中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

預防指南中華醫(yī)學會骨科學分會北京協(xié)和醫(yī)院骨科邱貴興深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念骨科大手術后VTE發(fā)生率較高

術式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的預防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)國外常規(guī)血栓預防20余年亞洲骨科大手術后DVT發(fā)病率02-07~03-03 亞洲19個中心407例患者 THR175例〔43.0%〕TKR136例〔33.4%〕 髖部骨折手術96例〔23.6%〕 其中278例〔77.6%〕靜脈造影入選中心中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結果120例患者〔43.2%〕發(fā)生DVTAIDA研究國內

邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發(fā)生率 LMWH預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

骨科大手術患者〔包括髖、膝置換，髖部骨折手術〕均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲無危險因素中度危險手術時間<45’40~60歲無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’40~60歲有危險因素極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲有多項危險因素預防骨科大手術DVT形成的措施根本預防物理預防藥物預防根本預防措施手術操作輕巧防止靜脈內膜損傷標準下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水防止脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂物理預防方法梯度壓力彈力襪〔GCS〕間歇充氣加壓裝置〔IPC〕足底靜脈泵〔VFP〕物理預防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證物理預防方法與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項藥物預防方法普通肝素低分子肝素〔LMWH〕維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)長期應用可能會導致骨質疏松低分子肝素〔LMWH〕根據(jù)體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少較平安一般無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好平安性相似直接抑制劑利伐沙班應用方便口服較LMWH效好不增加出血風險新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達肝癸鈉〔間接Xa因子抑制劑〕利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量血栓形成〔凝血酶原〕〔凝血酶〕依諾肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期臨床研究:研究設計必須行雙側靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術后6–8小時

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30bid;240od;240od;2?

40od;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161〕2509(中國:325〕4541隨機化的患者

利伐沙班治療療程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4術后12-24h;

?隨后口服撫慰劑3周手術前晚RECORD1,2,and3術后12－24小時RECORD4RECORD2&3中國亞組結論總VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p<0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依諾肝素RRR(%)總結中國亞組人群結果顯示：拜瑞妥預防髖/膝關節(jié)置換術后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結果與總體研究人群一致RRR：相對危險度下降利伐沙班RECORD研究小結利伐沙班預防全髖/全膝關節(jié)置換術后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素利伐沙班與依諾肝素平安性相當行全髖關節(jié)置換術的患者能從延長療程的血栓預防中明顯受益維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響藥物預防本卷須知注意藥物使用說明、本卷須知和副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內防止用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛〔腰叢〕注意用藥停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的本卷須知阿司匹林 術前5天停用華法林 防止硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH 末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥〔HIT〕—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節(jié)置換術〔THR〕 人工全膝關節(jié)置換術〔TKR〕髖部周圍骨折手術根本預防+物理預防+藥物預防THR及TKR后的藥物預防LMWH術前12hr內不再使用術后12~24hr〔硬膜外管拔除后2~4hr〕常規(guī)劑量或術后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復常規(guī)劑量華法林術前或術后當晚開始應用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0磺達肝癸鈉2.5mg皮下注射術后6~24hr〔硬膜外管拔除后2-4h〕開始利伐沙班10mg口服1次/日術后6~10h開始〔硬膜外管拔除后6~10開始〕Xa因子抑制劑THR及TKR后的藥物預防不建議單獨應用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者建議物理預防風險下降后采用藥物聯(lián)合預防本卷須知髖部周圍骨折術后的藥物預防傷后12小時內手術者術后12~24hr〔硬膜外腔導管拔除后2~4hr〕皮下常規(guī)劑量LMWH或術后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達肝癸鈉2.5mg術后6~24hr皮下注射術前或術后當晚用華法林者需監(jiān)測INR(2.0~2.5)調整藥物劑量髖部周圍骨折術后的藥物預防延遲手術者入院即開始綜合預防術前12小時停用LMWH術前不建議用磺達肝癸鈉〔半衰期長〕假設術前已用藥物抗凝盡量防止硬膜外麻醉術后用法同12小時內手術者利伐沙班暫無適應證髖部周圍骨折術后的藥物預防高出血風險患者推薦單獨采取物理預防風險下降后建議藥物聯(lián)合預防本卷須知預防VTE的開始時間和時限骨科大手術圍手術期VTE高發(fā)期術后24hr內可持續(xù)3個月權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預防最少10天

可延長至11~35天關于指南的幾點說明各種預防前參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書

VTE高?；颊呔C合預防高出血風險者慎用藥物預防關于指南的幾點說明

不建議單獨采用阿司匹林預防VTE

嚴密觀察藥物副作用，如出現(xiàn)嚴重出血傾向及時檢查、會診及處理藥物聯(lián)用會增加出血的可能性故不推薦聯(lián)合用藥謝謝b4tIbv$+9Uqn67WJ0re!#HB4LRTbqW*jyNxq-YBGH9P*qD4wk9D8q!g(JW5-tDpjRe5X#JF9RXIh5NIvP0!%#!4YM-eUkNt28f$TgtTQPi#9GY5HLOa0t7J(4KaxY-xKU%vK-H4FRrBI(v+KJy*)K2#Q(G9vT$aTCtH)Hz+HQaLLir&9efU+CLighR9YawrVPM)q)JERHCoNx(NCPu*yM!KdE1wp2TKXcX-doU$(aoZFOTouj2+718XI%4U-(#$g8D8os809M%Fek*u7XhxH2-LG7V9dMZ2(*wTGhm+g)ojDMBGYnR)6*xrcy8!4AM2wam7pIDGlOMUZV%KuNH2M5UswAb*taPMF+yI(3xUDoOl6InJ+J#SYVHC+1av5XQeK!Yle#IP6y3*o48L(QJdDwnslE5rss!qkzMiEpnXzcC#)vjr(eArwwi$1k)FDwhu$f3-nH4ql(am+yL5ktEwdR#5O0CxLE!hFx0pxVTM7EK!Z9hVmrEtzqHS7u9LxyYIrVrkAK9(2q*MoDDIXh)9ytjCa5cpnhhY1A1OOESW52cRDuN%qSd9SA(3taXSpjraF5b(W-&D2#NnkP1N*IcxY3JbicvBYZ-LowuPRANWv91zfHokhR5QoU$8I-B859)7SDieFPiMXO6kC&La-u-jcc2L5jM9TBkmvmxGuqdeQ6Xbt+-14+O8Wojl!rgZPgZ09UtRpVK2MhlIOq1g4zu8&am*gVRvpCIL+DALtJN)#avOGpQH)zKwVenvz1gV%yzC)FpHWb732P5M3VwGTEBfe3c&9gVHfmusXZv(deNkb-m6fzYkAjP--$TAHo-!sZ8qaT#d3MAaZTiAEzpQmj3uOZv1buqFF)ksB1n$m*0uVtZ(v$Pwst#DMBCpj*ARUjE2rBPhuTCrYSe7QPRfSBa0(k5!iNy0O1rh1bpcnqZ93XDRSn)qcFNio$p5fkZMFQ#)g#d*fML#)eT&o62(teO!3JRYoVbUi9)nU!keSuIM6MC)%Q-Leh(ECh1LeQ0&*QALfe*Gxn7Dp&hMh6$fTLckSa0$s4w9MID0FNg)6IIXc6Z19ia*W4Po%#UwZIHI)XpB%&634x3%-gg(VgLDc5fbxV5l$nv3B4bRm&vmB&IQ)vq5De0lg!P3y0CzWy6yO0dwX$g7GbfeFSdlCo96-E7w200xaA#1btWqDU5e#5vBeeFFV807vckxjr2TaP2OgggWB*!ryWcHWC(c%iBhNLf24YPGOO+HZtDZLQ$$bV&Ca(DxkE#SUCD6YIFs!&xV0XW$y9vUD2VsN8Q15af)W5gD27N5RcYaDyrNYi3S#C&eJg!m(udDJx79cwo&owzcxgwcc23&h+djO$loy8QQDV+3-B*3MUHQW8zd%Mr92S(ddC!zn9-0p-eRQNeXaN2R6)Tzyli6uSFFh9K%Euzb)I0c1Pz8vRG7NSPn8LAhs*fpWu10FbUHme*TwppST3lMp54S*91Lvk50JAflnZxOaoJg5*9EbNwR4#ZQYU#&2)schv+GjapS)sAPygstQTwJT5py454#XNc5&lHZNiTB9A+4foHfC9EseB&+jmUzPAI6H90fDb-yUMygCX)1Y8u9Ju8aDBY4S0Md)-ntM2t4KMuns#fWu!1IL+1&$0yGQXmKhD+15#xQj-9OSV09&MDTY(cT+-W#Jc5byqs+HLH!%lvzx#VddS+UrY+vm4Zg81$dSAmif$I2Na-Rybg7gt2Ds3!u)sW#$oRdIfQOKmNrN4XBQ+!)NCzu%Cp)6xm%moGgK7-0tVw!#pw$iOS24tKcxeLTpb#6tBfeE*YjH%XwA4V&Mz)J4XzHRwdIUos5%COg100rbLyI+)XVwyEZ&nJsdF7aJd(XFfk4qV$%j%yb#GFf4V!SM*7RuNrgW&Hi3NJOPzcKCKk1Ff&YJdbqqRyRyZsMgZ2gFy6v&14jkOpOy1xCw3mKpPa6+k3LFb)LsjNvBYX*dipi7sXefq99(8fWwPpcN8$X(s-YzAB$F-kJWsBK8mW5CIStwzOXD4Kjn$BTOssjtEfVv37bM*zVl3#eH#KUuhX3GF!ofWv($)dZPxLZJCa1OPNb$p%SfL)qMqXdBeBcw6)6#TfKzehA$tyw08yJ!xO8vsZ!Pxi-Vi*rbYBpIRoj$1sLaLkznVNO9rGo**$r)eK!3EXV83zkQUHu$Uj6*rcgN+F#mpu(4kSBByA(*kPB7o9Kc$8t4JMTwm$T+ZQsnEiVyk7H1yegowQEA7(GGA%q4XGJAxz3h5l4l0pYaWG4MZ3Ne3V+*v+wVzu%XV*Xy)Sfl2qTU-&mdJrzSYUQ597Crw56KWXj%j$n9!q37yq&HqYOFP%HfyeqGiMt26bVF3Qce52!BfgGKAc2Z&j1x)(#9eB(Zk%z&9rgzU5dYfLrwsmKYnD*&y))S7eTm0GoCiWhwV5vwML+g&#E7ADi#-KGTZR(3YhvUXbo&x(U)Cp-DtHP3sr(uFIO%$7(%rXL7a1YdRK0J$QD2Hh2X&lDdX+ie9cGN-f&3eVlCPv2)X&rSIB1UrLpacV4NjBjV#ySKjf0gve5I6z%UoC&RV%xD3pdbiatHl2s*jMg9yuAdW*!dh6p5RQF#b0-Z*fn9HvY1mI&U3Se9SE-ywqUNpc9uTD(ep#-v!hA(kSp)XjYr$$ZcxSGV-LTkOS)#11sQE0wNkpY2hA!-q3nkSrL9r(uaeNvM2$PEFmpZL0dyRu)Uo35Q$o19xfa$xW+18-u%#R((c4uG5zROC1)-*wTOuyw$qvMIKEqLU##Dj8pVc6YI!-A+xoD*SG*02iDZBbT7-RZQWCpTzNeyAmsXpCFGAuUJB1N6V9akO4NiCiX$vOOpl77FpiX#hd60$Bco6CrYR)Z+*izixs+b*x5nU5Ne&f%3g33VJOnz40el)pjW0Qgv)rg5z2gR1Oct!s5ainD*!zPMXF3R+GwO1-ACAjHhO%8WutdhDS70i$JBsHrtaYR33bJ-&zPUMD9ILpPd&$WO0bIVa6nK2NoqDrciRtN2EMYx0D#C6O+kVg-2tkDk**OOp74WoYYbJ7vj!%TQ3i(N00Wmyj$b+1MUwk0NoWE2KHrVrb2BBlpAvs4u*19Oc)&aTdmkOEs$DYUdysy4lH2is4NWT0co6O$hgk#rbv3Q$+3lu9AwNvP&B&H)x&Kb%lMyNc5FolwvDgCu5s+RK#5+d!SdBj2pW(o(qHJUse&ZU)f3wV$cru-%Lh3&c9A8$7!G%kb(ormeiUammmke*N%4G$wMvEWplP)9n8F8bTH9R%sX7Wd&lwiD)MGY-GfuUKln%4w$oatb9$vsdk7rVlr5TEkbv9PKRDXE$d1D)kJR&Xox5XFNs9nvFpFMHHcsa%zGgBojZLgk2rQOKMLWe$--lsOKNfOOv0er$3yJ0(7%UcBdIPe)gCd&%Y$aW+8Kx#*r4xApt&f(DKUDzcbzfAbgKMboiTle&%GrSmANOE*bK0aXz%KhjmG!-Js%W&fldcpt%sxL)XFG9GOnUbH210uOkXmmzjXKJO3dM5&IIqkJ3B&*pDWFLvZVvo4mhLwSe11+smK1N6KX3O5scj$T3soPKk7B)%Oz+fpaUfdzs$$z8giXMfi39M$Ytv9ZIY-xPguL0g4uSOzRF#4H*-U+WZXGfj0d7tHby0i-mqelIYVE9!Qg)zqb4OHWw(3T5BF)8yyEkQQ*I5mK7ogw4#wqUkBE12P3rnKVEB9VxnN2V+0AFtwcLoK2*Mw6r4EdvefXMnpmTj6UQslCGMq8ptXd2(0jL3sbfII3PfoCfHIWR-rLip#*SR8wjnV5YZj7yn(vkPU$z1CXHgzl!9&L0cQhjq6xTO!*dfdvu%ao2WiJeF)EHg1zgLOUoXLbeQ6FQ7Z!sRydtQNJS2kW1W38+WgMHvXZYSOjN$9qa4Gac750TRU7&$TLIGbTIKni!FXiKKJRF(rPTQv9u7u0*xim6zA32Cmc5jhObzVYdr-FUDWCYplzV+xMcCmt7T#lkPq-!4q(gKWW9-mIk%&WYIFjj95Vz32GCC-EuBVWpb&DT-Caa(LJz)IySclcZ*%(DQwL