臨床用藥安全與風險管理策略課件

臨床用藥安全與風險管理策略王育琴首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科yuqwangsina2019.3.27臨床用藥安全與風險管理策略王育琴1醫(yī)療質量醫(yī)療質量的核心是患者安全用藥安全是患者安全的重要組成部分醫(yī)療質量醫(yī)療質量的核心是患者安全2《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》2019.3.1施行第九條，藥事管理與藥物治療學委員會職責（三）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；

（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指導；

第二十一條，醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。3《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的通知，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2019〕11號），2019.1.30《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》2019.3.1施行第九條，藥事管3藥師在安全用藥

和風險防范中的作用藥師的使命是幫助確?；颊哂盟幾顑?yōu)化通過系統(tǒng)的途徑，藥師應該帶領多學科共同努力預防、發(fā)現(xiàn)并解決與藥品有關的可能導致患者傷害的問題。朱珠、李大魁主譯ASHP美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南匯編（2019版）藥師在安全用藥

和風險防范中的作用藥師的使命是幫助確保患者用4藥品安全性評價指標在現(xiàn)有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征和特定人群的效益遠高于潛在的風險，就認為這個藥品是安全的。藥品風險主要來源于：藥品不良反應用藥錯誤產(chǎn)品質量缺陷

/cder/Offices/OPaSS/dia/sld040.htm藥品安全性評價指標在現(xiàn)有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征5美國FDA關于風險來源PreventableAdverseEventsc可預防的藥品不良事件KnownsideEffects藥物已知的不良反應Unavoidable不可避免Avoidable可避免EnjuryorDeath對患者的傷害致傷殘或死亡RemainingUncertaintiers未知因素Unexpectedsideeffects非預期的不良反應Unstuiedpopulations非試驗人群的應用ProductDefects假藥/劣藥,藥品質量問題MedicationandDeviceError用藥錯誤美國FDA關于風險來源PreventableKnownsi6WorldwideProblem全球問題Lackofefficacyandconcernsaboutsafetyareofparamountimportance最重要的問題是：缺乏對于藥物的有效性和安全的關注WorldwideProblem全球問題Lackofe7Scientificfactsandstatistics

客觀事實與統(tǒng)計數(shù)字SeriousadversedrugeventsreportedtotheFDA報告給FDA的嚴重的藥物不良事件和病死率

2019increased2019SADR34,96689,842（增長2.6倍）Fatality5,51915,107（增長2.7倍）Scientificfactsandstatistic8Facts;withdrawals;consequences

事實，召回和后果因為安全的原因，近40年召回了121種藥物其中，33%發(fā)生在2年以內(nèi)，50%發(fā)生在5年以內(nèi)一半以上的藥物在批準上市后發(fā)生了嚴重的藥物不良事件，10%的藥物增加了黑框警告。ShayneCoxGad,ClinicalTriants,2009Facts;withdrawals;consequenc9我國藥品安全堪憂2019.亮菌甲素事件--假藥2019.欣弗事件---劣藥2019.7甲氨喋呤事件—混入嚴禁鞘內(nèi)注射的長春新堿：190余例白血病病人癱瘓2009.12.8，21萬人份問題狂犬疫苗流入27省市364個疾控中心，有效成分低于國家標準，且已于7月份使用完畢2019.9阿伐斯汀（貝伐珠單抗）眼科門事件2019.10羅格列酮事件我國藥品安全堪憂2019.亮菌甲素事件--假藥10預防醫(yī)療風險的策略一是指導觀念要轉變：醫(yī)療管理的本質和最高境界是文化。二是必須從實踐中、從其他人的教訓中汲取經(jīng)驗；三是通過數(shù)據(jù)和循證研究總結規(guī)律；四是關注醫(yī)療事件的警示價值，及時發(fā)現(xiàn)和排除醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)風險的隱患。11劉振華、王吉善主編《中國醫(yī)療質量建設》，北京大學醫(yī)學出版社2019.10預防醫(yī)療風險的策略一是指導觀念要轉變：醫(yī)療管理的本質和最高境11EBM能為藥物風險管理做什么提供評價方法二次研究的方法原始研究的方法標準研究的方法提供基線數(shù)據(jù)基于問題提供人才培訓分類、分級提供管理思路循證管理確保轉化后效評價止于至善李幼平-寧波會議2019.1EBM能為藥物風險管理做什么提供評價方法二次研究的12李幼平教授——上市后藥物

安全性評價研究類型與證據(jù)質量證據(jù)來源證據(jù)質量適用性系統(tǒng)評價好好RCT好差隊列研究好好病例對照研究較好很好上市后監(jiān)測（自愿報告、數(shù)據(jù)庫鏈接等）取決于監(jiān)測系統(tǒng)完善和實施質量好李幼平-寧波會議2019.1李幼平教授——上市后藥物

安全性評價研究類型與證據(jù)質量證據(jù)來13藥品風險防范-祖國醫(yī)學其安易持其脆易泮其微易散止于未動治于未亂14老子道德經(jīng)劉振華、王吉善主編《中國醫(yī)療質量建設》，北京大學醫(yī)學出版社2019.10藥品風險防范-祖國醫(yī)學其安易持14老子道德經(jīng)劉振華、王吉善主14我國臨床預防用藥風險的實踐高危藥品管理處方點評抗生素合理使用監(jiān)測網(wǎng)細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)ADR監(jiān)測網(wǎng)-藥物警戒站ME報告系統(tǒng)安全用藥風險防范宣傳……15我國臨床預防用藥風險的實踐高危藥品管理1515藥品風險防范-它山之石利益-風險的平衡是關鍵藥品風險防范-它山之石利益-風險的平衡是關鍵16上市后監(jiān)測——常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療機構人員或患者報告可疑的不良反應藥企定期遞交藥品安全數(shù)據(jù)藥企和管理部門監(jiān)測藥品安全數(shù)據(jù)當出現(xiàn)新的安全信息或已有的安全信息改變時，立即采取行動降低風險。上市后監(jiān)測——常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療機構人員或患者報告可疑的不良反應17從藥企角度詮釋藥物警戒的概念制藥企業(yè)對其所報批藥物的整個生命周期的所有安全問題的預知、識別和反應過程。制藥企業(yè)應致力于所有藥品的安全使用，并與醫(yī)生、藥師、患者及其他利益相關者共同承擔安全評估責任。制藥企業(yè)的目標是確保藥品的利益大于風險，并做到持續(xù)監(jiān)測。從藥企角度詮釋藥物警戒的概念制藥企業(yè)對其所報批藥物的整個生命18用藥差錯最小化措施

歐洲、美國和其他國家有相關法規(guī)和指導原則歐洲

歐盟藥用產(chǎn)品指導原則9A版提供了向定期安全性更新報告系統(tǒng)（PSURs）報告和評價用藥差錯的指導原則

CHMP（人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會）指導原則（有網(wǎng)址鏈接）

報告必須快速向NRGemea.europa.eu提交美國相關法規(guī)正在建立中。藥企有義務報告重要的用藥差錯，尤其是在風險顯而易見的情況下。用藥差錯最小化措施

歐洲、美國和其他國家有相關法規(guī)和指導原則19管理框架—從被動應急到未雨綢繆過去現(xiàn)狀將來反應性的危機模式風險管理計劃ICH國際人用藥品注冊和醫(yī)藥技術協(xié)調會議E2E藥物警戒計劃FDA2019REMS風險評估與最小化戰(zhàn)略EUVol9A歐盟藥用產(chǎn)品指導原則9A版RMP模板國民需求利益與風險管理FDA2019AAEU2019路線圖更廣泛采用風險管理管理框架—從被動應急到未雨綢繆過去現(xiàn)狀將來反應性的風險管理20風險評估和最小化策略（REMS）背景法規(guī)：2019年FDA關于REMS的修正案：為保證藥品安全，加強藥品上市后藥品的監(jiān)測，要求進行上市后藥品研究和人用藥物臨床試驗。REMS是為了應對藥品或生物制品“已知或潛在的”嚴重風險而制定的，當藥品或生物制品上市后出現(xiàn)新的安全問題時，F(xiàn)DA可以要求制藥企業(yè)提交REMS，以保證該產(chǎn)品的效益大于風險。

風險評估和最小化策略（REMS）背景法規(guī)：2019年FDA關21風險評估和最小化策略（REMS）背景FDA修正案（FDAAA）：包括8個部分共200多個條款，其賦予FDA一系列用于規(guī)范上市后藥品和產(chǎn)品標識的管理權力：對已批準上市的藥品進行上市后安全研究建立藥品安全的動態(tài)監(jiān)測機制公開臨床研究過程和結果監(jiān)督藥品廣告等修正案成為FDA行使權力的法律依據(jù)，被認為是近40年來對美國藥品政策影響最大的法案。

風險評估和最小化策略（REMS）背景FDA修正案（FDAA22風險評估和最小化策略（REMS）

帶來的挑戰(zhàn)REMS給患者、處方者、藥品制造商和藥師帶來了挑戰(zhàn)。FDA已經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要平衡在確保安全用藥的同時又不會給患者在獲得藥品時造成過重的負擔。ASHP正在積極倡導患者和藥師在設計新的REMS程序時要保證考慮醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品管理過程。風險評估和最小化策略（REMS）

帶來的挑戰(zhàn)REMS給患者、23Risk=probabilityXseverityorcost

風險=可能性X嚴重性或費用有兩種降低風險的方法：-減少可能性-降低嚴重性或費用24如何定義飛行安全？-航空公司的觀點Risk=probabilityXseverityor24Flightdatamonitoring監(jiān)測飛行數(shù)據(jù)：定期評估飛行數(shù)據(jù)來識別不安全情況以避免事故發(fā)生HIRAM:HazardidentificationRiskassessmentandRiskmitigation風險識別、危險評估和危險減少Occurrencereporting事件報告Safetyaudits安全審查

25如何提高安全性？

通過建立一個組織（系統(tǒng)）努力創(chuàng)造安全Flightdatamonitoring監(jiān)測飛行數(shù)據(jù)25藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）A.B.26Anatomyofanerror錯誤剖析JamesReason模型藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）A.B.26An26Aviationandpharmacy

航空與藥學Aviation航空航空失事死亡600人/年全球航空法律對地方分支機構設定了框架在航空領域有一個負責機構--是航空公司航空企業(yè)鼓勵報告事故和事件，從而通過這些經(jīng)驗教訓來減少事件的發(fā)生Pharmacy藥學用藥死亡1680萬人/年沒有全球性的框架在藥學專業(yè)的行業(yè)里，不止一個機構負責，因此實際上就沒有機構負責在藥學行業(yè)里沒有建立充分的報告機制27Aviationandpharmacy

航空與藥學Avi2728小結：風險管理3CCulture-理念層面：，藥品安全與風險管理的本質是文化：止于未動；治于未亂Collaboration-操作層面：

藥品安全需要共同的關注，醫(yī)藥護治療團隊應該密切合作Communication-技術層面：評價與溝通28小結：風險管理3CCulture-理念層面：，藥品安28ThanksThanks29YmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7J7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYqYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZrZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9K9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!p!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0yYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfN30臨床用藥安全與風險管理策略王育琴首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科yuqwangsina2019.3.27臨床用藥安全與風險管理策略王育琴31醫(yī)療質量醫(yī)療質量的核心是患者安全用藥安全是患者安全的重要組成部分醫(yī)療質量醫(yī)療質量的核心是患者安全32《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》2019.3.1施行第九條，藥事管理與藥物治療學委員會職責（三）推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；

（四）分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指導；

第二十一條，醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。33《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的通知，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2019〕11號），2019.1.30《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》2019.3.1施行第九條，藥事管33藥師在安全用藥

和風險防范中的作用藥師的使命是幫助確?；颊哂盟幾顑?yōu)化通過系統(tǒng)的途徑，藥師應該帶領多學科共同努力預防、發(fā)現(xiàn)并解決與藥品有關的可能導致患者傷害的問題。朱珠、李大魁主譯ASHP美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南匯編（2019版）藥師在安全用藥

和風險防范中的作用藥師的使命是幫助確保患者用34藥品安全性評價指標在現(xiàn)有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征和特定人群的效益遠高于潛在的風險，就認為這個藥品是安全的。藥品風險主要來源于：藥品不良反應用藥錯誤產(chǎn)品質量缺陷

/cder/Offices/OPaSS/dia/sld040.htm藥品安全性評價指標在現(xiàn)有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征35美國FDA關于風險來源PreventableAdverseEventsc可預防的藥品不良事件KnownsideEffects藥物已知的不良反應Unavoidable不可避免Avoidable可避免EnjuryorDeath對患者的傷害致傷殘或死亡RemainingUncertaintiers未知因素Unexpectedsideeffects非預期的不良反應Unstuiedpopulations非試驗人群的應用ProductDefects假藥/劣藥,藥品質量問題MedicationandDeviceError用藥錯誤美國FDA關于風險來源PreventableKnownsi36WorldwideProblem全球問題Lackofefficacyandconcernsaboutsafetyareofparamountimportance最重要的問題是：缺乏對于藥物的有效性和安全的關注WorldwideProblem全球問題Lackofe37Scientificfactsandstatistics

客觀事實與統(tǒng)計數(shù)字SeriousadversedrugeventsreportedtotheFDA報告給FDA的嚴重的藥物不良事件和病死率

2019increased2019SADR34,96689,842（增長2.6倍）Fatality5,51915,107（增長2.7倍）Scientificfactsandstatistic38Facts;withdrawals;consequences

事實，召回和后果因為安全的原因，近40年召回了121種藥物其中，33%發(fā)生在2年以內(nèi)，50%發(fā)生在5年以內(nèi)一半以上的藥物在批準上市后發(fā)生了嚴重的藥物不良事件，10%的藥物增加了黑框警告。ShayneCoxGad,ClinicalTriants,2009Facts;withdrawals;consequenc39我國藥品安全堪憂2019.亮菌甲素事件--假藥2019.欣弗事件---劣藥2019.7甲氨喋呤事件—混入嚴禁鞘內(nèi)注射的長春新堿：190余例白血病病人癱瘓2009.12.8，21萬人份問題狂犬疫苗流入27省市364個疾控中心，有效成分低于國家標準，且已于7月份使用完畢2019.9阿伐斯?。ㄘ惙ブ閱慰梗┭劭崎T事件2019.10羅格列酮事件我國藥品安全堪憂2019.亮菌甲素事件--假藥40預防醫(yī)療風險的策略一是指導觀念要轉變：醫(yī)療管理的本質和最高境界是文化。二是必須從實踐中、從其他人的教訓中汲取經(jīng)驗；三是通過數(shù)據(jù)和循證研究總結規(guī)律；四是關注醫(yī)療事件的警示價值，及時發(fā)現(xiàn)和排除醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)風險的隱患。41劉振華、王吉善主編《中國醫(yī)療質量建設》，北京大學醫(yī)學出版社2019.10預防醫(yī)療風險的策略一是指導觀念要轉變：醫(yī)療管理的本質和最高境41EBM能為藥物風險管理做什么提供評價方法二次研究的方法原始研究的方法標準研究的方法提供基線數(shù)據(jù)基于問題提供人才培訓分類、分級提供管理思路循證管理確保轉化后效評價止于至善李幼平-寧波會議2019.1EBM能為藥物風險管理做什么提供評價方法二次研究的42李幼平教授——上市后藥物

安全性評價研究類型與證據(jù)質量證據(jù)來源證據(jù)質量適用性系統(tǒng)評價好好RCT好差隊列研究好好病例對照研究較好很好上市后監(jiān)測（自愿報告、數(shù)據(jù)庫鏈接等）取決于監(jiān)測系統(tǒng)完善和實施質量好李幼平-寧波會議2019.1李幼平教授——上市后藥物

安全性評價研究類型與證據(jù)質量證據(jù)來43藥品風險防范-祖國醫(yī)學其安易持其脆易泮其微易散止于未動治于未亂44老子道德經(jīng)劉振華、王吉善主編《中國醫(yī)療質量建設》，北京大學醫(yī)學出版社2019.10藥品風險防范-祖國醫(yī)學其安易持14老子道德經(jīng)劉振華、王吉善主44我國臨床預防用藥風險的實踐高危藥品管理處方點評抗生素合理使用監(jiān)測網(wǎng)細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)ADR監(jiān)測網(wǎng)-藥物警戒站ME報告系統(tǒng)安全用藥風險防范宣傳……45我國臨床預防用藥風險的實踐高危藥品管理1545藥品風險防范-它山之石利益-風險的平衡是關鍵藥品風險防范-它山之石利益-風險的平衡是關鍵46上市后監(jiān)測——常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療機構人員或患者報告可疑的不良反應藥企定期遞交藥品安全數(shù)據(jù)藥企和管理部門監(jiān)測藥品安全數(shù)據(jù)當出現(xiàn)新的安全信息或已有的安全信息改變時，立即采取行動降低風險。上市后監(jiān)測——常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療機構人員或患者報告可疑的不良反應47從藥企角度詮釋藥物警戒的概念制藥企業(yè)對其所報批藥物的整個生命周期的所有安全問題的預知、識別和反應過程。制藥企業(yè)應致力于所有藥品的安全使用，并與醫(yī)生、藥師、患者及其他利益相關者共同承擔安全評估責任。制藥企業(yè)的目標是確保藥品的利益大于風險，并做到持續(xù)監(jiān)測。從藥企角度詮釋藥物警戒的概念制藥企業(yè)對其所報批藥物的整個生命48用藥差錯最小化措施

歐洲、美國和其他國家有相關法規(guī)和指導原則歐洲

歐盟藥用產(chǎn)品指導原則9A版提供了向定期安全性更新報告系統(tǒng)（PSURs）報告和評價用藥差錯的指導原則

CHMP（人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會）指導原則（有網(wǎng)址鏈接）

報告必須快速向NRGemea.europa.eu提交美國相關法規(guī)正在建立中。藥企有義務報告重要的用藥差錯，尤其是在風險顯而易見的情況下。用藥差錯最小化措施

歐洲、美國和其他國家有相關法規(guī)和指導原則49管理框架—從被動應急到未雨綢繆過去現(xiàn)狀將來反應性的危機模式風險管理計劃ICH國際人用藥品注冊和醫(yī)藥技術協(xié)調會議E2E藥物警戒計劃FDA2019REMS風險評估與最小化戰(zhàn)略EUVol9A歐盟藥用產(chǎn)品指導原則9A版RMP模板國民需求利益與風險管理FDA2019AAEU2019路線圖更廣泛采用風險管理管理框架—從被動應急到未雨綢繆過去現(xiàn)狀將來反應性的風險管理50風險評估和最小化策略（REMS）背景法規(guī)：2019年FDA關于REMS的修正案：為保證藥品安全，加強藥品上市后藥品的監(jiān)測，要求進行上市后藥品研究和人用藥物臨床試驗。REMS是為了應對藥品或生物制品“已知或潛在的”嚴重風險而制定的，當藥品或生物制品上市后出現(xiàn)新的安全問題時，F(xiàn)DA可以要求制藥企業(yè)提交REMS，以保證該產(chǎn)品的效益大于風險。

風險評估和最小化策略（REMS）背景法規(guī)：2019年FDA關51風險評估和最小化策略（REMS）背景FDA修正案（FDAAA）：包括8個部分共200多個條款，其賦予FDA一系列用于規(guī)范上市后藥品和產(chǎn)品標識的管理權力：對已批準上市的藥品進行上市后安全研究建立藥品安全的動態(tài)監(jiān)測機制公開臨床研究過程和結果監(jiān)督藥品廣告等修正案成為FDA行使權力的法律依據(jù)，被認為是近40年來對美國藥品政策影響最大的法案。

風險評估和最小化策略（REMS）背景FDA修正案（FDAA52風險評估和最小化策略（REMS）

帶來的挑戰(zhàn)REMS給患者、處方者、藥品制造商和藥師帶來了挑戰(zhàn)。FDA已經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要平衡在確保安全用藥的同時又不會給患者在獲得藥品時造成過重的負擔。ASHP正在積極倡導患者和藥師在設計新的REMS程序時要保證考慮醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的藥品管理過程。風險評估和最小化策略（REMS）

帶來的挑戰(zhàn)REMS給患者、53Risk=probabilityXseverityorcost

風險=可能性X嚴重性或費用有兩種降低風險的方法：-減少可能性-降低嚴重性或費用54如何定義飛行安全？-航空公司的觀點Risk=probabilityXseverityor54Flightdatamonitoring監(jiān)測飛行數(shù)據(jù)：定期評估飛行數(shù)據(jù)來識別不安全情況以避免事故發(fā)生HIRAM:HazardidentificationRiskassessmentandRiskmitigation風險識別、危險評估和危險減少Occurrencereporting事件報告Safetyaudits安全審查

55如何提高安全性？

通過建立一個組織（系統(tǒng)）努力創(chuàng)造安全Flightdatamonitoring監(jiān)測飛行數(shù)據(jù)55藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）A.B.56Anatomyofanerror錯誤剖析JamesReason模型藥物治療錯誤的潛在因素（A）及防范措施（B）A.B.26An56Aviationandpharmacy

航空與藥學Aviation航空航空失事死亡600人/年全球航空法律對地方分支機構設定了框架在航空領域有一個負責機構--是航空公司航空企業(yè)鼓勵報告事故和事件，從而通過這些經(jīng)驗教訓來減少事件的發(fā)生Pharmacy藥學用藥死亡1680萬人/年沒有全球性的框架在藥學專業(yè)的行業(yè)里，不止一個機構負責，因此實際上就沒有機構負責在藥學行業(yè)里沒有建立充分的報告機制57Aviationandpharmacy

航空與藥學Avi5758小結：風險管理3CCulture-理念層面：，藥品安全與風險管理的本質是文化：止于未動；治于未亂Collaboration-操作層面：

藥品安全需要共同的關注，醫(yī)藥護治療團隊應該密切合作Communication-技術層面：評價與溝通28小結：風險管理3CCulture-理念層面：，藥品安58ThanksThanks59YmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7J7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYqYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZrZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9K9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u