骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷

骨骼肌肉系統(tǒng)

陳東四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科第一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

第二節(jié)

骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷第二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。一、概述

骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，影像學(xué)檢查是臨床診斷和觀察療效的重要手段。X線：是首選檢查方法。CT：主要用于骨盆、髖、肩、膝、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。MRI：對(duì)骨折線的顯示不及CT，但可顯示斷端及周圍出血、水腫和軟組織情況，是肌肉、肌腱、韌帶與關(guān)節(jié)軟骨損傷的較好檢查方法。第三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（一）骨折(fracture)

定義：骨骼受外力作用致骨的連續(xù)性中斷。第四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。CT掃描檢查-線性骨折第五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。CT三維重建第六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肋骨骨折-CT三維重建第七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肋骨骨折-CT三維重建第八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨盆骨折-CT三維重建第九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

鑒別a、骨營(yíng)養(yǎng)血管溝：部位固定斜行半透亮影，光滑圓鈍規(guī)則。b、骨骺板：骨骺干骺端之間半透明間隙，見于兒童。第十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。特殊類型骨折(骨折線不顯示)

a、嵌入、壓縮骨折：嵌入骨折常見于股骨頸，骨小梁紊亂交錯(cuò)，重疊為帶狀致密影，骨干短縮。壓縮性骨折常見于脊椎，椎體壓縮常呈楔形，前緣骨皮質(zhì)隆起，中央可見帶狀密度增高影。第十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

胸12椎體壓縮性骨折第十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。嵌入骨折第十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右股骨頸嵌入骨折第十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

特殊類型骨折(骨折線不顯示)

b、骺離骨折：骨骺與干骺端分離、錯(cuò)離，見于兒童。c、青枝骨折：骨骼彎曲變形，局部骨皮質(zhì)皺折、凹陷、骨小梁紊亂，見于兒童。第十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骺離骨折第十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骺離骨折第十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骺離骨折第二十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。橈骨遠(yuǎn)端骺離骨肱骨內(nèi)髁骺離骨折第二十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。脛腓骨青枝骨折

尺橈骨青枝骨折第二十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。2、骨折的類型按原因分：外傷性、病理性。按程度分：完全性、不全性。骨折片情況：粉碎性(三個(gè)以上骨塊)、撕脫性、嵌入性、壓縮性，凹陷性等。第二十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。顱骨凹陷性骨折

脛骨粉碎性骨折第二十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

肩胛骨粉碎性骨折椎體爆裂骨折第二十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。3、骨折斷端的移位完全性骨折斷端常發(fā)生移位，以骨折斷端近側(cè)為準(zhǔn)判斷遠(yuǎn)端情況。第二十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨折移位示意圖第二十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨中段骨折

脛骨下段骨折第二十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。3、骨折斷端的移位對(duì)位：骨折斷端相互對(duì)合關(guān)系。對(duì)位不良：對(duì)位達(dá)2/3以上者符合要求，否則稱對(duì)位不良。對(duì)線：骨折斷端是否成角。對(duì)線不良：骨折斷端成角<15符合要求，否則稱對(duì)線不良。第二十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。4、兒童骨折的特點(diǎn)骺離骨折：骺板增寬、對(duì)位異常，常連帶干骺端骨折或撕脫，骨骺骨折。第三十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。4、兒童骨折的特點(diǎn)青枝骨折：兒童骨骼含有機(jī)質(zhì)豐富，鈣鹽相對(duì)缺乏，柔韌性好，硬度不足。X線表現(xiàn)：多為不全性骨折，長(zhǎng)骨彎曲變形，局部骨小梁斷裂，骨皮質(zhì)皺折、凹陷、隆凸，可不顯示明確骨折線。第三十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。青枝骨折第三十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。5、骨折的愈合ａ、肉芽組織修復(fù)期（2－3ｄ）：骨樣骨痂即纖維性骨痂形成，致骨折斷端模糊。ｂ、原發(fā)骨痂期（1－2ｗ）：骨性骨痂初步形成，骨折斷端連接（臨床愈合期)。c、骨性骨痂期(2—3w)：骨性骨痂大量形成(骨性愈合期)。d、塑形期：新生骨小梁應(yīng)力線重新排列，骨折痕跡逐漸消失。第三十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨折的愈合第三十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。影響愈合的因素

年齡、類型、部位、血供、營(yíng)養(yǎng)、治療方法。第三十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

延遲愈合和骨折不愈合

延遲愈合：骨痂出現(xiàn)延遲、形成少，斷端骨質(zhì)

疏松。

骨折不愈合：骨折斷端增寬硬化，髓腔封閉，

斷端萎縮吸收變尖或假關(guān)節(jié)形

成，斷端骨質(zhì)疏松明顯。第三十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨折延遲愈合和不愈合第三十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨折不愈合假關(guān)節(jié)第三十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。并發(fā)癥

畸形愈合、骨質(zhì)疏松、感染、缺血壞死、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)損傷等。第三十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。6、常見部位的骨折

肱骨：肱骨上端外科頸骨折常見。

肱骨髁上骨折兒童常見，以伸展型為主，屈曲型少見，細(xì)微髁上骨折側(cè)位片示喙窩與髁間窩組成X形致密線斷裂，脂肪墊移位呈八字形。第四十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肱骨外科頸骨折肱骨髁上骨折第四十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肱骨髁上骨折第四十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肱骨髁上粉碎性骨折第四十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。前臂

Monteggiafracture：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，骨折脫位同向。第四十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。Monteggiafracture第四十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

前臂

Galeazzifracture：橈骨下段1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。第四十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。Galeazzifracture第四十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。前臂Colles’fracture：橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，并向掌側(cè)成角，常合并尺骨莖突撕脫或下尺橈關(guān)節(jié)脫位。第四十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。橈骨Colles’fracture第四十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。橈骨Colles’fracture第五十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。前臂Smithfracture：骨折移位成角方向與Colles’fracture相反。第五十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。Smithfracture第五十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。手部

手部：掌、指骨骨折常見。腕舟骨骨折：除正位外，可取掌骨抬高250，腕向尺側(cè)偏斜位。

第1掌骨基底部骨折脫位(Bennett骨折）第五十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。Bennett骨折第五掌骨骨折第五十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。舟骨骨折第五十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨頸骨折股骨頸骨折：按骨折線位置分為頭下、頸中、基底，前兩者屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折更易缺血壞死，老年人多見。10%為嵌入性骨折。第五十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨頸骨折第五十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右股骨頸嵌入骨折第五十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨頸骨折第五十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨頸骨折第六十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。股骨頸骨折第六十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。其它下肢骨折股骨粗隆間、股骨干、股骨下端骨折；髖骨骨折；脛骨平臺(tái)骨折；脛腓骨干骨折；踝部骨折；跟骨、距骨、跖骨、趾骨骨折。第六十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第六十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。脊柱骨折胸腰椎交界處(T11-L2)常見，多累及單個(gè)椎體，相鄰椎間隙多正常。楔形壓縮性骨折和爆裂骨折，常伴后突畸形及脊髓壓迫。附件骨折常與椎體骨折合并。第六十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。T12椎體壓縮性骨折第六十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。胸腰椎多發(fā)壓縮骨折第六十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨盆骨折

常為多發(fā)骨折致骨盆環(huán)中斷，易損傷尿道(男性)及盆腔臟器。也可為骨盆邊緣骨折和撕脫骨折。第六十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨盆骨折第六十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨盆骨折第六十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。骨盆骨折第七十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。顱骨骨折顱骨骨折：線性、凹陷性、粉碎性、穿通骨折、顱縫分離(>2mm)CT對(duì)顱骨骨折及顱內(nèi)外傷具重要意義。第七十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。顱骨凹陷骨折第七十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。其它類型骨折

a、病理骨折：發(fā)育障礙、內(nèi)分泌及代謝疾病、骨腫瘤等。

b、疲勞骨折：輕度損傷的累積所致骨折，由于長(zhǎng)期負(fù)重、行軍、運(yùn)動(dòng)過(guò)度，常見于跖骨。第七十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

(二)關(guān)節(jié)脫位第七十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

肩關(guān)節(jié)

前脫位：多見。分為盂下、喙突下、鎖骨下。后脫位：少見。第七十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肩關(guān)節(jié)腎盂下脫位第七十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肘關(guān)節(jié)脫位第七十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。肘關(guān)節(jié)脫位第七十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。腕部腕月骨脫位：正位見頭月關(guān)節(jié)間隙消失，月骨失去正常形態(tài)，側(cè)位見月骨向掌側(cè)脫出。第七十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。腕月骨脫位第八十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

髖關(guān)節(jié)脫位

后脫位前脫位中央型脫位第八十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。髖關(guān)節(jié)脫位第八十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。髖關(guān)節(jié)脫位第八十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。寰樞椎脫位

a、寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬：側(cè)位片寰椎前弓后緣與齒狀突前緣間距。

正常成人<2mm,>2mm為可疑，>2.5mm為陽(yáng)性。正常兒童<4mm,>4mm為可疑，>4.5mm為陽(yáng)性。第八十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。

寰樞椎脫位b、序列線失常。c、齒狀突與寰椎側(cè)塊的關(guān)系失常：正位片(張口位)見雙側(cè)間隙不對(duì)稱，為脫位的輔助征象。第八十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（第二次）環(huán)椎脫位（第一次）第八十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。寰椎脫位第八十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)脫位：少見。膝關(guān)節(jié)半月板撕裂及韌帶、肌腱損傷多見。MRI為首選檢查方法。第八十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖半月板、韌帶和肌腱等在所有掃描序列上均無(wú)信號(hào)。半月板在矢狀和冠狀面上為三角形無(wú)信號(hào)區(qū)。內(nèi)側(cè)半月板前后角在周圍脂肪組織的高信號(hào)襯托下清晰可見。外側(cè)半月板的上下關(guān)節(jié)囊附著在肌腱周圍。第八十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖MRI可以顯示膝關(guān)節(jié)的半月板、韌帶、透明軟骨、關(guān)節(jié)面、滑膜和關(guān)節(jié)囊外的組織。熟悉正常的膝關(guān)節(jié)解剖及不同組織的各種信號(hào)特征是正確診斷的基礎(chǔ)。第九十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖在冠狀面上，內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶相鄰，而外側(cè)半月板由肌腱相隔。在矢狀面上，可清楚顯示十字韌帶。前十字韌帶附著于股骨外髁內(nèi)側(cè)面和脛骨髁間隆起的前方。后十字韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間棘后方。第九十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。正常膝關(guān)節(jié)MRI解剖在正常膝關(guān)節(jié)MRI上有幾處易與半月板損傷相混淆的結(jié)構(gòu)：1.在矢狀面和冠狀面上，外側(cè)半月板前角與半月板橫韌帶重疊，形成斜行高信號(hào)影。2.在冠狀面上窩的囊液與半月板后角重疊形成高信號(hào)影。第九十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。正常半月板的MRI表現(xiàn)第九十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。損傷機(jī)制和分型

半月板的損傷機(jī)制在于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中所引起的半月板矛盾性運(yùn)動(dòng)，以及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的突然性變化。臨床多依據(jù)解剖特點(diǎn)而分型，即橫裂、縱裂、水平裂、邊緣裂、混合裂和前后角撕脫等。第九十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。病理改變半月板內(nèi)出現(xiàn)粘液變性表現(xiàn)為粘液多糖類物質(zhì)沉積，嚴(yán)重?fù)p傷半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。第九十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外傷史或職業(yè)病史?；魏凸δ苷系K，少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。體征?？梢姽伤念^肌萎縮，局限而固定的壓痛。膝關(guān)節(jié)檢查試驗(yàn)陽(yáng)性等。第九十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。MRI表現(xiàn)

MRI診斷半月板損傷的主要依據(jù)是在低信號(hào)的半月板內(nèi)發(fā)現(xiàn)高信號(hào)缺損。根據(jù)MRI和組織學(xué)上的表現(xiàn)，將半月板損傷分為三度第九十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第九十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。MRI表現(xiàn)I度半月板損傷為非關(guān)節(jié)面損傷，病變局限于半月板實(shí)質(zhì)內(nèi)，在MRI上呈局灶性高信號(hào)，相當(dāng)于組織學(xué)上I度退行性變，為局灶性早期粘液變性。第九十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。半月板退變和損傷I級(jí)第一百頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。MRI表現(xiàn)Ⅱ度半月板損傷在MRI上可見異常信號(hào)從周圍向內(nèi)延伸，但未達(dá)到半月板尖端，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅱ度退行性變，沿水平方向呈廣泛的粘液變性。其雖無(wú)纖維軟骨撕裂，無(wú)論病人有無(wú)癥狀，這種病變終將導(dǎo)致半月板后角撕裂。第一百零一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。半月板退變和損傷II級(jí)第一百零二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。半月板損傷II級(jí)伴脛骨平臺(tái)挫傷第一百零三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。MRI表現(xiàn)Ⅲ度半月板損傷MRI上異常信號(hào)至少延伸到一端的關(guān)節(jié)面，相當(dāng)于組織學(xué)上Ⅲ度退行性變，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔。第一百零四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。半月板III級(jí)損傷——撕裂第一百零五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。半月板III級(jí)損傷——撕裂第一百零六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。診斷要點(diǎn)

1.有外傷史或職業(yè)病史。2.有畸形和功能障礙等癥狀，局限固定的壓痛，膝關(guān)節(jié)檢查試驗(yàn)陽(yáng)性等。3.MRI主要觀察半月板的外形、大小及信號(hào)強(qiáng)度的改變。第一百零七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。鑒別診斷

應(yīng)與膝關(guān)節(jié)MRI解剖中的結(jié)構(gòu)相鑒別。第一百零八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第一百零九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。前、后交叉韌帶撕裂第一百一十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第一百一十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右脛骨平臺(tái)骨折挫傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第一百一十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右脛骨平臺(tái)骨折挫傷、髕上囊積血積液、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第一百一十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。膝關(guān)節(jié)骨折、積液、前縱韌帶撕裂第一百一十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)軟骨第一百一十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。右脛骨平臺(tái)骨折累及關(guān)節(jié)軟骨第一百一十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。髕韌帶撕裂第一百一十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第一百一十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。膝關(guān)節(jié)病變——盤狀半月板診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、5mm