DLT5111-2012水電水利工程施工監(jiān)理規(guī)范表格

貝腳內(nèi)容貝腳內(nèi)容重要部位（工序）施工質(zhì)量中間檢查聯(lián)合檢驗(yàn)合格（開工、倉）證承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼聯(lián)合檢驗(yàn)部位/高程聯(lián)合檢驗(yàn)過程記錄聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)論意見承建單位保留意見聯(lián)合檢驗(yàn)單位業(yè)主單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)參檢人簽名日期分部工程名稱及編碼施工時(shí)段設(shè)計(jì)單位承建單位注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，施工質(zhì)量中間檢查合格簽證后返回承建單位兩份，作相應(yīng)單元工程中間支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。承建單位施工測量成果報(bào)審單承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程分部工程名稱及編碼名稱及編碼分項(xiàng)工程單元工程名稱及編碼名稱及編碼工程部位（樁號(hào)/高程）□施工控制網(wǎng)測量□放樣測量□隧洞貫通測量施工測量□施工地形測量□施工質(zhì)量檢驗(yàn)測量目的□工程項(xiàng)目階段驗(yàn)收測量□竣工驗(yàn)收測量施工測量內(nèi)容年月日測量時(shí)段測量工程師至年月日1.承建上述施工測量成果經(jīng)驗(yàn)收合格，特2.單位此申報(bào)審批。報(bào)送3.申報(bào)承建單位：附件4.記錄目錄5.申報(bào)人：日期：年月日

資料備查。土石方明挖工程重要部位爆破孔檢查表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單元）工程名稱及編碼檢查部位計(jì)劃作業(yè)時(shí)段作業(yè)方式巖體地址特性承建單位自檢記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查記錄\檢查\項(xiàng)目編號(hào)\孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量\檢查\項(xiàng)目編號(hào)\'\孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量

檢查共檢查孔，其中合格孔個(gè)，共檢杳孑L,其中合格孔個(gè)，合格率結(jié)果合格率為%為%承建單位檢查合格，申請(qǐng)爆破作業(yè)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)□檢查合格，同意爆破作業(yè)申報(bào)記錄承建單位：認(rèn)證記錄□檢查不合格，返工后重新申報(bào)檢查人：□監(jiān)理機(jī)構(gòu):日期：年月日檢查人：日期:年月日注：本表一式四份報(bào)送現(xiàn)場監(jiān)理，檢查認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為重要部位爆破作業(yè)和施工質(zhì)量檢查依據(jù)。巖石地基開挖竣工面施工質(zhì)量檢驗(yàn)合格證承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名單元工程名稱

稱及編碼及編碼保護(hù)層開挖方法設(shè)計(jì)建基面咼程項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證主要檢查項(xiàng)目1保護(hù)層開挖淺孔、密孔、少藥量、火藥爆破2開挖竣工面穩(wěn)定，無松動(dòng)巖塊，不陡于設(shè)計(jì)邊坡3地基層斷面及裂隙按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1?1.5倍，規(guī)模大時(shí)按設(shè)計(jì)要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設(shè)計(jì)要求處理其他檢查項(xiàng)目1孑L、洞（井）或洞穴按設(shè)計(jì)要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設(shè)計(jì)規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1~1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設(shè)計(jì)規(guī)定處理檢測項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)允許偏差（cm）實(shí)測點(diǎn)數(shù)合格率欠挖超挖總點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)基坑（槽）長或?qū)挘╩）底部或坡腳標(biāo)咼開挖面平整或坡面

局部超欠挖承建□優(yōu)良口合格□檢查合格，同意爆破作業(yè)單位自檢部門：監(jiān)理機(jī)□檢查不合格，返工后重新申報(bào)自檢自檢人：構(gòu)認(rèn)證監(jiān)理機(jī)構(gòu)：意見記錄認(rèn)證人：自檢日期：年月日認(rèn)證日期：年月日注：1.檢查、檢測項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按邊坡開挖、地基基礎(chǔ)、洞石開挖等不同要求執(zhí)行。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量登記評(píng)定時(shí)備查。水土建筑物巖石地基施工質(zhì)量驗(yàn)收申報(bào)表承建單位：合同編號(hào)：NO.致工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)：本申報(bào)水工建筑物巖石基礎(chǔ)開挖已經(jīng)按施工圖紙要求，于年月日基本完工，暴露的地質(zhì)缺陷也按設(shè)計(jì)要求處理完畢，開挖面已清理完成，并經(jīng)自檢合格，開挖面地形測繪和地質(zhì)編錄也已完成，特申報(bào)進(jìn)行驗(yàn)收。承建單位：項(xiàng)目經(jīng)理：申報(bào)日期：年月日申報(bào)驗(yàn)收記錄申報(bào)驗(yàn)收工程名稱及編碼地形測繪完成記錄地質(zhì)編錄完成記錄備注

□開挖面的完工平面和剖面圖（5m—個(gè)剖面）□邊坡的觀（監(jiān)）測成果或建基面巖體聲波或地震波測試合格成果□經(jīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽認(rèn)的施工質(zhì)量檢杳與施工質(zhì)量缺陷處理記錄□地址報(bào)告（或其完成記錄）□監(jiān)理機(jī)構(gòu)預(yù)審意見□報(bào)審文件預(yù)審不合格，按要求補(bǔ)充重新申報(bào)□申報(bào)文件經(jīng)預(yù)審合格，同意申報(bào)驗(yàn)收，請(qǐng)?jiān)?0年—月日前完成“水工建筑物巖石地基開挖竣工面施工質(zhì)量聯(lián)合檢驗(yàn)簽證表”/“水工建筑物巖石基礎(chǔ)施工質(zhì)量驗(yàn)收證書”準(zhǔn)備，監(jiān)理機(jī)構(gòu)將在20年―月日組織聯(lián)合檢杳組/報(bào)請(qǐng)基礎(chǔ)驗(yàn)收委員會(huì)（或驗(yàn)收小組）對(duì)申報(bào)工程項(xiàng)目巖石地基進(jìn)行驗(yàn)收。□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：簽署人：簽署日期：年月日注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成預(yù)審后報(bào)業(yè)主一份，送設(shè)計(jì)代表機(jī)構(gòu)一份，返回承建單位一份，作為驗(yàn)收工作準(zhǔn)備依據(jù)。水工建筑物巖石地基開挖竣工面施工質(zhì)量聯(lián)合檢驗(yàn)簽證表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼

分項(xiàng)工程名稱及編碼工程驗(yàn)收范圍下序申請(qǐng)開工項(xiàng)目施工時(shí)段施工依據(jù)施工質(zhì)量與缺陷處理評(píng)價(jià)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：日期：年月日地質(zhì)缺陷鑒定設(shè)計(jì)代表：設(shè)計(jì)地質(zhì)工程師：日期：年月日聯(lián)合檢驗(yàn)意見聯(lián)合檢驗(yàn)日期：年月日承建單位保留意見填寫人：年月日聯(lián)檢單位承建單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)業(yè)主單位工程地質(zhì)設(shè)計(jì)代表參檢人簽名日期

注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，聯(lián)合檢驗(yàn)完成后返回承建單位兩份，供基礎(chǔ)驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定時(shí)備查。水土建筑物巖石基礎(chǔ)施工質(zhì)量驗(yàn)收證書承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單元）工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工時(shí)段設(shè)計(jì)建基面咼程驗(yàn)收意見驗(yàn)收日期：年月日建基面簡圖備查文件目錄施工質(zhì)量檢驗(yàn)合格證建基面地形測繪圖建基面地址編錄工程施工報(bào)告竣工地址報(bào)告

6.驗(yàn)收小組業(yè)主單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)承建單位簽名注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成驗(yàn)收后返回承建單位兩份，作相應(yīng)分離，單位工程驗(yàn)收資料備查，其他七份由監(jiān)理機(jī)構(gòu)分送相關(guān)單位備存。水工建筑物巖石地基開挖單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分部工程名稱單元工程名及編碼稱及編碼保護(hù)層開挖設(shè)計(jì)建基面方法高程項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)定承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證

主要檢查項(xiàng)目1保護(hù)層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2建基面無松動(dòng)巖塊，無爆破影響裂縫3斷層及裂隙密集帶按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1?1.5倍,規(guī)模大時(shí)按設(shè)計(jì)要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設(shè)計(jì)要求處理其他檢查項(xiàng)目1孑L、洞（井）或洞穴按設(shè)計(jì)要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者,挖至新鮮巖石或設(shè)計(jì)規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1?1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設(shè)計(jì)規(guī)定處理檢測項(xiàng)目基坑（槽）設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)允許偏（cm）實(shí)測點(diǎn)數(shù)合格率（%）欠挖超挖總點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)長或?qū)挘╩）底部標(biāo)咼垂直或斜面平整度配筋埋件等承建單位自檢意見□優(yōu)良口合格自檢部門：自檢人：自檢日期：年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證意見□優(yōu)良口合格□不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：

認(rèn)證日期：年月日注：1.檢查、檢測項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按邊坡開挖、地基基礎(chǔ)、洞室開挖等不同要求執(zhí)行。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量登記評(píng)定時(shí)備查。錨噴支護(hù)作業(yè)申報(bào)（審簽）單承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼施工依據(jù)施工部位基巖類別計(jì)劃作業(yè)時(shí)段錨桿規(guī)格與材質(zhì)材料情況噴混凝土強(qiáng)度等級(jí)鋼筋網(wǎng)規(guī)格與材質(zhì)錨桿砂漿強(qiáng)度等級(jí)錨桿布設(shè)間排距水泥噴混凝土標(biāo)號(hào)與厚度外加劑開挖面施工質(zhì)量檢驗(yàn)混凝土摻合料錨噴支護(hù)作業(yè)施工準(zhǔn)備情況

本次申報(bào)的錨噴支護(hù)作業(yè)部位開挖作業(yè)工序已經(jīng)質(zhì)量檢查合格（單號(hào)：），竣工面地質(zhì)編錄已經(jīng)完成（單號(hào)：），噴凝土承建單位配合比已經(jīng)報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)（單號(hào)：），準(zhǔn)備工作也已就緒。申請(qǐng)計(jì)劃申報(bào)記錄作業(yè)時(shí)段進(jìn)行錨噴支護(hù)作業(yè)。承建單位：申報(bào)人：申報(bào)日期：年月日□同意按計(jì)劃進(jìn)行本次錨噴支護(hù)作業(yè)□完成開挖工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□完成開挖面地質(zhì)編錄后重新申報(bào)□完成噴護(hù)混凝土配合比審批后重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：監(jiān)理工程師：申報(bào)日期：年月日附注注：1.在計(jì)劃作業(yè)前7天，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)。2.審簽后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)部位錨噴支護(hù)施工開工依據(jù)，以及作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查錨桿（束）鉆孔作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)

檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查設(shè)計(jì)孔深（cm）錨桿孔徑（cm）孔排距（cm）沖孔質(zhì)量無雜物、巖屑和積水孔位合格率（％）孔深合格率（％）孔向合格率（％）檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果孔位誤差（±10cm）孔深誤差（±5cm）孔向偏差（°）□優(yōu)良口合格初檢人：年月日□優(yōu)良口合格承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄復(fù)檢人：年月日□優(yōu)良口合格口不合格終檢部門：終檢人：年月日□優(yōu)良口合格口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年月日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單位工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。錨桿安裝作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表

承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查錨桿規(guī)格、材質(zhì)孔排距（cm）下料長度（cm）抽檢錨桿插入孔內(nèi)的長度不小于設(shè)計(jì)長度的95%砂漿強(qiáng)度錨固長度合格率（％）外露長度合格率（％）注漿合格率（％）檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良口合格初檢人：年月日□優(yōu)良口合格復(fù)檢人：年月日□優(yōu)良口合格口不合格終檢部門：終檢人：年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良口合格口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年月日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.抽檢錨桿注漿密實(shí)度小于75%，判斷該錨桿注漿密實(shí)度不合格。

3.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。錨桿束安裝作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查錨桿束規(guī)格、材質(zhì)錨桿束制作符合設(shè)計(jì)要求街頭焊接質(zhì)量錨桿束焊接牢固，至少焊接兩個(gè)對(duì)中環(huán)下料長度（cm）抽檢錨桿束長度大于設(shè)計(jì)長度的95%錨固長度（cm）錨孔清理無巖粉、無積水水泥品種、標(biāo)號(hào)砂漿配合比注漿密實(shí)情況抽檢錨桿束注漿密實(shí)度大于80%

承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良口合格初檢人：年月日□優(yōu)良口合格復(fù)檢人：年月日□優(yōu)良口合格口不合格終檢部門：終檢人：年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良口合格口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年月日注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。錨桿束（重要錨桿）單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位：合同編號(hào)：NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編單元工程名稱碼及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查情況質(zhì)量評(píng)定承建單位自評(píng)承建單位自評(píng)錨桿規(guī)格、材質(zhì)錨桿卜斜長度

鉆孔作業(yè)工