠囊456mgtidpo病程進展—6.18S：未再出現口角及四肢發(fā)作性抽搐，無頭暈、討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論建立初始個體化藥學監(jiān)護

一：基礎狀態(tài)評估青年男性既往無感染病史、無慢性疾病史肝腎功能：肝功能無異常

腎功能異常內生肌酐清除率Ccr：53ml/min藥學建議：避免使用腎損害藥物---醫(yī)生采納

建議增加對腎功能監(jiān)測頻次---醫(yī)生采納輕度腎損害建立初始個體化藥學監(jiān)護輕度腎損害建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—抗病毒治療《臨床診療指南-神經病學分冊，2007》與《病毒性腦炎診

斷方法概述及治療指南，2005》推薦阿昔洛韋治療病毒性

腦膜炎及單純皰疹病毒性腦炎---選用適宜按標準體重計算使用劑量為710mgtidivgtt，考慮患者輕度腎功能損害，根據說明書減量為500mgq8hivgtt---劑量適宜阿昔洛韋的腎毒性呈劑量相關性，為避免加重腎損害，藥液濃度不超過7g/L，建議選用250ml溶媒量，另阿昔洛韋易溶于中性或堿性溶液，建議溶媒選用生理鹽水---醫(yī)生采納初始個體化藥學監(jiān)護—抗病毒治療建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療入院狀態(tài)：部分性發(fā)作繼全面性發(fā)作終止后治療原則：苯巴比妥0.1-0.2gq8h，肌注，根據發(fā)作類型選用

口服抗癲癇藥物，達血藥濃度后逐漸停用苯巴比妥。分型：成人復雜部分性發(fā)作-----一線用藥：卡馬西平；

二線用藥：丙戊酸鈉中國規(guī)范化原則指導下的成人癲癇藥物治療2011；中國抗癲癇應用專家共識2009；中華醫(yī)學會臨床診療指南《癲癇病分冊》2007國際抗癲癇聯(lián)盟關于單藥治療癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的治療指南2007；初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療醫(yī)生觀點：卡馬西平較丙戊酸鈉對認知的影響大

外院治療選用的是丙戊酸鈉苯巴比妥為肝藥酶誘導劑，丙戊酸按為肝藥酶抑制劑，兩藥合用可引起苯巴比妥血藥濃度增加50-100%，丙戊酸鈉血藥濃度降低，但肝毒性增加，藥學建議如下：1苯巴比妥應逐漸減量---醫(yī)生采納增加對苯巴比妥血藥濃度的監(jiān)測頻度---醫(yī)生未采納增加對肝功能監(jiān)測頻度---醫(yī)生采納初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—應激性潰瘍應激性潰瘍機制主要有神經-內分泌失調導致的黏膜微循環(huán)障礙,黏膜局部缺血;黏膜保護功能下降,黏膜損傷因素作用相對增強等。應激源：嚴重創(chuàng)傷和腦血管意外

預防用藥：H2受體阻滯劑/質子泵抑制劑藥學建議：泮托拉唑鈉不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，可減少體內藥物間的相互作用，使用時注意滴速，應在15～30分鐘內滴完---護士采納

Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis2008中華醫(yī)學會-應激性潰瘍防治建議2002初始個體化藥學監(jiān)護—應激性潰瘍應激性潰瘍機制主要有神經-內討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論藥物間相互作用（治療期間聯(lián)用多種藥物）√基因多態(tài)性（未進行基因多態(tài)性檢測）？劑型（治療期間藥物劑型選用合理）×劑量（0.6g-2g）√依從性（治療期間患者依從性好）×病生理因素（治療期間肝腎功能異常）√樣本采集時間和監(jiān)測時間（符合操作）×…………

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素酶底物誘導劑抑制劑CYP2A6丙戊酸鈉苯巴比妥CYP2C9丙戊酸鈉苯巴比妥、卡馬西平丙戊酸鈉CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸鈉苯巴比妥丙戊酸鈉CYP3A4卡馬西平丙戊酸鈉CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸鈉苯巴比妥藥物間相互作用丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平均通過細胞色素P450酶系代謝，苯巴比妥和卡馬西通過誘導肝微粒體中催化丙戊酸鈉的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性引起丙戊酸鈉血藥濃度降低；患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟二、丙戊酸鈉血藥濃度患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素藥名藥名結果文獻證據分級丙戊酸鈉苯巴比妥丙戊酸鈉血藥濃度降低3-有研究資料證實丙戊酸鈉卡馬西平丙戊酸鈉的濃度降低20％4-有充分研究資料證實丙戊酸鈉阿昔洛韋降低丙戊酸鈉藥效2-相關研究資料有限丙戊酸鈉泮托拉唑--------------丙戊酸鈉頭孢哌酮--------------全球藥物說明查詢網站（MIMS）藥物間相互作用[1-7][1]RichensA,AhmadS:BrMedJ(1975)4(5991/Nov1):255-6[2]WilderBJ,WillmoreLJ,BruniJetal.Neurology(1978)28(9Pt1/Sep28):892-6[3]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)4(7):387-90[4]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)7(4):387-90[5]PisaniF,FazioA,OteriGetal.Epilepsia(1986)27(5/Sep-Oct):548-52[6]MedicinesComplete:BaxterK(ed).RPSPublishing,London,UK,AvailablefromURL:[7]ParmeggianiA,RivaR,PosarAetal.TherDrugMonit(1995)17(3/Jun):312-5

患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟二、丙戊酸鈉血藥濃度患者監(jiān)護：服務的組織和提供

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素

患者使用丙戊酸鈉初期由于抗癲癇治療方案的變更，先后合用了苯巴比妥及卡馬西平，經過綜合分析，這兩藥物可能為導致丙戊酸鈉初期血藥濃度較低的主要因素患者監(jiān)護：服務的組織和提供二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論

臥床、使用質子泵抑制劑引起定值菌過度生長，痰培養(yǎng)（+），肺部感染風險[1-2]病毒性腦膜腦炎，血腦屏障破壞血象異常WBC14.8*109/LN%86.3%---5.25患者體溫持續(xù)升高（37.2-38.7℃）三、患者感染風險的危險因素患者感染風險較高，有感染指征，使用抗菌藥物防治感染[1]LaheijRJ,SturkenboomMC,HassingRJ,etal.JAMA,2004,292:1955－1960[2]GulmezSE,HolmA,FrederiksenH,etal.ArchinternMed,2007,167:950－955臥床、使用質子泵抑制劑引起定值病毒性腦膜腦炎，血腦屏障破壞血患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

2011上半年我院各類細菌分布圖三、患者感染風險的危險因素患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟2011上半年我院2011上半年我院革蘭氏陰性菌分布情況圖三、患者感染風險的危險因素2011上半年我院革蘭氏陰性菌分布情況圖三、患者感染風險的危患者安全聯(lián)盟

2011上半年我院G-菌耐藥率比較抗菌藥物菌種頭孢哌酮他唑巴坦鈉亞胺培南美羅培南頭孢他啶頭孢吡肟左氧氟沙星銅綠假單胞菌29.44.35039.639.345.5肺炎克雷伯菌17.29.3---57.548.553.4大腸埃希菌7.53.7---58.650.775.9鮑曼不動桿菌58.559.346.875.468.450.8耐藥率>30%以紅色表示；---表示未測定；三、患者感染風險的危險因素患者安全聯(lián)盟2011上半年我院G-菌耐藥率比較抗菌

感染防治方案評價患者經驗性選用抗菌藥物治療后，體溫下降，血象等感染指征趨于正常限，抗菌藥物治療有效。原學培養(yǎng)及藥敏試驗支持所選藥物，繼續(xù)使用該藥物?；颊吒腥究刂坪笾饾u減量至停藥。停用抗菌藥物后患者未再出現感染跡象?？咕幬镞x用合理，療效明確，療程得當，治療期間未發(fā)生嚴重不良反應，治療方案適宜三、患者感染風險的危險因素感染防治方案評價患者經驗性選用抗菌藥物治療后，體溫下降，血象討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論四、藥物不良反應-肝損害？時間相關性已知的不良反應類型停藥或減量的改變再次使用病情進展藥物劑量與相互作用四、藥物不良反應-肝損害？時間相關性已知的不良反應類型停藥或患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

有無合理的時間關系?日期5.245.266.26.76.136.17谷草轉氨酶（0-35U/L）39↑2249↑92↑1925谷丙轉氨酶（0-40U/L）283357↑67↑2433阿昔洛韋1.5g/日丙戊酸鈉0.6g/日1g/日2g/日1.7g/日苯巴比妥0.4g/日0.2g/日卡馬西平0.1g/日泮托拉唑80mg/日奧美拉唑20mg/日頭孢哌酮6.75g/日4.5g/日四、藥物不良反應-肝損害？患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟有無合理的時間關系?患者監(jiān)護：服務的組織和提供

藥品已知的不良反應類型常見肝損阿昔洛韋偶見肝損奧美拉唑罕見肝損丙戊酸鈉四、藥物不良反應-肝損害？患者監(jiān)護：服務的組織和提供藥品已知的不良反應類型常見肝損患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

停藥或減量后的改變日期5.245.266.26.76.136.17谷草轉氨酶（0-35U/L）39↑2249↑92↑1925谷丙轉氨酶（0-40U/L）283357↑67↑2433阿昔洛韋1.5g/日丙戊酸鈉0.6g/日1g/日2g/日1.7g/日奧美拉唑20mg/日使用保肝藥物干預，較難評估。四、藥物不良反應-肝損害？多烯磷脂酰膽堿患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟日期5.245.26

患者治療使用藥物用法用量適宜；雖出現谷草轉氨酶與谷丙轉氨酶值升高，但患者癥狀好轉，癲癇發(fā)作控制，多數檢查數據趨于正常，繼發(fā)急性肝損害可能??；奧美拉唑&阿昔洛韋&丙戊酸鈉兩兩間相互作用引起急性肝損不排除，但國內外無相關資料證實；總結：藥源性肝損害明確；可疑藥物：阿昔洛韋、奧美拉唑、丙戊酸鈉四、藥物不良反應-肝損害？患者治療使用藥物用法用量適宜；總結：藥源性肝損害明確；四、患者安全聯(lián)盟

該患者因發(fā)熱伴肢體抽搐5天，加重半天入院治療，治療期間出現了腎功能異常，可疑細菌感染，抗癲癇治療初期效果不佳，藥源性肝損害，經抗病毒、抗癲癇及防治感染等對癥治療，病情好轉，查體未見明顯異常，癲癇發(fā)作控制，帶藥出院。該病例病情復雜，使用藥物較多，藥物根據病情調整頻度較高，臨床藥師參與治療方案的制定，建立與實施藥學監(jiān)護計劃，保證臨床藥物治療的順利進行?？偨Y患者安全聯(lián)盟總結ThankYouThankYou病毒性腦膜腦炎

治療藥物分析1例病毒性腦膜腦炎性別：男性；年齡：33歲；身高：176cm；體重：71kg體重指數：22.6kg/m2；主訴：發(fā)熱伴肢體抽搐5天，加重半天；入院時間：2011年5月23日；病史摘要病史摘要患者于5月18日受涼后出現發(fā)熱，最高40℃，伴頭痛，無惡心嘔吐、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉等癥狀，自行服藥無明顯好轉，5月20日上午患者突發(fā)意識喪失、肢體抽搐、雙眼向上凝視、牙關緊閉，持續(xù)2分鐘左右自行緩解，外院就診，診斷為“病毒性腦炎”，給予抗癲癇（丙戊酸鈉）、抗病毒（阿昔洛韋）、脫水降顱壓等治療，患者體溫有所好轉，但仍反復有肢體抽搐，5月23日中午再次出現意識喪失，四肢強直陣攣癥狀，予以咪唑安定靜脈泵入控制，為進一步治療轉入我院。

病史摘要病史摘要既往史:平素體質良好，否認慢性病史；用藥史：院外用藥史；過敏史：否認藥物、食物過敏史；個人史：無吸煙嗜好，偶爾飲酒（啤酒為主）；家族史：否認遺傳病史，傳染病史；

病史摘要病史摘要入院查體：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，神志藥眠狀態(tài)，查體不配合，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹軟，腸鳴音可，頸項強3指，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：外院檢查腰穿示顱內壓300mmH2O，腦脊液白蛋白392mg/L，糖5.18mmol/L，氯127mmol/L，頭顱MRI示雙側顳葉內側面DWI、T2可見高信號。

病史摘要病史摘要診斷：1.病毒性腦膜腦炎2.癥狀性癲癇；部分性發(fā)作繼全面性發(fā)作

病史摘要病史摘要

主要治療藥物抗病毒注射用阿昔洛韋500mgq8hivgtt5.23—6.7脫水甘露醇注射液125mlq12hivgtt5.24--5.30抗癲癇丙戊酸鈉片0.2gtidpo5.23--5.25丙戊酸鈉片0.5gbidpo5.26--6.2丙戊酸鈉片0.5gqid

po6.3--6.7丙戊酸鈉片0.5gtidpo6.8--6.19丙戊酸鈉口服液5mlqdpo6.13--6.19苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h5.23—5.26苯巴比妥注射液0.1g肌肉注射q12h5.27-5.28卡馬西平片0.1gqdpo5.31—6.2主要治療藥物抗病毒注射用阿昔洛韋500mgq8h主要治療藥物抗感染注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gq8hivgttl5.25--5.31注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gbidivgttl6.1--6.5防治應激性潰瘍注射用泮托拉唑鈉40mgq12hivgtt5.23--5.31奧美拉唑腸溶片20mgqdpo6.1—6.7護肝治療多烯磷脂酰膽堿注射液20mlqd靜脈注射6.7—6.15營養(yǎng)神經維生素B1片10mgtidpo5.31--6.18維生素B2片10mgtidpo5.31--6.18甲鈷胺膠囊500ugtidpo5.31--6.18主要治療藥物抗感染注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25g主要實驗室數據項目﹨日期5.215.26項目﹨日期5.26顱內壓mmH2O300↑245↑細菌培養(yǎng)+藥敏無需氧菌生長白細胞（106/L）20↑涂片查隱球菌未找到糖（mmol/L）5.184.9涂片查抗酸桿菌未找到蛋白質（0.15-0.45g/L）0.37涂片查細菌未找到氯（mmol/L）127↑130↑單純皰疹病毒抗體2項陰性IgM（0-1.3mg/L）0.336IgG（0-34mg/L）41.88↑白蛋白（0-350mg/L）392↑275IgA（0-5mg/L）11↑腦脊液檢查主要實驗室數據項目﹨日期5.215.26項目﹨日期5.26顱患者安全聯(lián)盟

主要實驗室數據日期5.235.245.255.265.306.26.76.136.17WBC(4-10*109/L)11.88↑10.55↑14.84↑------11.77↑------9.096.835.90N%（51-75%）86.8↑94.9↑86.3↑------84↑------68.871.451.8血糖（mmol/L）8.2↑8.2↑8.9↑------------4.5------4.75.0谷草轉氨酶（0-35U/L）------39↑------22------49↑92↑1925谷丙轉氨酶（0-40U/L）------28------33------57↑67↑2433肌酐（44-106mmol/L）172↑154↑------------------83------8788血常規(guī)、血生化檢查患者安全聯(lián)盟主要實驗室數據日期5.235.245.255.主要實驗室數據日期5.245.245.245.28標本痰（培養(yǎng)）痰（涂片）痰（涂片）痰(培養(yǎng))結果肺炎克雷伯（對所用藥物敏感）發(fā)現G—菌未見菌絲孢子未見細菌病原學檢查丙戊酸鈉有效血藥濃度檢查日期5.245.306.16.76.136.17血藥濃度（ug/ml）41.99↓38.91↓41.56↓62.9667.7666.04主要實驗室數據日期5.245.245.245.28標本痰（培S：藥眠狀態(tài)O：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，腹軟，腸鳴音可，頸項強3指，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。[WBC11.88*109/L↑N%86.8%↑]；[血糖8.2mmol/L↑肌酐172mmol/L↑]，電解質，血氣分析，尿常規(guī)等未見明顯異常A：持續(xù)心電、血氧監(jiān)測，留置鼻飼管、尿管；患者體溫及血象均高，注意監(jiān)測；予以抗病毒、抑酸、抗癲癇及對癥支持治療；P：注射用阿昔洛韋500mgq8hivgtt丙戊酸鈉片0.2gtidpo苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h注射用泮托拉唑鈉40mgq12hivgtt

病程進展--5.23病程進展--5.23病程進展--5.25S（家屬）：頭痛減輕，仍有癲癇發(fā)作，主要表現為雙眼上翻、口面部肌肉抽搐，無四肢強直、大小便失禁，每次持續(xù)約十余秒后自行緩解；O：T38.7℃，查體意識清楚，表情木然，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸強2橫指，克氏征陰性，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，雙側病理征陰性。心肺聽診基本正常。頭顱MRI：雙側海馬、島葉及外囊異常改變，符合病毒性腦膜炎表現。[WBC14.84*109/L↑N%86.3%↑]；[血糖8.9mmol/L↑肌酐154mmol/L↑]；丙戊酸血藥濃度(41.99ug/ml↓)；A/P:注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25gq8hivgttl丙戊酸鈉片加量至0.5gbidpo病程進展--5.25S（家屬）：頭痛減輕，仍有癲癇發(fā)作，主要患者安全聯(lián)盟

病程進展—5.31S：頭痛不明顯，無惡心嘔吐感，仍訴反復癲癇發(fā)作，主要表現為口角抽動；現記憶減退，有咳嗽，痰響。O：T37.2℃，意識清楚，頸強2橫指，余神經系統(tǒng)檢查陰性。心肺聽診未見異常，腰穿示顱內壓245mmH2O，血常規(guī)[WBC11.77*109/L↑，N%84%↑]；丙戊酸血藥濃度(31.91ug/ml↓)；痰培養(yǎng)（-）；腦電圖中-重度異常，癲癇放電；A/P：停甘露醇注射液；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑鈉；加用卡馬西平片（0.1gqdpo）；加用奧美拉唑腸溶片（20mgqdpo）注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉減量（2.25gbidivgtt)；停用卡馬西平片，丙戊酸鈉片加量至0.5gqid—6.2患者安全聯(lián)盟病程進展—5.31S：頭痛不明顯，無惡心嘔吐感病程進展—6.7S：無口角及四肢抽搐，無頭痛，惡心嘔吐感，記憶稍恢復。O：T36.7℃，查體意識清楚，問答切題，記憶力，定向力，計算力較前好轉，神經系統(tǒng)檢查陰性，心肺聽診無明顯異常。血常規(guī)[WBC9.09*109/LN%68.8%]血生化[谷草轉氨酶92U/L↑谷丙轉氨酶87U/L↑]，丙戊酸鈉血藥濃度(62.96μg/ml)；A/P：停注射用阿昔洛韋；停奧美拉唑腸溶片；

丙戊酸鈉片減量為0.5gtidpo

加用多烯磷脂酰膽堿注射液20mlqd靜脈注射病程進展—6.7S：無口角及四肢抽搐，無頭痛，惡心嘔吐感，記病程進展—6.13S：昨日再次出現肢體抽搐，無唇舌咬傷，無頭痛，胃納睡眠可；O：T36.7。C，查體神志清，問答切題，記憶力，定向力，計算力較前好轉，四肢肌力，肌張力正常，血常規(guī)[WBC6,83*109/LN%71.4%]血生化[血糖4.7mmol/L肌酐87mmol/L谷草轉氨酶19U/L谷丙轉氨酶24U/L]，丙戊酸鈉血藥濃度(67.76ug/ml)，血脂，電解質等未見明顯異常；動態(tài)腦電圖示輕度異常；A：丙戊酸鈉減量后再次出現抽搐，給予加量，監(jiān)測血藥濃度，監(jiān)測肝腎功能變化。P：加用丙戊酸鈉口服液5mlqdpo病程進展—6.13S：昨日再次出現肢體抽搐，無唇舌咬傷，無頭

病程進展—6.18S：未再出現口角及四肢發(fā)作性抽搐，無頭暈、頭痛等不適；O：T36.2℃，查體神清，神經系統(tǒng)檢查（-），心肺聽診未見明顯異常。血常規(guī)[WBC6.83*109/LN%71.4%]血生化[血糖5mmol/L肌酐88mmol/L,谷草轉氨酶25U/L,谷丙轉氨酶33U/L]，丙戊酸鈉血藥濃度(66.04ug/ml)，尿常規(guī)，電解質未見明顯異常A：抗癲癇治療效果可，維持目前治療方案；經治療患者病情穩(wěn)定好轉，今日帶藥出院。P：出院帶藥，一周后復診：

丙戊酸鈉片0.5gtidpo

丙戊酸鈉口服液5mlqdpo多烯磷脂酰膽堿膠囊456mgtidpo病程進展—6.18S：未再出現口角及四肢發(fā)作性抽搐，無頭暈、討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論建立初始個體化藥學監(jiān)護

一：基礎狀態(tài)評估青年男性既往無感染病史、無慢性疾病史肝腎功能：肝功能無異常

腎功能異常內生肌酐清除率Ccr：53ml/min藥學建議：避免使用腎損害藥物---醫(yī)生采納

建議增加對腎功能監(jiān)測頻次---醫(yī)生采納輕度腎損害建立初始個體化藥學監(jiān)護輕度腎損害建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—抗病毒治療《臨床診療指南-神經病學分冊，2007》與《病毒性腦炎診

斷方法概述及治療指南，2005》推薦阿昔洛韋治療病毒性

腦膜炎及單純皰疹病毒性腦炎---選用適宜按標準體重計算使用劑量為710mgtidivgtt，考慮患者輕度腎功能損害，根據說明書減量為500mgq8hivgtt---劑量適宜阿昔洛韋的腎毒性呈劑量相關性，為避免加重腎損害，藥液濃度不超過7g/L，建議選用250ml溶媒量，另阿昔洛韋易溶于中性或堿性溶液，建議溶媒選用生理鹽水---醫(yī)生采納初始個體化藥學監(jiān)護—抗病毒治療建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療入院狀態(tài)：部分性發(fā)作繼全面性發(fā)作終止后治療原則：苯巴比妥0.1-0.2gq8h，肌注，根據發(fā)作類型選用

口服抗癲癇藥物，達血藥濃度后逐漸停用苯巴比妥。分型：成人復雜部分性發(fā)作-----一線用藥：卡馬西平；

二線用藥：丙戊酸鈉中國規(guī)范化原則指導下的成人癲癇藥物治療2011；中國抗癲癇應用專家共識2009；中華醫(yī)學會臨床診療指南《癲癇病分冊》2007國際抗癲癇聯(lián)盟關于單藥治療癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的治療指南2007；初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療醫(yī)生觀點：卡馬西平較丙戊酸鈉對認知的影響大

外院治療選用的是丙戊酸鈉苯巴比妥為肝藥酶誘導劑，丙戊酸按為肝藥酶抑制劑，兩藥合用可引起苯巴比妥血藥濃度增加50-100%，丙戊酸鈉血藥濃度降低，但肝毒性增加，藥學建議如下：1苯巴比妥應逐漸減量---醫(yī)生采納增加對苯巴比妥血藥濃度的監(jiān)測頻度---醫(yī)生未采納增加對肝功能監(jiān)測頻度---醫(yī)生采納初始個體化藥學監(jiān)護—抗癲癇治療建立初始個體化藥學監(jiān)護

二：藥物使用評估抗病毒-阿昔洛韋抗癲癇-苯巴比妥鈉&丙戊酸鈉防治應激性潰瘍-泮托拉唑鈉三：觀察療效和監(jiān)測不良反應，及時調整藥物。建立初始個體化藥學監(jiān)護初始個體化藥學監(jiān)護—應激性潰瘍應激性潰瘍機制主要有神經-內分泌失調導致的黏膜微循環(huán)障礙,黏膜局部缺血;黏膜保護功能下降,黏膜損傷因素作用相對增強等。應激源：嚴重創(chuàng)傷和腦血管意外

預防用藥：H2受體阻滯劑/質子泵抑制劑藥學建議：泮托拉唑鈉不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性作用，可減少體內藥物間的相互作用，使用時注意滴速，應在15～30分鐘內滴完---護士采納

Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis2008中華醫(yī)學會-應激性潰瘍防治建議2002初始個體化藥學監(jiān)護—應激性潰瘍應激性潰瘍機制主要有神經-內討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論藥物間相互作用（治療期間聯(lián)用多種藥物）√基因多態(tài)性（未進行基因多態(tài)性檢測）？劑型（治療期間藥物劑型選用合理）×劑量（0.6g-2g）√依從性（治療期間患者依從性好）×病生理因素（治療期間肝腎功能異常）√樣本采集時間和監(jiān)測時間（符合操作）×…………

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素酶底物誘導劑抑制劑CYP2A6丙戊酸鈉苯巴比妥CYP2C9丙戊酸鈉苯巴比妥、卡馬西平丙戊酸鈉CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸鈉苯巴比妥丙戊酸鈉CYP3A4卡馬西平丙戊酸鈉CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸鈉苯巴比妥藥物間相互作用丙戊酸鈉、苯巴比妥、卡馬西平均通過細胞色素P450酶系代謝，苯巴比妥和卡馬西通過誘導肝微粒體中催化丙戊酸鈉的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性引起丙戊酸鈉血藥濃度降低；患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟二、丙戊酸鈉血藥濃度患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素藥名藥名結果文獻證據分級丙戊酸鈉苯巴比妥丙戊酸鈉血藥濃度降低3-有研究資料證實丙戊酸鈉卡馬西平丙戊酸鈉的濃度降低20％4-有充分研究資料證實丙戊酸鈉阿昔洛韋降低丙戊酸鈉藥效2-相關研究資料有限丙戊酸鈉泮托拉唑--------------丙戊酸鈉頭孢哌酮--------------全球藥物說明查詢網站（MIMS）藥物間相互作用[1-7][1]RichensA,AhmadS:BrMedJ(1975)4(5991/Nov1):255-6[2]WilderBJ,WillmoreLJ,BruniJetal.Neurology(1978)28(9Pt1/Sep28):892-6[3]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)4(7):387-90[4]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)7(4):387-90[5]PisaniF,FazioA,OteriGetal.Epilepsia(1986)27(5/Sep-Oct):548-52[6]MedicinesComplete:BaxterK(ed).RPSPublishing,London,UK,AvailablefromURL:[7]ParmeggianiA,RivaR,PosarAetal.TherDrugMonit(1995)17(3/Jun):312-5

患者監(jiān)護：服務的組織和提供患者安全聯(lián)盟二、丙戊酸鈉血藥濃度患者監(jiān)護：服務的組織和提供

二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素

患者使用丙戊酸鈉初期由于抗癲癇治療方案的變更，先后合用了苯巴比妥及卡馬西平，經過綜合分析，這兩藥物可能為導致丙戊酸鈉初期血藥濃度較低的主要因素患者監(jiān)護：服務的組織和提供二、丙戊酸鈉血藥濃度的影響因素討論

如何根據患者初始治療方案，建立個體化藥學監(jiān)護？初期使用丙戊酸鈉未達到有效血藥濃度，與哪些因素有關？

患者是否存在感染風險的危險因素？控制方案是否適宜？患者治療過程中出現肝功能異常，是否與藥物有關？討論

臥床、使用質子泵抑制劑引起定值菌過度生長，痰培養(yǎng)（+），肺部感染風險[1-2]病毒性腦膜腦炎，血腦屏障破壞血象異常WBC14.8*109/LN%86.3%---5.25患者體溫持續(xù)升高（37.2-38.7℃）三、患者感染風險的危險因素患者感染風險較高，有感染指征，使用抗菌藥物防治感染[1]LaheijRJ,SturkenboomMC,HassingRJ,etal.JAMA,2004,292:1955－1960[2]GulmezSE,HolmA,FrederiksenH,etal.ArchinternMed,2007,16