病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控-XX醫(yī)院培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控

病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控

基本概念病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。前者是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄；后者是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。運(yùn)行病歷和終末病歷病案：從病歷資料的建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱病歷；而病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成病案?；靖拍畈v：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功;是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料;是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料;是患者的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料;是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要住院病歷的組成住院病案首頁住院病人入院登記出院記錄或死亡記錄入院記錄病程記錄：首次病程記錄、入院后連續(xù)三天病程記錄、日常病程記錄、教授查房記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、出院前一天病程記錄、出院小結(jié)。術(shù)前討論、疑難危重病歷討論、死亡病歷討論。會(huì)診記錄住院病人授權(quán)委托書手術(shù)協(xié)議書、放（化）療協(xié)議書、特殊檢查（治療）同意書。手術(shù)記錄手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)中植入物及特殊用品記錄單麻醉協(xié)議書麻醉記錄單手術(shù)安全核對(duì)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表目錄外用藥、檢查、治療項(xiàng)目自費(fèi)協(xié)議書化驗(yàn)單、B超、CT、胸片、心電圖等輔助檢查報(bào)告單醫(yī)囑單體溫單護(hù)理和監(jiān)護(hù)記錄單臨床路徑表單住院病歷的組成住院病案首頁監(jiān)控內(nèi)容：病歷完成時(shí)限、內(nèi)容的完整性與邏輯性、責(zé)任人自查：由科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。抽查：由醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)組織專家進(jìn)行抽查，并對(duì)不合格病歷備案。病歷質(zhì)量控制運(yùn)行病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控終末病歷非計(jì)劃再手術(shù)病歷超過30天病歷死亡病歷大型手術(shù)病歷自查與抽查監(jiān)控內(nèi)容：病歷完成時(shí)限、內(nèi)容的完整性與邏輯性、責(zé)任人自查：由終末病歷質(zhì)量評(píng)估辦法

每月組織20多位臨床專家，抽取各科室出院人數(shù)的10%數(shù)量的病歷，每份按照住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分?？偡种禐?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)；≥90分為甲級(jí)病歷；≥70分為乙級(jí)病歷；＜69分丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷。檢查結(jié)果每月公布一次1、病房得分排名在每月的醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)上公布2、處罰乙級(jí)或丙級(jí)病歷責(zé)任人3、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀科室終末病歷質(zhì)量評(píng)估辦法每月組織20多位臨床專家，抽取各科室病案質(zhì)量的獎(jiǎng)懲

①出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份扣罰該科室100元,扣罰責(zé)任人100元；累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，責(zé)任人當(dāng)年考核不及格；出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份扣罰科室200元,扣罰責(zé)任人300元，責(zé)任人當(dāng)年考核不及格；出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，推遲申報(bào)晉升資格一年。②研究生在實(shí)習(xí)期間書寫的病歷，累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者，按教育處的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，同時(shí)扣罰一個(gè)月的生活補(bǔ)貼費(fèi)。進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修期間，累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格，不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)鑒定和結(jié)業(yè)證。③出現(xiàn)的乙級(jí)或丙級(jí)病歷，除按規(guī)定處罰外，通知責(zé)任科室進(jìn)行再次修改，通知后一周內(nèi)仍未修改者，將加倍處罰。

注：責(zé)任人是指病歷中三級(jí)責(zé)任醫(yī)師。病案質(zhì)量的獎(jiǎng)懲

①出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份扣罰該科室100元,扣罰責(zé)病歷書寫的原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范病歷書寫的原則客觀

《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)

《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11號(hào)

《住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

山東省衛(wèi)生廳2009.9試行《病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院〔2010〕

《病歷書寫基本規(guī)范》行政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月1日）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自2010年4月1日起施行。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料（客觀、真實(shí)、完整），嚴(yán)禁任何人（涂改、偽造、隱匿）、銷毀、搶奪、竊取病歷。行政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（15年），住院病歷保存時(shí)間不少于（30年）醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、（出院記錄）。門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（15年），住院病歷保存時(shí)間不少衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（歸納、分析、整理）形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡，（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在以下情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：一、違反法律行政法規(guī)，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

二、

隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三、

偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

及時(shí)

、完整

、準(zhǔn)確

地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在以下情況下推定

基本醫(yī)療質(zhì)量管理制度

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制值班與交接班制度（附登記簿樣式）病例討論制度（附登記簿樣式）院內(nèi)會(huì)診制度查對(duì)制度重?；颊邠尵戎贫炔榉恐贫然踞t(yī)療質(zhì)量管理制度

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定加強(qiáng)病案管理的規(guī)定關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定加強(qiáng)手術(shù)管理的有關(guān)規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定病歷書寫對(duì)交接班制度的要求

夜班有處置，病歷中有醫(yī)囑及病程記錄

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄或交（接）班記錄有缺陷3夜間值班進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)囑有處置記錄，但病程中未記錄的3病歷書寫對(duì)交接班制度的要求

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成

手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理*手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)乙級(jí)病歷扣10分手術(shù)分級(jí)管理制度*手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)乙級(jí)病歷

急會(huì)診是在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診醫(yī)師為主治院醫(yī)師會(huì)診記錄單獨(dú)一頁，內(nèi)容規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫齊全、病歷摘要、會(huì)診時(shí)間準(zhǔn)確\會(huì)診目的明確、會(huì)診意見要詳細(xì)、字跡清晰易辨認(rèn)、有醫(yī)師缺簽名等）。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診前、會(huì)診后的意見及執(zhí)行情況。

已行會(huì)診缺會(huì)診記錄單\會(huì)診意見記錄有缺陷\會(huì)診記錄未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成或未在病程中記錄會(huì)診意見或執(zhí)行情況2/次會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但48小時(shí)內(nèi)無會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診申請(qǐng)單乙級(jí)病歷扣10分申請(qǐng)會(huì)診記錄單缺主治及主治醫(yī)師以上人員簽署同意5/次病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單2/項(xiàng)急會(huì)診是在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)常規(guī)會(huì)診在48病歷檢查對(duì)查房制度具體要求

查房制度具體時(shí)間和內(nèi)容要求

1、入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄；

2、72小時(shí)內(nèi)有副主任醫(yī)師查房記錄

3、主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容不相同（補(bǔ)充、分析）4、主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄不相同（分析、指導(dǎo)）

5、主治醫(yī)師每周查房不少于2次

6、副主任醫(yī)師以上職稱每周查房不少于1次

病歷檢查對(duì)查房制度具體要求

查房制度具體時(shí)間和內(nèi)

術(shù)中出現(xiàn)新問題或改變術(shù)前協(xié)議書中治療方式、術(shù)式或方案時(shí)，應(yīng)再次向患者或家屬告知，說明出現(xiàn)的問題，改變方式、術(shù)式或方案的理由，爭(zhēng)得家屬或患者的同意并再次簽字。關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的

規(guī)定術(shù)中出現(xiàn)新問題或改變術(shù)前協(xié)議書中治療方式、術(shù)式或方案時(shí)，*缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分*缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分*缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)檢查（治療）同意書、麻醉知情同意書書寫缺項(xiàng)2/項(xiàng)手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)檢查（治療）同意書、麻醉知情同意書談話簽名不是手術(shù)者（操作者、麻醉者）或第一助手5使用自費(fèi)項(xiàng)目（自費(fèi)藥品、消耗材料、置入物、檢查、治療等）缺患者本人或受委托人簽名的同意書5輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書乙級(jí)病歷扣10分病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名乙級(jí)病歷扣10分自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名乙級(jí)病歷扣10分缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)乙級(jí)病歷扣10分各種知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處缺授權(quán)委托書\授權(quán)委托書無委托人、代理人簽名5*缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷*缺有入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成書寫要求：由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行書寫（如是進(jìn)修醫(yī)師、研究生等要由上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可簽字入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔入院記錄

（24小時(shí)內(nèi)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者入院記錄

（24小時(shí)內(nèi)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目姓名入院記錄

主訴：就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間（20字內(nèi)）不能出現(xiàn)診斷名詞現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄

既往史：疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個(gè)人史：紀(jì)錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛陆?jīng)婚育史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況

家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病等體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫輔助檢查：輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)報(bào)告單可附病歷后項(xiàng)目名稱結(jié)果醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)日期

HCV陽性濟(jì)南醫(yī)院20101662010.2.9初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。陳訴者簽字：醫(yī)師簽字：日期既往史：疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食感悟?qū)懖∈房雌饋硎亲罨咀顩]有技術(shù)含量的事情，卻往往是醫(yī)生生涯的終結(jié)書。要想做一名成功的醫(yī)生，首先要保證自己是一名醫(yī)生，有行醫(yī)的資格。保護(hù)自己，這是醫(yī)生的首要任務(wù)。

病這個(gè)東西不是生出來的而是查出來的。

-摘自心術(shù)經(jīng)典語錄感悟?qū)懖∈房雌饋硎亲罨咀顩]有技術(shù)含量的事情，卻往往是醫(yī)生生再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療患者入院不足24小時(shí)出院患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，主治醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫患者入院不足24小時(shí)死亡患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，主治醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫比較入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、（24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），均需在（24小時(shí)內(nèi)）完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、（死亡原因、死亡診斷），醫(yī)師簽名等。比較入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔檢查缺陷內(nèi)容扣分缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）丙級(jí)病歷扣30分未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄乙級(jí)病歷扣10分*缺主訴乙級(jí)病歷扣10分*缺現(xiàn)病史乙級(jí)病歷扣10分缺既往史5缺個(gè)人史5缺月經(jīng)婚育史5缺家族史5*缺體格檢查乙級(jí)病歷扣10分體格檢查遺漏主要陽性體征5/項(xiàng)*缺初步診斷乙級(jí)病歷扣10分初步診斷書寫有缺陷或書寫錯(cuò)誤、不規(guī)范1/項(xiàng)缺書寫醫(yī)師簽名3缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期乙級(jí)病歷扣10分檢查缺陷內(nèi)容扣分缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。要求有主治醫(yī)師審核簽字首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）單項(xiàng)否決首次病程記錄無需重復(fù)入院記錄內(nèi)容只要寫出：病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。診療計(jì)劃要提出具體的檢查及治療措施安排單項(xiàng)否決首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）單項(xiàng)否決首次病程記錄無需重復(fù)入首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃）等，應(yīng)當(dāng)在患者入院（8）小時(shí)內(nèi)完成?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況）、伴隨癥狀、（發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病檢查缺陷內(nèi)容扣分*缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分乙級(jí)病歷扣10分*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案乙級(jí)病歷扣10分首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成乙級(jí)病歷扣10分*首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格乙級(jí)病歷扣10分首次病程記錄某一部分有缺陷，診療計(jì)劃中未提出具體的檢查項(xiàng)目及治療措施安排。5/部分缺新入院患者入院前三天每天一次病程記錄3/次診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫不規(guī)范3/項(xiàng)檢查缺陷內(nèi)容扣分*缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫要求

1、對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4、一級(jí)護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄。

5、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。

6、會(huì)診前后要有病程記錄。

7、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。

8、檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見

9、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄

患者入院前三天連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術(shù)后前三天連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）有醫(yī)囑有記錄有記錄有醫(yī)囑日常病程記錄日常病程記錄病程記錄：病情變化(癥狀)

體檢結(jié)果(體征)

化驗(yàn)檢查結(jié)果對(duì)以上變化的分析擬行的進(jìn)一步檢查治療的變更上級(jí)醫(yī)師查房意見和患者或家屬談話記錄病程記錄

（隨時(shí)，1次/2-3天）病程記錄：病程記錄

（隨時(shí)，1次/2-3天）搞笑的病程記錄（轉(zhuǎn)）

1，＊＊＊＊年＊月＊＊日＊＊AM

今天，天氣晴朗，萬里無云，我跟著主任去查房，站在病人床邊，我的心情久久不能平靜。病人笑了，主任笑了，我也笑了……

——某實(shí)習(xí)醫(yī)師首次病程記錄

2，患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來，被攔在病區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營養(yǎng)部的膳食而對(duì)外來食物不與保證，向家屬交代如由此引起胃腸炎則醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任，家屬理解并簽字。

這是否是病程記錄？？？搞笑的病程記錄（轉(zhuǎn)）

這是否是病程記錄？？？缺日常病程記錄或病程記錄日期錯(cuò)誤乙級(jí)病歷扣10分日常病程記錄中有下列某項(xiàng)缺陷：重要的病情變化未記錄\危重病情記錄未具體到分鐘\重要的治療措施未記錄\對(duì)病情變化缺少分析及相應(yīng)處理意見\修改原診斷或新診斷無確定依據(jù)\未反映更改重要醫(yī)囑的理由3/次日常病程記錄未體現(xiàn)向患者本人或家屬交待重大病情和重大診治措施并讓患者或其家屬簽字5日常病程記錄未按規(guī)定時(shí)限完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫的日常病程記錄沒有經(jīng)治醫(yī)師簽名5/次*患者住院48小時(shí)內(nèi)無主治或72小時(shí)無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級(jí)病歷扣10分未記錄異常檢查結(jié)果，或?qū)π掳l(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果無分析及處理記錄3/次未對(duì)采取的重要診療措施進(jìn)行記錄或未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明3/次已輸血或使用血制品當(dāng)天無記錄或記錄有缺陷或無輸血反應(yīng)情況2/次缺日常病程記錄或病程記錄日期錯(cuò)誤乙級(jí)病歷日常病程記錄中有下列上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情主治醫(yī)師首次查房病程記錄

（入院48小時(shí)內(nèi)）時(shí)間醫(yī)師的姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)癥狀體征的變化對(duì)目前病情的診斷分析進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見治療的更改及更改原因與患者家屬談話的記錄及家屬簽字主治醫(yī)師首次查房病程記錄

（入院48小時(shí)內(nèi)）時(shí)間主（副）主任醫(yī)師具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見主（副）主任醫(yī)師具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查*患者住院48小時(shí)內(nèi)無主治或72小時(shí)無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級(jí)病歷扣10分上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成5/次*危重病例一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄乙級(jí)病歷扣10分主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同（無補(bǔ)充、分析意見）5主任（副）醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同（無補(bǔ)充、分析、指導(dǎo)意見）5*患者住院48小時(shí)內(nèi)無主治或72小時(shí)無副主任及以上醫(yī)師首次查階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長（1個(gè)月），由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長（1個(gè)月），由經(jīng)治醫(yī)有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括:操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成乙級(jí)病歷扣10分診療操作內(nèi)容不全或有缺陷（操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名）2/處無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)疑難病例討論

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上外科手術(shù)病人病程記錄術(shù)前要有手術(shù)者查房記錄，要分析手術(shù)適應(yīng)癥，禁忌癥、術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng)，術(shù)前檢查、談話等。術(shù)后要連續(xù)記錄三天，其中一天有手術(shù)者查房記錄；重點(diǎn)描述生命體征，切口情況，引流情況，功能恢復(fù)情況及出現(xiàn)的一系列問題，解決方法。術(shù)后首次記錄（參加手術(shù)的人員書寫，手術(shù)者審核簽字）。手術(shù)記錄應(yīng)（單頁）由手術(shù)者書寫，一助書寫的主刀要審簽（二助不能書寫。所有知情同意書均應(yīng)填寫完整外科手術(shù)病人病程記錄術(shù)前討論術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三級(jí)及以上分級(jí)），手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

術(shù)前討論術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三級(jí)及術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由參加手術(shù)的主治醫(yī)師簽字

術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，手術(shù)者簽字。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）手術(shù)日期術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)名稱手術(shù)者及助手姓名麻醉方法手術(shù)經(jīng)過術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等書寫與簽字手術(shù)著書寫并簽字特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

實(shí)施手術(shù)安全手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。實(shí)施手術(shù)安全《手術(shù)安全核對(duì)》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表或無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字

乙級(jí)病歷扣10分《手術(shù)安全核對(duì)》或《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》填寫不完整2/項(xiàng)擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)\危急手術(shù)病人首次病程中未反映術(shù)前小結(jié)內(nèi)容5術(shù)前小結(jié)記錄內(nèi)容不完整2*缺術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)）乙級(jí)病歷扣10分術(shù)前討論不規(guī)范5*缺有主治

缺上級(jí)醫(yī)師簽名的手術(shù)方案乙級(jí)病歷扣10分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人記錄5缺術(shù)前一天病程記錄3術(shù)前一天病程記錄書寫不全面1*缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無簽字視為缺手術(shù)記錄）乙級(jí)病歷扣10分手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)病歷扣10分缺術(shù)后首次病程記錄或術(shù)后病程記錄有缺陷3缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄3/天缺術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者查看病人的記錄2《手術(shù)安全核對(duì)》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表或無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)

死亡病例討論

患者死亡后一周內(nèi)討論

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

死亡記錄

單項(xiàng)否決入院情況（病歷摘要）住院期間診斷及治療過程死亡過程及搶救經(jīng)過死亡診斷及死亡原因死亡記錄

單項(xiàng)否決入院情況（病歷摘要）

搶救記錄！

除記錄病情變化及所采取的搶救措施以外

⑴要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱

⑵也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系

以及對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求

⑶如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對(duì)

尸檢的態(tài)度和意見患者死亡6小時(shí)內(nèi)未補(bǔ)記

單項(xiàng)否決

搶救記錄！2002-10-19，19：23搶救記錄搶救經(jīng)過：………….………….

參加搶救人員：李xxx副主任醫(yī)師、王xxx

住院醫(yī)師、劉xxx護(hù)士搶救時(shí)患者兒子xxx在場(chǎng)及女兒xxx在場(chǎng)，

不同意做尸解。家屬簽字王醫(yī)師2002-10-19，19：23搶救記錄出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院前一天有病程記錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)患者病情評(píng)估制度在患者入院后第1~2天，治療組做出“病情評(píng)估”，病情惡化或效果不佳者及時(shí)評(píng)估，內(nèi)容包括：病情程度、病情發(fā)展、預(yù)后、診治的效果和結(jié)果出院前評(píng)估：病人現(xiàn)狀、治療效果、尚未解決的問題、今后注意事項(xiàng)病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持所有評(píng)估均記載于病程記錄患者病情評(píng)估制度在患者入院后第1~2天，治療組做出“病情評(píng)估診療計(jì)劃1~2天內(nèi)在病情評(píng)估后制定診療計(jì)劃病情重新評(píng)估后，應(yīng)制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，并分析調(diào)整原因和背景高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)并簽字，在病程記錄中體現(xiàn)診療方案及時(shí)與患者溝通，出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)（體現(xiàn)于病程記錄和出院記錄）診療計(jì)劃1~2天內(nèi)在病情評(píng)估后制定診療計(jì)劃口頭醫(yī)囑執(zhí)行與記錄緊急搶救時(shí)應(yīng)用醫(yī)生口頭下達(dá)護(hù)理人員完整復(fù)述，確認(rèn)雙人核查后方可執(zhí)行及時(shí)補(bǔ)記于病歷口頭醫(yī)囑執(zhí)行與記錄合理檢查結(jié)果有分析嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，明確排除禁忌癥進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，征得患者同意并簽字認(rèn)可（知情同意書）檢查結(jié)果及分析均有病歷記錄合理檢查結(jié)果有分析嚴(yán)格遵循各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，明確排除禁臨床危急值報(bào)告制度和流程

知曉本科室“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容接獲者做好核對(duì)、記錄，填好“危急值登記本”通知醫(yī)師30分鐘內(nèi)進(jìn)行處理，病程記錄----6小時(shí)內(nèi)完成，與醫(yī)囑對(duì)應(yīng)臨床危急值報(bào)告制度和流程

知曉本科室“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容抗菌藥物的使用

各級(jí)醫(yī)師明確自己權(quán)限，按照權(quán)限合理用藥，不要越級(jí)用藥特殊使用及聯(lián)合使用抗菌藥物，在專用登記本上做登記，做好分析并體現(xiàn)于病程記錄抗菌藥物的使用

各級(jí)醫(yī)師明確自己權(quán)限，按照權(quán)限合理用藥，不要知情告知內(nèi)容與記錄原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）其他知情同意。知情告知內(nèi)容與記錄原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由

患者本人

簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人

簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

授權(quán)的人員

簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施

手術(shù)

、特殊檢查

、特殊治療

的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、

替代醫(yī)療方案

等情況，并取得其書面同意。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括哪些？患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情手術(shù)記錄手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄手術(shù)記錄中應(yīng)明確記錄是否送病理手術(shù)離體組織送檢率100%對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄（在病程記錄中體現(xiàn)）手術(shù)記錄手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下及時(shí)填寫和上報(bào)以下報(bào)告表，并在病歷中有記錄住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)報(bào)告表（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科）非計(jì)劃再入院患者報(bào)告表（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科）非計(jì)劃再手術(shù)患者報(bào)告表（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表（醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科）藥品不良反應(yīng)報(bào)告表（藥學(xué)部）及時(shí)填寫和上報(bào)以下報(bào)告表，并在病歷中有記錄住院時(shí)間超過30天患者出院指導(dǎo)與隨訪制度對(duì)出院患者提供服藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等，在病程記錄、出院記錄、出院醫(yī)囑中體現(xiàn)通過填好“出院病人隨訪記錄本”，建立與完善患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)通過出院醫(yī)囑，為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議患者出院指導(dǎo)與隨訪制度對(duì)出院患者提供服藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)運(yùn)行病歷實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控我院病歷質(zhì)量網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自2012年5月1日起正式實(shí)施，即時(shí)完成運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)，監(jiān)控內(nèi)容分六個(gè)方面。1.完成時(shí)限監(jiān)控：如入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，危重患者查房記錄每天記錄一次、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄在手術(shù)前及手術(shù)后及時(shí)完成等；2.責(zé)任人監(jiān)控：如入院記錄需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成書寫、手術(shù)記錄需要手術(shù)醫(yī)師書寫以及上級(jí)醫(yī)師查房記錄審核簽字等；3.病程記錄內(nèi)容監(jiān)控：如病程記錄的格式、書寫內(nèi)容的多少、書寫內(nèi)容的重復(fù)率、缺項(xiàng)空項(xiàng)等。4.醫(yī)囑與病程記錄對(duì)應(yīng)關(guān)系監(jiān)控：如下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間及醫(yī)囑與執(zhí)行情況的對(duì)應(yīng)性；5.病歷內(nèi)容邏輯關(guān)系的監(jiān)控：如男性（或女性）患者病歷內(nèi)容是否有女性（或男性）患者特征詞匯、肢體左右部位記錄矛盾以及診斷名詞與檢驗(yàn)、病理、放射等診斷報(bào)告是否相符合；6.手術(shù)分級(jí)管理監(jiān)控：實(shí)時(shí)審核各級(jí)手術(shù)醫(yī)師對(duì)應(yīng)的手術(shù)級(jí)別。運(yùn)行病歷實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控我院病歷質(zhì)量網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自201應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些?24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)死亡記錄入院記錄再次或多次入院記錄出院記錄手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)接班記錄

應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些?24小時(shí)內(nèi)入出院記錄提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量1、病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)療質(zhì)，抓好病歷質(zhì)量，是提高醫(yī)療質(zhì)量的根本措施。2、病歷內(nèi)涵是醫(yī)生素質(zhì)，包含責(zé)任心、知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合性反映。提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量1、病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)療質(zhì)，抓好病歷質(zhì)量，謝謝齊魯醫(yī)院門診樓謝謝齊魯醫(yī)院門診樓病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控

病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控

基本概念病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。前者是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄；后者是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。運(yùn)行病歷和終末病歷病案：從病歷資料的建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱病歷；而病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成病案。基本概念病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功;是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料;是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料;是患者的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料;是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要住院病歷的組成住院病案首頁住院病人入院登記出院記錄或死亡記錄入院記錄病程記錄：首次病程記錄、入院后連續(xù)三天病程記錄、日常病程記錄、教授查房記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、出院前一天病程記錄、出院小結(jié)。術(shù)前討論、疑難危重病歷討論、死亡病歷討論。會(huì)診記錄住院病人授權(quán)委托書手術(shù)協(xié)議書、放（化）療協(xié)議書、特殊檢查（治療）同意書。手術(shù)記錄手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)中植入物及特殊用品記錄單麻醉協(xié)議書麻醉記錄單手術(shù)安全核對(duì)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表目錄外用藥、檢查、治療項(xiàng)目自費(fèi)協(xié)議書化驗(yàn)單、B超、CT、胸片、心電圖等輔助檢查報(bào)告單醫(yī)囑單體溫單護(hù)理和監(jiān)護(hù)記錄單臨床路徑表單住院病歷的組成住院病案首頁監(jiān)控內(nèi)容：病歷完成時(shí)限、內(nèi)容的完整性與邏輯性、責(zé)任人自查：由科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。抽查：由醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)組織專家進(jìn)行抽查，并對(duì)不合格病歷備案。病歷質(zhì)量控制運(yùn)行病歷網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控終末病歷非計(jì)劃再手術(shù)病歷超過30天病歷死亡病歷大型手術(shù)病歷自查與抽查監(jiān)控內(nèi)容：病歷完成時(shí)限、內(nèi)容的完整性與邏輯性、責(zé)任人自查：由終末病歷質(zhì)量評(píng)估辦法

每月組織20多位臨床專家，抽取各科室出院人數(shù)的10%數(shù)量的病歷，每份按照住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。總分值為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)；≥90分為甲級(jí)病歷；≥70分為乙級(jí)病歷；＜69分丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷。檢查結(jié)果每月公布一次1、病房得分排名在每月的醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)上公布2、處罰乙級(jí)或丙級(jí)病歷責(zé)任人3、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀科室終末病歷質(zhì)量評(píng)估辦法每月組織20多位臨床專家，抽取各科室病案質(zhì)量的獎(jiǎng)懲

①出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份扣罰該科室100元,扣罰責(zé)任人100元；累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，責(zé)任人當(dāng)年考核不及格；出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份扣罰科室200元,扣罰責(zé)任人300元，責(zé)任人當(dāng)年考核不及格；出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，推遲申報(bào)晉升資格一年。②研究生在實(shí)習(xí)期間書寫的病歷，累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者，按教育處的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，同時(shí)扣罰一個(gè)月的生活補(bǔ)貼費(fèi)。進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修期間，累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格，不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)鑒定和結(jié)業(yè)證。③出現(xiàn)的乙級(jí)或丙級(jí)病歷，除按規(guī)定處罰外，通知責(zé)任科室進(jìn)行再次修改，通知后一周內(nèi)仍未修改者，將加倍處罰。

注：責(zé)任人是指病歷中三級(jí)責(zé)任醫(yī)師。病案質(zhì)量的獎(jiǎng)懲

①出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份扣罰該科室100元,扣罰責(zé)病歷書寫的原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范病歷書寫的原則客觀

《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)

《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]11號(hào)

《住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

山東省衛(wèi)生廳2009.9試行《病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院〔2010〕

《病歷書寫基本規(guī)范》行政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月1日）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自2010年4月1日起施行。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料（客觀、真實(shí)、完整），嚴(yán)禁任何人（涂改、偽造、隱匿）、銷毀、搶奪、竊取病歷。行政立法1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（15年），住院病歷保存時(shí)間不少于（30年）醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、（出院記錄）。門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（15年），住院病歷保存時(shí)間不少衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（歸納、分析、整理）形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡，（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在以下情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：一、違反法律行政法規(guī)，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

二、

隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三、

偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

及時(shí)

、完整

、準(zhǔn)確

地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在以下情況下推定

基本醫(yī)療質(zhì)量管理制度

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制值班與交接班制度（附登記簿樣式）病例討論制度（附登記簿樣式）院內(nèi)會(huì)診制度查對(duì)制度重?；颊邠尵戎贫炔榉恐贫然踞t(yī)療質(zhì)量管理制度

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定加強(qiáng)病案管理的規(guī)定關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定加強(qiáng)手術(shù)管理的有關(guān)規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定病歷書寫對(duì)交接班制度的要求

夜班有處置，病歷中有醫(yī)囑及病程記錄

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄或交（接）班記錄有缺陷3夜間值班進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)囑有處置記錄，但病程中未記錄的3病歷書寫對(duì)交接班制度的要求

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成

手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理*手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)乙級(jí)病歷扣10分手術(shù)分級(jí)管理制度*手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)乙級(jí)病歷

急會(huì)診是在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診醫(yī)師為主治院醫(yī)師會(huì)診記錄單獨(dú)一頁，內(nèi)容規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫齊全、病歷摘要、會(huì)診時(shí)間準(zhǔn)確\會(huì)診目的明確、會(huì)診意見要詳細(xì)、字跡清晰易辨認(rèn)、有醫(yī)師缺簽名等）。

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診前、會(huì)診后的意見及執(zhí)行情況。

已行會(huì)診缺會(huì)診記錄單\會(huì)診意見記錄有缺陷\會(huì)診記錄未在會(huì)診結(jié)束后即刻完成或未在病程中記錄會(huì)診意見或執(zhí)行情況2/次會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但48小時(shí)內(nèi)無會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診申請(qǐng)單乙級(jí)病歷扣10分申請(qǐng)會(huì)診記錄單缺主治及主治醫(yī)師以上人員簽署同意5/次病歷摘要過于簡單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單2/項(xiàng)急會(huì)診是在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)常規(guī)會(huì)診在48病歷檢查對(duì)查房制度具體要求

查房制度具體時(shí)間和內(nèi)容要求

1、入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄；

2、72小時(shí)內(nèi)有副主任醫(yī)師查房記錄

3、主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容不相同（補(bǔ)充、分析）4、主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄不相同（分析、指導(dǎo)）

5、主治醫(yī)師每周查房不少于2次

6、副主任醫(yī)師以上職稱每周查房不少于1次

病歷檢查對(duì)查房制度具體要求

查房制度具體時(shí)間和內(nèi)

術(shù)中出現(xiàn)新問題或改變術(shù)前協(xié)議書中治療方式、術(shù)式或方案時(shí)，應(yīng)再次向患者或家屬告知，說明出現(xiàn)的問題，改變方式、術(shù)式或方案的理由，爭(zhēng)得家屬或患者的同意并再次簽字。關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的

規(guī)定術(shù)中出現(xiàn)新問題或改變術(shù)前協(xié)議書中治療方式、術(shù)式或方案時(shí)，*缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分*缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分*缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)檢查（治療）同意書、麻醉知情同意書書寫缺項(xiàng)2/項(xiàng)手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)檢查（治療）同意書、麻醉知情同意書談話簽名不是手術(shù)者（操作者、麻醉者）或第一助手5使用自費(fèi)項(xiàng)目（自費(fèi)藥品、消耗材料、置入物、檢查、治療等）缺患者本人或受委托人簽名的同意書5輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書乙級(jí)病歷扣10分病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷扣10分放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名乙級(jí)病歷扣10分自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名乙級(jí)病歷扣10分缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)乙級(jí)病歷扣10分各種知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處缺授權(quán)委托書\授權(quán)委托書無委托人、代理人簽名5*缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名乙級(jí)病歷*缺有入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成書寫要求：由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行書寫（如是進(jìn)修醫(yī)師、研究生等要由上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可簽字入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔入院記錄

（24小時(shí)內(nèi)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目姓名性別年齡民族婚姻狀況出生地職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者入院記錄

（24小時(shí)內(nèi)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目姓名入院記錄

主訴：就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間（20字內(nèi)）不能出現(xiàn)診斷名詞現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄

既往史：疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個(gè)人史：紀(jì)錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛陆?jīng)婚育史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況

家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病等體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫輔助檢查：輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)報(bào)告單可附病歷后項(xiàng)目名稱結(jié)果醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)日期

HCV陽性濟(jì)南醫(yī)院20101662010.2.9初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。陳訴者簽字：醫(yī)師簽字：日期既往史：疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食感悟?qū)懖∈房雌饋硎亲罨咀顩]有技術(shù)含量的事情，卻往往是醫(yī)生生涯的終結(jié)書。要想做一名成功的醫(yī)生，首先要保證自己是一名醫(yī)生，有行醫(yī)的資格。保護(hù)自己，這是醫(yī)生的首要任務(wù)。

病這個(gè)東西不是生出來的而是查出來的。

-摘自心術(shù)經(jīng)典語錄感悟?qū)懖∈房雌饋硎亲罨咀顩]有技術(shù)含量的事情，卻往往是醫(yī)生生再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療患者入院不足24小時(shí)出院患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，主治醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫患者入院不足24小時(shí)死亡患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，主治醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫比較入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、（24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄），均需在（24小時(shí)內(nèi)）完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、（死亡原因、死亡診斷），醫(yī)師簽名等。比較入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔檢查缺陷內(nèi)容扣分缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）丙級(jí)病歷扣30分未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄乙級(jí)病歷扣10分*缺主訴乙級(jí)病歷扣10分*缺現(xiàn)病史乙級(jí)病歷扣10分缺既往史5缺個(gè)人史5缺月經(jīng)婚育史5缺家族史5*缺體格檢查乙級(jí)病歷扣10分體格檢查遺漏主要陽性體征5/項(xiàng)*缺初步診斷乙級(jí)病歷扣10分初步診斷書寫有缺陷或書寫錯(cuò)誤、不規(guī)范1/項(xiàng)缺書寫醫(yī)師簽名3缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期乙級(jí)病歷扣10分檢查缺陷內(nèi)容扣分缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。要求有主治醫(yī)師審核簽字首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）單項(xiàng)否決首次病程記錄無需重復(fù)入院記錄內(nèi)容只要寫出：病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）初步診斷診療計(jì)劃病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。診療計(jì)劃要提出具體的檢查及治療措施安排單項(xiàng)否決首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)完成）單項(xiàng)否決首次病程記錄無需重復(fù)入首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃）等，應(yīng)當(dāng)在患者入院（8）小時(shí)內(nèi)完成?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況）、伴隨癥狀、（發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病檢查缺陷內(nèi)容扣分*缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分乙級(jí)病歷扣10分*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案乙級(jí)病歷扣10分首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成乙級(jí)病歷扣10分*首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格乙級(jí)病歷扣10分首次病程記錄某一部分有缺陷，診療計(jì)劃中未提出具體的檢查項(xiàng)目及治療措施安排。5/部分缺新入院患者入院前三天每天一次病程記錄3/次診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫不規(guī)范3/項(xiàng)檢查缺陷內(nèi)容扣分*缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫要求

1、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4、一級(jí)護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄。

5、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。

6、會(huì)診前后要有病程記錄。

7、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。

8、檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見

9、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄

患者入院前三天連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術(shù)后前三天連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）有醫(yī)囑有記錄有記錄有醫(yī)囑日常病程記錄日常病程記錄病程記錄：病情變化(癥狀)

體檢結(jié)果(體征)

化驗(yàn)檢查結(jié)果對(duì)以上變化的分析擬行的進(jìn)一步檢查治療的變更上級(jí)醫(yī)師查房意見和患者或家屬談話記錄病程記錄

（隨時(shí)，1次/2-3天）病程記錄：病程記錄

（隨時(shí)，1次/2-3天）搞笑的病程記錄（轉(zhuǎn)）

1，＊＊＊＊年＊月＊＊日＊＊AM

今天，天氣晴朗，萬里無云，我跟著主任去查房，站在病人床邊，我的心情久久不能平靜。病人笑了，主任笑了，我也笑了……

——某實(shí)習(xí)醫(yī)師首次病程記錄

2，患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來