2016年《醫(yī)療器械廣告審查申請表》-官方版_第1頁
2016年《醫(yī)療器械廣告審查申請表》-官方版_第2頁
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文檔簡介

受理編號：受理日期：年月日廣東省醫(yī)療器械廣告審查申請表申報單位廣東省食品藥品監(jiān)督管理局制

申請人（廣告主）法定代表人地址郵政編碼電話E-Mail傳真具體經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱批準(zhǔn)證號廣告類別廣告時長（視、聲）計劃發(fā)布媒體申請單位保證書本單位所填報內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請單位蓋章：法定代表人簽字：年月日年月日申報資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打V）1、國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證；2、國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（含副本）；3、醫(yī)療器械注冊證（含登記表）；4、醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書批件；5、醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書；6、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證；7、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（含副本）；8、代辦人的營業(yè)執(zhí)照（含副本）或主體資格證明文件；9、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)委托書（非生產(chǎn)企業(yè)提出申請時）；10、醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)；11、商標(biāo)證明文件；12、專利證明文件；13、法律法規(guī)規(guī)定的其他確認(rèn)保健食品廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件。

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