小兒結(jié)核病-課件

小兒結(jié)核病

tuberculosis

總論

小兒結(jié)核1

病因由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病分類：人型和牛型特點：革蘭氏陽性、抗酸、需氧、繁殖緩慢傳染源：肺結(jié)核患者、患結(jié)核病的牛傳播途經(jīng)：呼吸道、消化道、皮膚或胎盤

病因2

易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病、腎病綜合征、應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤病人等易于發(fā)病流行現(xiàn)狀：我國每天約有700人死于結(jié)核病。結(jié)核病流行狀況惡化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出現(xiàn)2.結(jié)核桿菌耐藥株增多3.對結(jié)核病人管理不善及防治措施不力易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病3

發(fā)病機制1.結(jié)核桿菌無莢膜，對巨噬細胞的吞噬無抵抗力，為典型的細胞內(nèi)寄生菌。免疫主要是細胞免疫2.發(fā)病與機體的免疫功能、細菌的數(shù)量、菌群的毒力有關(guān)3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)(IV型)和細胞免疫反應(yīng)的關(guān)系發(fā)病機制4肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核II型:血行播散型肺結(jié)核III型:浸潤型肺結(jié)核IV型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型:結(jié)核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在兒科較常見肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核5

診斷病史結(jié)核菌素試驗實驗室檢查X線檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查診6

診斷病史結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核接觸史：家庭病史卡介苗接種史：檢查卡介苗接種后疤痕發(fā)病前急性傳染病史：麻疹、百日咳等結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎診7

診斷結(jié)核菌素試驗試驗方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物(proteinpurifiedderivativePPD)0.1ml皮內(nèi)注射部位:左前臂掌側(cè)中、下1/3處，形成直徑6-10mm的皮丘結(jié)果判斷：48-72小時后觀察結(jié)果取硬結(jié)縱、橫的平均直徑判斷其反應(yīng)強度診斷結(jié)核菌素試驗8

結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm為陰性硬結(jié)直徑5-9mm為“+”硬結(jié)直徑10-19mm為“++”硬結(jié)直徑》20mm或除硬結(jié)外還有水皰、局部壞死為強陽性結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm9

臨床意義陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)臨床意義陽性反應(yīng)10陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒的一般陽性反應(yīng)表示曾感染過結(jié)核嬰幼兒的陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或硬結(jié)由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染陽性反應(yīng)接種卡介苗后11接種后的陽性反應(yīng)與自然感染者的區(qū)別自然感染者反應(yīng)強硬結(jié)直徑>10-15mm顏色深、邊緣清、質(zhì)地硬褪后有色素沉著反應(yīng)持續(xù)時間長：7-10天以上陽性變化少，可持續(xù)若干年甚至終身

接種卡介苗者反應(yīng)較弱硬結(jié)直徑5-9mm淺紅色、邊緣不整、質(zhì)地軟反應(yīng)持續(xù)時間短:2-3天陽性變化逐年減弱:3-5年內(nèi)逐漸消失接種后的陽性反應(yīng)與自然感染者的區(qū)別自然感染者接種卡介苗者12陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期:初次感染后4-8周內(nèi)假陰性反應(yīng):機體免疫功能低下或受抑制技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核13實驗室檢查結(jié)核菌檢查

從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找結(jié)核菌免疫學診斷和分子生物學診斷

1.

酶聯(lián)免疫吸附試驗：檢測抗結(jié)核抗體2.酶聯(lián)免疫電泳：檢測抗結(jié)核抗體3.DNA探針：檢測結(jié)核桿菌4.聚合酶鏈式反應(yīng)：檢測結(jié)核桿菌5.線條DNA探針雜交試驗：診斷多耐藥結(jié)核病血沉：多增快

實驗室檢查結(jié)核菌檢查14X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動或進展情況結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別觀察治療效果X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動或進展情況15纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷16周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死17治療一般治療:注意營養(yǎng)、休息空氣流通填報疫情治療一般治療:注意營養(yǎng)、休息18治療抗結(jié)核藥物治療（一）目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散（二）原則早期、適宜、聯(lián)合、全程、規(guī)律、分段治療抗結(jié)核藥物治療19

抗結(jié)核藥物分類殺菌藥物（1）全殺菌藥：異煙肼（INH）、利福平（RFP）（2）半殺菌藥：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌藥物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫異煙胺（ETH）

20

抗結(jié)核藥的使用（1）INH：為小兒結(jié)核的首選藥物，劑量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，劑量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化療，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：適用于年長兒，15-20mg/kg/日抗結(jié)核藥的使用21化療方案標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核INH、RFP和（或）EMB療程9-12個月化療方案標準療法：22兩階段療法用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強化治療階段：3-4種殺菌藥，3-4個月鞏固治療階段：2種藥，12-18個月兩階段療法用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦23短程療法快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陽性，病變吸收、消散快，遠期復發(fā)少療程6個月短程療法快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌使痰24預防控制傳染源普及卡介苗接種預防性化療預防控制傳染源25卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病者2.急性傳染病恢復期3.注射局部有濕疹或患全身性皮膚病4.結(jié)核菌素試驗陽性卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病26預防性化療的適應(yīng)癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰幼兒未種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)陽性結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳結(jié)核菌素試驗陽性需長期使用激素或免疫抑制劑預防性化療的適應(yīng)癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者27

方法

INH：10mg/kg.d，療程6-9個月方法28原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機體初次感染結(jié)核菌，細菌在侵入的局部（常見肺部）繁殖，稱“原發(fā)綜合征”2.結(jié)核桿菌在全身引起血行播散，稱“致敏前期菌血征”，臨床無癥狀，血循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被巨噬細胞清除3.在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的來源（稱內(nèi)源性感染）4.少數(shù)病例因與開放性TB病人長期接觸而再感染致病，稱外源性再感染原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機體初次感染結(jié)核菌，細菌在侵入的局29原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

為結(jié)核桿菌初步侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%包括:原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核30

原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴管炎組成

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主

二者是同一疾病發(fā)展過程中的兩種表現(xiàn),在臨床上難以區(qū)分,但在X線胸片上有不同表現(xiàn)原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴31

原發(fā)綜合征CT原發(fā)綜合征CT32原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征33胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核34病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見基本病變：滲出、增殖、壞死結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細胞結(jié)節(jié)和Langerhans細胞浸潤典型原發(fā)綜合征：“雙極”病變病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見35原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）2.進展：原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)支氣管瘺；支氣管淋巴結(jié)腫大；結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散（急性粟粒性肺結(jié)核）原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)36急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個月發(fā)生2.嬰幼兒急性粟粒性結(jié)核病的結(jié)核桿菌多來源于肺內(nèi)原發(fā)病灶3.若細菌由肺動脈播散，則僅肺部受累，為粟粒型肺結(jié)核；偶見經(jīng)單側(cè)肺動脈擴散而致單側(cè)粟粒型肺結(jié)核4.若細菌侵入肺靜脈，則通過體循環(huán)播散到全身，引起全身主要臟器粟粒型結(jié)核（多累及肺、肝、脾、骨髓、腦膜等）急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個月發(fā)生37

（一）肺炎型（二）腦膜炎型：主要見于嬰幼兒，多為全身型結(jié)核（三）傷寒型：多大于3歲，多見于全身粟粒型結(jié)核，伴有肝脾腫大（四）敗血癥型：多見于全身粟粒型結(jié)核，可見皮膚紫癜、出血癥狀（五）不定型：表現(xiàn)不一（腹部、皮膚癥狀）（一）肺炎型38

X線檢查：胸透一般不能發(fā)現(xiàn)病灶起病2-3周后，胸片可見兩肺“三均勻”（大小、密度、分布）的肺部陰影嬰幼兒由于肺內(nèi)病灶周圍炎及融合，點狀陰影的邊緣模糊，大小不一呈雪花狀發(fā)病2周內(nèi)胸片可正常，這時胸片正常不能排除本病，必須連續(xù)追蹤，多次攝片X線檢查：39粟粒性肺結(jié)核

粟粒性肺結(jié)核40臨床表現(xiàn)癥狀輕者癥狀多不明顯，稍重者結(jié)核中毒癥狀明顯，有長期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗以及易疲乏等。重者發(fā)病急，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱高度過敏者：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎壓迫癥狀：聲嘶、一側(cè)或雙側(cè)頸靜脈怒張、喘鳴及肺不張臨床表現(xiàn)癥狀41體征1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致2.X線顯示中到重度肺結(jié)核病變患兒，1/2以上可無體征3.嚴重者叩診呈濁音4.周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大5.嬰兒可有肝大6.因肺部原發(fā)病灶小，吸收較快，臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門結(jié)核）者遠較原發(fā)綜合征者為多體征1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致42診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.結(jié)核菌素試驗4.X線檢查：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影少見；在支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)節(jié)型、炎癥型易于診斷，微小型要結(jié)合臨床和PPD作出診斷5.纖維支氣管鏡檢查6.實驗室檢查診斷1.病史43鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別重者應(yīng)與肺炎、支氣管擴張、百日咳、肺炎支原體感染、傷寒、風濕熱等鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)節(jié)型應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別X線表現(xiàn)為肺不張、肺葉或肺段病變應(yīng)與異物吸入、腫瘤壓迫后表現(xiàn)、大葉性肺炎等相鑒別鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別44治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標準療法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，療程9~12月2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：常用方案為2HRZ/4HR治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標準療法，每日服用I45活動性判斷參考指標1.結(jié)素試驗硬結(jié)直徑>15mm2.未接種過卡介苗且<3歲，尤其1歲以內(nèi)嬰兒.結(jié)素試驗呈陽性反應(yīng)者3.有發(fā)熱、盜汗、體重不增等中毒癥狀4.痰、胃液、腦脊液或胸水、腹水中找到結(jié)核菌5.X線顯示活動性病變6.血沉增快而無其他原因可解釋者7.纖維支氣管鏡檢查有明顯結(jié)核病變者活動性判斷參考指標1.結(jié)素試驗硬結(jié)直徑>15mm46

結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis結(jié)核性腦膜炎Tuberculousm47發(fā)病機理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核病的一部分當小兒患原發(fā)性結(jié)核時，結(jié)核菌可經(jīng)血流進入腦實質(zhì)形成小結(jié)核瘤，結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜，極少見發(fā)病機理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核48臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周性格改變結(jié)核中毒癥狀頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡）臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周49臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

顱神經(jīng)障礙：常見面神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征：如定向、運動或語言障礙臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周50臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周驚厥、昏迷極度消瘦、舟狀腹水、鹽代謝紊亂腦疝死亡臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周51嬰兒結(jié)腦的臨床特點1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以驚厥為首發(fā)癥狀2.體癥主要為前囟飽滿、隆起、張力高，腹壁反射、提睪反射消失，腱反射亢進。而腦膜刺激征如頸強直可不明顯3.臨床面癱、肢體癱瘓出現(xiàn)早，三期癥狀劃分不明顯嬰兒結(jié)腦的臨床特點1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以52

不典型結(jié)腦1.早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為：舞蹈病或精神障礙2.早期出現(xiàn)腦血管損害者：為肢體癱瘓3.合并腦結(jié)核瘤：腦腫瘤的癥狀和體征4.顱外結(jié)核病變極為嚴重：掩蓋腦膜炎5.抗結(jié)核治療中發(fā)生腦膜炎，常為頓挫型6.上述嬰兒結(jié)腦的臨床特點也屬于不典型結(jié)腦

不典型結(jié)腦53分型漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕腦底腦膜炎型：為最常見的一型，漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。屬疾病中期，病情較重腦膜腦炎型：腦膜和腦實質(zhì)均受累。此型病程長，遷延不愈或惡化、復發(fā)脊髓型：除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙等。此型病程長，多見于年長兒。分型漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾54診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查Ｘ線檢查腦ＣＴ或ＭＲＩ掃描結(jié)核菌素試驗診斷病史55病史結(jié)核接觸史卡介苗接種史既往結(jié)核病史近期急性傳染病史病史結(jié)核接觸史56神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液常規(guī)改變壓力Kpa外觀潘氏試驗白細胞正常0.69-1.96清—0-5（小嬰兒0-20）化膿性腦膜炎升高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)萬（多核為主）結(jié)核性腦膜炎升高、阻塞時低不太清、毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百（淋巴為主）病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清+~++正常~數(shù)百（淋巴為主）真菌性腦膜炎高不太清+~+++數(shù)十~數(shù)百（單核為主）腦膿腫常升高清或不太清—~++正?！珨?shù)百中毒性腦病升高清—~+正常神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液常規(guī)改變壓力Kpa外觀潘氏試驗白細胞57神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液生化改變蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／Ｌ）氯化物（mmol／Ｌ）其他正常０.２－０.４２.８－４.５１１７－１２７化膿性腦膜炎明顯增加明顯減低正?；驕p低涂片、培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎增加，阻塞時明顯增高減低減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌培養(yǎng)ＴＢ可陽性病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏栽龈哒Ｕ２《九囵B(yǎng)有時陽性真菌性腦膜炎增高減低降低墨汁涂片可見發(fā)芽酵母菌等腦膿腫正?；蛏愿哒ＵＶ卸拘阅X病正常稍高正常正常神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液生化改變蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／58治療一般治療抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)高壓糖皮質(zhì)激素對癥治療隨訪觀察治療一般治療59抗結(jié)核治療１、強化治療階段３－４個月聯(lián)用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ２、鞏固治療階段續(xù)用ＩＮＨ、ＲＦＰ總療程不少于１２個月抗結(jié)核治療１、強化治療階段60降低顱內(nèi)壓脫水劑：２０％甘露醇利尿劑：速尿側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)給藥分流手術(shù)降低顱內(nèi)壓脫水劑：２０％甘露醇61糖皮質(zhì)激素作用：抑制炎癥滲出，降低顱內(nèi)壓減輕中毒癥狀和腦膜刺激征減少粘連，防止腦積水的發(fā)生常用：地塞米松、強的松，療程8-12周糖皮質(zhì)激素作用：抑制炎癥滲出，降低顱內(nèi)壓62對癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理低鈉血癥（稀釋性、腦性）：３%氯化鈉低鉀血癥：０.2%氯化鉀對癥治療驚厥的處理63隨訪觀察復發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2-3年內(nèi)，故停藥后隨訪觀察3-5年隨訪觀察復發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2-3年64結(jié)核感染定義：由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗和（或）血清PPD-IgM或IgG陽性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱為結(jié)核感染。也稱為結(jié)核中毒癥。全世界約有1/3（20億）的人感染結(jié)核。我國約有近5億人結(jié)核感染。據(jù)國內(nèi)對小兒結(jié)核病4720例的統(tǒng)計分析，結(jié)核感染占小兒結(jié)核病的44.8%結(jié)核感染定義：由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗和（或）血清P65

診斷：（1）多有結(jié)核接觸史（2）有或無結(jié)核中毒癥狀，體檢無陽性發(fā)現(xiàn)（3）胸部X線正常（4）結(jié)核菌素試驗和（或）血清PPD-IgM或IgG陽性或其他結(jié)核桿菌抗體檢測陽性（5）排除反復上感、慢性支氣管炎、肺炎支原體感染、百日咳、風濕熱等診斷：（1）多有結(jié)核接觸史（2）有或無結(jié)核中毒癥狀，體檢無66結(jié)核感染的治療口服INH10mg/kg/日（<0.3g/d），療程6-9個月。美國兒科學會推薦方案為INH治療9個月，對有HIV感染小兒治療12個月。結(jié)核中毒癥狀明顯者，可加用RFP或EBM，療程6-9個月結(jié)核感染的治療口服INH10mg/kg/日（<0.3g/d）67

小兒結(jié)核病

tuberculosis

總論

小兒結(jié)核68

病因由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病分類：人型和牛型特點：革蘭氏陽性、抗酸、需氧、繁殖緩慢傳染源：肺結(jié)核患者、患結(jié)核病的牛傳播途經(jīng)：呼吸道、消化道、皮膚或胎盤

病因69

易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病、腎病綜合征、應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤病人等易于發(fā)病流行現(xiàn)狀：我國每天約有700人死于結(jié)核病。結(jié)核病流行狀況惡化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出現(xiàn)2.結(jié)核桿菌耐藥株增多3.對結(jié)核病人管理不善及防治措施不力易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病70

發(fā)病機制1.結(jié)核桿菌無莢膜，對巨噬細胞的吞噬無抵抗力，為典型的細胞內(nèi)寄生菌。免疫主要是細胞免疫2.發(fā)病與機體的免疫功能、細菌的數(shù)量、菌群的毒力有關(guān)3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)(IV型)和細胞免疫反應(yīng)的關(guān)系發(fā)病機制71肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核II型:血行播散型肺結(jié)核III型:浸潤型肺結(jié)核IV型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型:結(jié)核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在兒科較常見肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核72

診斷病史結(jié)核菌素試驗實驗室檢查X線檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查診73

診斷病史結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核接觸史：家庭病史卡介苗接種史：檢查卡介苗接種后疤痕發(fā)病前急性傳染病史：麻疹、百日咳等結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎診74

診斷結(jié)核菌素試驗試驗方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物(proteinpurifiedderivativePPD)0.1ml皮內(nèi)注射部位:左前臂掌側(cè)中、下1/3處，形成直徑6-10mm的皮丘結(jié)果判斷：48-72小時后觀察結(jié)果取硬結(jié)縱、橫的平均直徑判斷其反應(yīng)強度診斷結(jié)核菌素試驗75

結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm為陰性硬結(jié)直徑5-9mm為“+”硬結(jié)直徑10-19mm為“++”硬結(jié)直徑》20mm或除硬結(jié)外還有水皰、局部壞死為強陽性結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm76

臨床意義陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)臨床意義陽性反應(yīng)77陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒的一般陽性反應(yīng)表示曾感染過結(jié)核嬰幼兒的陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或硬結(jié)由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染陽性反應(yīng)接種卡介苗后78接種后的陽性反應(yīng)與自然感染者的區(qū)別自然感染者反應(yīng)強硬結(jié)直徑>10-15mm顏色深、邊緣清、質(zhì)地硬褪后有色素沉著反應(yīng)持續(xù)時間長：7-10天以上陽性變化少，可持續(xù)若干年甚至終身

接種卡介苗者反應(yīng)較弱硬結(jié)直徑5-9mm淺紅色、邊緣不整、質(zhì)地軟反應(yīng)持續(xù)時間短:2-3天陽性變化逐年減弱:3-5年內(nèi)逐漸消失接種后的陽性反應(yīng)與自然感染者的區(qū)別自然感染者接種卡介苗者79陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期:初次感染后4-8周內(nèi)假陰性反應(yīng):機體免疫功能低下或受抑制技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效陰性反應(yīng)未感染過結(jié)核80實驗室檢查結(jié)核菌檢查

從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找結(jié)核菌免疫學診斷和分子生物學診斷

1.

酶聯(lián)免疫吸附試驗：檢測抗結(jié)核抗體2.酶聯(lián)免疫電泳：檢測抗結(jié)核抗體3.DNA探針：檢測結(jié)核桿菌4.聚合酶鏈式反應(yīng)：檢測結(jié)核桿菌5.線條DNA探針雜交試驗：診斷多耐藥結(jié)核病血沉：多增快

實驗室檢查結(jié)核菌檢查81X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動或進展情況結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別觀察治療效果X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動或進展情況82纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷83周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死84治療一般治療:注意營養(yǎng)、休息空氣流通填報疫情治療一般治療:注意營養(yǎng)、休息85治療抗結(jié)核藥物治療（一）目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散（二）原則早期、適宜、聯(lián)合、全程、規(guī)律、分段治療抗結(jié)核藥物治療86

抗結(jié)核藥物分類殺菌藥物（1）全殺菌藥：異煙肼（INH）、利福平（RFP）（2）半殺菌藥：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌藥物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫異煙胺（ETH）

87

抗結(jié)核藥的使用（1）INH：為小兒結(jié)核的首選藥物，劑量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，劑量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化療，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：適用于年長兒，15-20mg/kg/日抗結(jié)核藥的使用88化療方案標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核INH、RFP和（或）EMB療程9-12個月化療方案標準療法：89兩階段療法用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強化治療階段：3-4種殺菌藥，3-4個月鞏固治療階段：2種藥，12-18個月兩階段療法用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦90短程療法快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陽性，病變吸收、消散快，遠期復發(fā)少療程6個月短程療法快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌使痰91預防控制傳染源普及卡介苗接種預防性化療預防控制傳染源92卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病者2.急性傳染病恢復期3.注射局部有濕疹或患全身性皮膚病4.結(jié)核菌素試驗陽性卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病93預防性化療的適應(yīng)癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰幼兒未種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)陽性結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳結(jié)核菌素試驗陽性需長期使用激素或免疫抑制劑預防性化療的適應(yīng)癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者94

方法

INH：10mg/kg.d，療程6-9個月方法95原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機體初次感染結(jié)核菌，細菌在侵入的局部（常見肺部）繁殖，稱“原發(fā)綜合征”2.結(jié)核桿菌在全身引起血行播散，稱“致敏前期菌血征”，臨床無癥狀，血循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被巨噬細胞清除3.在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的來源（稱內(nèi)源性感染）4.少數(shù)病例因與開放性TB病人長期接觸而再感染致病，稱外源性再感染原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機體初次感染結(jié)核菌，細菌在侵入的局96原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

為結(jié)核桿菌初步侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%包括:原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核97

原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴管炎組成

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主

二者是同一疾病發(fā)展過程中的兩種表現(xiàn),在臨床上難以區(qū)分,但在X線胸片上有不同表現(xiàn)原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴98

原發(fā)綜合征CT原發(fā)綜合征CT99原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征100胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核101病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見基本病變：滲出、增殖、壞死結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細胞結(jié)節(jié)和Langerhans細胞浸潤典型原發(fā)綜合征：“雙極”病變病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見102原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）2.進展：原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)支氣管瘺；支氣管淋巴結(jié)腫大；結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散（急性粟粒性肺結(jié)核）原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)103急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個月發(fā)生2.嬰幼兒急性粟粒性結(jié)核病的結(jié)核桿菌多來源于肺內(nèi)原發(fā)病灶3.若細菌由肺動脈播散，則僅肺部受累，為粟粒型肺結(jié)核；偶見經(jīng)單側(cè)肺動脈擴散而致單側(cè)粟粒型肺結(jié)核4.若細菌侵入肺靜脈，則通過體循環(huán)播散到全身，引起全身主要臟器粟粒型結(jié)核（多累及肺、肝、脾、骨髓、腦膜等）急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個月發(fā)生104

（一）肺炎型（二）腦膜炎型：主要見于嬰幼兒，多為全身型結(jié)核（三）傷寒型：多大于3歲，多見于全身粟粒型結(jié)核，伴有肝脾腫大（四）敗血癥型：多見于全身粟粒型結(jié)核，可見皮膚紫癜、出血癥狀（五）不定型：表現(xiàn)不一（腹部、皮膚癥狀）（一）肺炎型105

X線檢查：胸透一般不能發(fā)現(xiàn)病灶起病2-3周后，胸片可見兩肺“三均勻”（大小、密度、分布）的肺部陰影嬰幼兒由于肺內(nèi)病灶周圍炎及融合，點狀陰影的邊緣模糊，大小不一呈雪花狀發(fā)病2周內(nèi)胸片可正常，這時胸片正常不能排除本病，必須連續(xù)追蹤，多次攝片X線檢查：106粟粒性肺結(jié)核

粟粒性肺結(jié)核107臨床表現(xiàn)癥狀輕者癥狀多不明顯，稍重者結(jié)核中毒癥狀明顯，有長期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗以及易疲乏等。重者發(fā)病急，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱高度過敏者：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎壓迫癥狀：聲嘶、一側(cè)或雙側(cè)頸靜脈怒張、喘鳴及肺不張臨床表現(xiàn)癥狀108體征1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致2.X線顯示中到重度肺結(jié)核病變患兒，1/2以上可無體征3.嚴重者叩診呈濁音4.周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大5.嬰兒可有肝大6.因肺部原發(fā)病灶小，吸收較快，臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門結(jié)核）者遠較原發(fā)綜合征者為多體征1.肺部檢查多數(shù)無明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致109診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.結(jié)核菌素試驗4.X線檢查：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影少見；在支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)節(jié)型、炎癥型易于診斷，微小型要結(jié)合臨床和PPD作出診斷5.纖維支氣管鏡檢查6.實驗室檢查診斷1.病史110鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別重者應(yīng)與肺炎、支氣管擴張、百日咳、肺炎支原體感染、傷寒、風濕熱等鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)節(jié)型應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別X線表現(xiàn)為肺不張、肺葉或肺段病變應(yīng)與異物吸入、腫瘤壓迫后表現(xiàn)、大葉性肺炎等相鑒別鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別111治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標準療法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，療程9~12月2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：常用方案為2HRZ/4HR治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標準療法，每日服用I112活動性判斷參考指標1.結(jié)素試驗硬結(jié)直徑>15mm2.未接種過卡介苗且<3歲，尤其1歲以內(nèi)嬰兒.結(jié)素試驗呈陽性反應(yīng)者3.有發(fā)熱、盜汗、體重不增等中毒癥狀4.痰、胃液、腦脊液或胸水、腹水中找到結(jié)核菌5.X線顯示活動性病變6.血沉增快而無其他原因可解釋者7.纖維支氣管鏡檢查有明顯結(jié)核病變者活動性判斷參考指標1.結(jié)素試驗硬結(jié)直徑>15mm113

結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis結(jié)核性腦膜炎Tuberculousm114發(fā)病機理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核病的一部分當小兒患原發(fā)性結(jié)核時，結(jié)核菌可經(jīng)血流進入腦實質(zhì)形成小結(jié)核瘤，結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜，極少見發(fā)病機理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核115臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周性格改變結(jié)核中毒癥狀頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡）臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周116臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

顱神經(jīng)障礙：常見面神經(jīng)、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征：如定向、運動或語言障礙臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周117臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周驚厥、昏迷極度消瘦、舟狀腹水、鹽代謝紊亂腦疝死亡臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周118嬰兒結(jié)腦的臨床特點1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以驚厥為首發(fā)癥狀2.體癥主要為前囟飽滿、隆起、張力高，腹壁反射、提睪反射消失，腱反射亢進。而腦膜刺激征如頸強直可不明顯3.臨床面癱、肢體癱瘓出現(xiàn)早，三期癥狀劃分不明顯嬰兒結(jié)腦的臨床特點1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以119

不典型結(jié)腦1.早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為：舞蹈病或精神障礙2.早期出現(xiàn)腦血管損害者：為肢體癱瘓3.合并腦結(jié)核瘤：腦腫瘤的癥狀和體征4.顱外結(jié)核病變極為嚴重：掩蓋腦膜炎5.抗結(jié)核治療中發(fā)生腦膜炎，常為頓挫型6.上述嬰兒結(jié)腦的臨床特點也屬于不典型結(jié)腦

不典型結(jié)腦120分型漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕腦底腦膜炎型：為最常見的一型，漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。屬疾病中期，病情較重腦膜腦炎型：腦膜和腦實質(zhì)均受累。此型病程長，遷延不愈或惡化、復發(fā)脊髓型：除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神