心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件

心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第一節(jié)概述

掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特點(diǎn)及臨床意義；

熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測(cè)定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第2第一節(jié)概述第一節(jié)概述3一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：4肌原纖維占心肌細(xì)胞容積百分比的48%，為心肌的主要組成成分之一肌原纖維由粗細(xì)肌絲組成粗肌絲：肌球蛋白(占60%)細(xì)肌絲：肌動(dòng)蛋白(占15%)，原肌球蛋白(占10%)，肌鈣蛋白(占5%，Tn)

肌原纖維占心肌細(xì)胞容積百分比的48%，為心肌的主要組成成分之5功能：體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸內(nèi)分泌功能功能：6冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)

因素

簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病是一種受多因素影響的疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這種影響因素多達(dá)246種。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)

因素7冠心病的形成涉及多種因素，主要分不可逆因素和可逆轉(zhuǎn)因素。前者主要包括遺傳、年齡和性別，后者主要有高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)和心理精神因素等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在冠心病形成的眾多因素中，高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖是主要致病因素，這些都可以改變或糾正。冠心病的形成涉及多種因素，主要分不可逆因素和可逆轉(zhuǎn)因素。前者8血脂分布異常是冠心病絕對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中尤以血清總膽固醇、低密度脂蛋白、血清總膽固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布異常為主。血漿C-反應(yīng)蛋白與冠心病危險(xiǎn)性增加正相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化有炎性過程的許多特點(diǎn)。凝血因子：纖維蛋白原血脂分布異常是冠心病絕對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中尤以血清總膽固醇9二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管10急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）1969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變2000年對(duì)AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)：心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動(dòng)脈檢查有異常。急性心肌梗死1969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診11第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物乳酸脫氫酶及同工酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶肌酸激酶及其同工酶肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)12一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀(jì)六十年代

CK

二十世紀(jì)七十年代

CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代LDH,AST,HBDH診13（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí)，心肌酶釋放入血，其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān)：1．心肌酶的釋放速度：

①心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式③酶蛋白分子量的大小（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶14AMI發(fā)生后，因心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性↑，使得心肌內(nèi)的細(xì)胞酶釋放入血，根據(jù)心肌受損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的變化來反應(yīng)AMI的發(fā)生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如酶在細(xì)胞內(nèi)定位，分子量大小，生物半壽期等，造成了各種酶入血的時(shí)間，入血的快慢以及在血清內(nèi)的持續(xù)時(shí)間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據(jù)。AMI發(fā)生后，因心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性↑，使得心肌內(nèi)的細(xì)152．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩種途徑進(jìn)入血液：途徑一：心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后進(jìn)入組織液，經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液。

心臟受損時(shí)心肌酶主要通過第二種途徑進(jìn)入血液，故酶升高存在延遲

3．血中酶的清除：不同的酶在血清中清除時(shí)間不同

①從尿路排泄。②肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除。③酶在血管內(nèi)失活或分解?？赡艿臋C(jī)制包括：2．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩16（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中，也存在于腦和其它組織細(xì)胞。亞類由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞17CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亞型的含量AMI時(shí)組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK182．乳酸脫氫酶亞類

LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四聚體，五種同工酶，按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1。對(duì)于可疑的心肌梗死病人：。

。測(cè)定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。在診斷AMI時(shí)，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶2．乳酸脫氫酶亞類LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四19LDH的同工酶

●LDH在人體內(nèi)有五種同工酶，其中心肌中以LDH1為主

●LDH1/LDH2一般在0.45－0.74之間，由于AMI發(fā)生后心肌釋放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特異性可達(dá)90.5%。LDH的同工酶

●LDH在人體內(nèi)有五種同工酶，其中心肌中以20LDH酶譜分布總活力(u/g)：腎281,800>心221,600>骨骼肌160,200>肝94,700>肺73,600>紅細(xì)胞70,500同工酶類型1.以LDH1、LDH2為主：心,腎,腦,睪丸,紅細(xì)胞2.以LDH5、LDH4為主：肝,骨骼肌,腸粘膜3.以LDH3為主：肺,脾,淋巴結(jié),內(nèi)分泌腺,血小板,非妊娠子宮LDH酶譜分布213．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布

AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。

亞類兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）

對(duì)于心肌梗死的診斷ASTm

在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血，對(duì)于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布AST分布較廣，主要存在于224．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。血清ASTm不能提高AMI的診斷特異性，但ASTm因定位于線粒體，故不是很嚴(yán)重的損傷一般難以釋放入血，因此測(cè)定ASTm對(duì)于推測(cè)預(yù)后有一定意義，特別是在推測(cè)死亡率方面較CK-MB更有價(jià)值。4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含23②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)血清中此酶活性升高較其它酶遲LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測(cè)定HBDH活性可提高LDH的特異性。②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)24③AMI時(shí)CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，在發(fā)生AMI時(shí)，相對(duì)其它酶，它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高，并很快（48～72小時(shí)）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。CK診斷效率高，假陽性僅為10～15%；其陽性率與心電圖ST段異常符合率達(dá)95%，高于AST(假陽性高達(dá)32%)。

肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。

③AMI時(shí)CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電25（三）急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人（三）急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人26

(四)心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需考慮生理因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。1．性別：LDH在出生時(shí)為成人兩倍，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，到14歲時(shí)達(dá)成人水平。2．年齡：3．運(yùn)動(dòng)：血清CK在男性明顯高于女性，血清CK在男性明顯高于女性升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，其心肌酶升高幅度小。

(四)心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需27（五）心肌酶的測(cè)定1．方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個(gè)階段：②二十世紀(jì)五十年代中期，生化分析儀的廣泛使用，臨床實(shí)驗(yàn)室開始采用“連續(xù)監(jiān)測(cè)法①二十世紀(jì)五十年代以前大都使用“固定時(shí)間法”③從二十世紀(jì)七十年代以來，隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶質(zhì)量的方法（五）心肌酶的測(cè)定1．方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個(gè)階段：②二十世282．標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能會(huì)影響酶的活性。壓脈帶使用時(shí)間過長(zhǎng)

溶血可引起LDH明顯增高

采血后1～2小時(shí)及時(shí)分離血清。心肌酶在體外隨存放時(shí)間和溫度其活性產(chǎn)生變化

表15-2心肌酶在不同溫度儲(chǔ)存的穩(wěn)定性（活性變化小于10％）酶室溫（25℃）冰箱（0～4℃）冰凍（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天2．標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能29（六）參考范圍及臨床意義LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】LDH：成人120～230U/L(L→P法)兒童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；（六）參考范圍及臨床意義1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】30【臨床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無臨床意義。LDH同工酶對(duì)于AMI發(fā)生24小時(shí)之后的診斷有幫助，心肌梗死后10～12小時(shí)LDH1升高，高峰時(shí)間為48～72小時(shí)。心肌梗死時(shí)LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況下LDH1/LDH2小于1，當(dāng)LDH1/LDH2大于1時(shí)，對(duì)診斷心肌梗死具有重要價(jià)值?！九R床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、31

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L兒童75～540U/L【參考范圍】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。

CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性323．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L【臨床意義】：AST測(cè)定可用于診斷AMI，但AST在AMI的時(shí)相變化和CK相似升高幅度不如CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI的價(jià)值很小，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L33二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時(shí)間短從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是①在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度，即長(zhǎng)“窗口期”。④能被快速分析。二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不34急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物(一)

肌紅蛋白

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌紅蛋白（myoglobin,Mb）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。

分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌細(xì)胞漿中，其含量為：骨骼肌3～9mg/g，心肌為1.4mg/g。功能特點(diǎn)：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物(一)肌紅蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌紅蛋35心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子小，不通過淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開始升高，4-6h達(dá)高峰。心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子36臨床意義：①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物。發(fā)病后1-2hMb濃度迅速增加。早于CK-MB和肌鈣蛋白。有急性癥狀的病人，如果4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的。②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)；③AMI確診后Mb可作為預(yù)測(cè)發(fā)生再梗塞的指標(biāo)。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后的第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗塞時(shí)Mb則又迅速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種狀況反映了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注的一種指標(biāo)。④Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。

臨床意義：①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物。發(fā)病后137測(cè)定的方法：免疫化學(xué)法，包括放射免疫測(cè)定法、酶聯(lián)免疫測(cè)定法、膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法、熒光免疫測(cè)定法等。

測(cè)定的方法：38(二）心肌肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個(gè)亞單位組成。功能特點(diǎn)：TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起，大部份以結(jié)合形式存在于細(xì)絲，約6%以游離形式存在于細(xì)絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合，肌肉收縮時(shí)活化細(xì)絲。

(二）心肌肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌鈣蛋白（troponin，T39測(cè)定的方法：臨床意義：cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可作為缺血性心臟疾病有價(jià)值的診斷指標(biāo)。心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對(duì)心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性，由于在血中含量極低，因此少量的心肌壞死，血液中濃度快速升高。cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血。cTnT在心肌梗死發(fā)生后3～4小時(shí)血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長(zhǎng)的時(shí)間。cTnI無游離形式，心肌梗死發(fā)生后,釋放到血中的形式主要為cTnI-C和少量的cTnT-I-C復(fù)合物。與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時(shí)可檢測(cè)到升高，峰值在14～18小時(shí)，血中維持升高5～10天。主要是免疫法cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物?！拔⑿⌒募p傷”（minormyocardialdamageMMD）

測(cè)定的方法：臨床意義：cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清40心肌肌鈣蛋白T1.心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)2.心肌肌鈣蛋白T的臨床意義診斷心肌損傷的價(jià)值：TnT測(cè)定診斷心肌梗塞靈敏度高，開始升高的時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般在發(fā)病3h內(nèi)即可升高，持續(xù)時(shí)間為肌酸激酶的4倍，甚至發(fā)病后3周內(nèi)仍有升高。不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞的不穩(wěn)定心絞痛患者TnT陽性率分別可達(dá)30％～56％。TnT是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白T41心肌肌鈣蛋白I1.心肌肌鈣蛋白I(cTn)的特性心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為臨床診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這些cTnI檢測(cè)試劑的測(cè)定值之間存在著差異，不同的cTnI分析方法對(duì)同一份標(biāo)本的檢測(cè)值最大可相差30余倍，這使得各種方法的參考范圍、分析干擾、分析變異、診斷窗口期以及診斷和預(yù)后的臨界值等出現(xiàn)不同程度的差別，給臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)帶來一定困擾。心肌肌鈣蛋白I422.cTnI的臨床意義急性心肌梗塞。診斷或除外AMI，這種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.cTnI的臨床意義43心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長(zhǎng)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性缺點(diǎn)損傷6小時(shí)內(nèi)敏感度較低窗口期長(zhǎng)，近期再梗死診斷效果差心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)44【臨床意義】（三）CK-MB質(zhì)量CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細(xì)胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測(cè)定所代替。在AMI發(fā)生后3～8小時(shí)即可在血中檢測(cè)到CK-MB升高，9～30小時(shí)可達(dá)峰值，血中維持升高2～3天。CK-MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同?！九R床意義】（三）CK-MB質(zhì)量CK-MB為CK的45蛋白類標(biāo)志物的測(cè)定肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量均采用免疫學(xué)方法進(jìn)行測(cè)定

該方法抗干擾能力強(qiáng)，準(zhǔn)確度高，特別是CK-MB的質(zhì)量分析大大提高了CK-MB在診斷AMI時(shí)的準(zhǔn)確性。

蛋白類標(biāo)志物的測(cè)定肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量均采46第三節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)1．早期標(biāo)志物2．中晚期標(biāo)志3．排除標(biāo)志物4．確證標(biāo)志物5．經(jīng)濟(jì)原因6．分析時(shí)間周期心臟標(biāo)志物依特點(diǎn)不同可分成：第三節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)1．早期標(biāo)志物心臟標(biāo)志物依47心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則

(1)心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損仿的首選標(biāo)準(zhǔn)。

(2)臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則

(1)心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損仿的首選標(biāo)準(zhǔn)。

(2)臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則

(1)心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損仿的首選標(biāo)準(zhǔn)。

(2)臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則

(1)心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。

(2)臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。

(3)放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將乳酸脫氫酶(LD)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、和α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性測(cè)定法和乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定法來診斷ACS患者。

心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則

(1)心臟肌鈣蛋白（cTnT或c48(4)肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期排除AMI診斷。

(5)如果患者已有典型的可確診急性心肌梗死的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心肌梗死的治療。

(6)對(duì)那些發(fā)病6h后的就診患者，不需要測(cè)肌紅蛋白。(4)肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，49充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF），簡(jiǎn)稱心衰,是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中更以左心心衰更為常見。

1956年，Kisch和Henry分別證實(shí)心臟具有內(nèi)分泌功能

1981年，deBold發(fā)現(xiàn)ANP（心鈉肽）

1988年，Sudoh報(bào)道BNP（腦鈉肽）

1990年，Sudoh又發(fā)現(xiàn)了CNP(C型利鈉肽)

心力衰竭和高血壓病的生物化學(xué)改變充血性心力衰竭（congestiveheartfailu50心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。BNP有以下特性：

1)BNP是由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，心室張力增加，心臟超負(fù)荷可促進(jìn)其分泌，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，是51主要生理作用腎臟：增加腎小球?yàn)V過，抑制鈉重吸收血管：血管平滑肌松弛，降低血壓；BNP還可抗增生和抗纖維化神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性抑制其他某些激素（內(nèi)皮素；血管加壓素；等）活性主要生理作用腎臟：增加腎小球?yàn)V過，抑制鈉重吸收522)BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者。再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。

3)BNP有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。

4)在呼吸困難病人，BNP是一個(gè)將來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。2)BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)53二、高血壓病的生物化學(xué)改變（一）鹽類物質(zhì)和高血壓二、高血壓病的生物化學(xué)改變（一）鹽類物質(zhì)和高血壓54(二)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓腎素–血管緊張素系統(tǒng)（renin–angiotensinsystem,RAS）在血壓調(diào)節(jié)中起重要作用。該系統(tǒng)有下列作用：①使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力增加。②使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加。③刺激腎上腺皮質(zhì)，醛固酮分泌增加。1.血管緊張素原

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)(二)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓55(三)腎上腺素能神經(jīng)和高血壓（四）繼發(fā)性高血壓(三)腎上腺素能神經(jīng)和高血壓56

心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第一節(jié)概述

掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特點(diǎn)及臨床意義；

熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測(cè)定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第58第一節(jié)概述第一節(jié)概述59一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：60肌原纖維占心肌細(xì)胞容積百分比的48%，為心肌的主要組成成分之一肌原纖維由粗細(xì)肌絲組成粗肌絲：肌球蛋白(占60%)細(xì)肌絲：肌動(dòng)蛋白(占15%)，原肌球蛋白(占10%)，肌鈣蛋白(占5%，Tn)

肌原纖維占心肌細(xì)胞容積百分比的48%，為心肌的主要組成成分之61功能：體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸內(nèi)分泌功能功能：62冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)

因素

簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。冠心病是一種受多因素影響的疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這種影響因素多達(dá)246種。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)

因素63冠心病的形成涉及多種因素，主要分不可逆因素和可逆轉(zhuǎn)因素。前者主要包括遺傳、年齡和性別，后者主要有高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)和心理精神因素等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在冠心病形成的眾多因素中，高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖是主要致病因素，這些都可以改變或糾正。冠心病的形成涉及多種因素，主要分不可逆因素和可逆轉(zhuǎn)因素。前者64血脂分布異常是冠心病絕對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中尤以血清總膽固醇、低密度脂蛋白、血清總膽固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布異常為主。血漿C-反應(yīng)蛋白與冠心病危險(xiǎn)性增加正相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化有炎性過程的許多特點(diǎn)。凝血因子：纖維蛋白原血脂分布異常是冠心病絕對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中尤以血清總膽固醇65二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管66急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）1969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變2000年對(duì)AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)：心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動(dòng)脈檢查有異常。急性心肌梗死1969年，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診67第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物乳酸脫氫酶及同工酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶肌酸激酶及其同工酶肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)68一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀(jì)六十年代

CK

二十世紀(jì)七十年代

CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代LDH,AST,HBDH診69（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí)，心肌酶釋放入血，其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān)：1．心肌酶的釋放速度：

①心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式③酶蛋白分子量的大?。ㄒ唬┘毙孕募」Ｋ罆r(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶70AMI發(fā)生后，因心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性↑，使得心肌內(nèi)的細(xì)胞酶釋放入血，根據(jù)心肌受損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的變化來反應(yīng)AMI的發(fā)生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如酶在細(xì)胞內(nèi)定位，分子量大小，生物半壽期等，造成了各種酶入血的時(shí)間，入血的快慢以及在血清內(nèi)的持續(xù)時(shí)間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據(jù)。AMI發(fā)生后，因心肌缺血壞死或細(xì)胞膜通透性↑，使得心肌內(nèi)的細(xì)712．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩種途徑進(jìn)入血液：途徑一：心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后進(jìn)入組織液，經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液。

心臟受損時(shí)心肌酶主要通過第二種途徑進(jìn)入血液，故酶升高存在延遲

3．血中酶的清除：不同的酶在血清中清除時(shí)間不同

①從尿路排泄。②肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除。③酶在血管內(nèi)失活或分解?？赡艿臋C(jī)制包括：2．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩72（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中，也存在于腦和其它組織細(xì)胞。亞類由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞73CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亞型的含量AMI時(shí)組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK742．乳酸脫氫酶亞類

LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四聚體，五種同工酶，按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1。對(duì)于可疑的心肌梗死病人：。

。測(cè)定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測(cè)得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。在診斷AMI時(shí)，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶2．乳酸脫氫酶亞類LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四75LDH的同工酶

●LDH在人體內(nèi)有五種同工酶，其中心肌中以LDH1為主

●LDH1/LDH2一般在0.45－0.74之間，由于AMI發(fā)生后心肌釋放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特異性可達(dá)90.5%。LDH的同工酶

●LDH在人體內(nèi)有五種同工酶，其中心肌中以76LDH酶譜分布總活力(u/g)：腎281,800>心221,600>骨骼肌160,200>肝94,700>肺73,600>紅細(xì)胞70,500同工酶類型1.以LDH1、LDH2為主：心,腎,腦,睪丸,紅細(xì)胞2.以LDH5、LDH4為主：肝,骨骼肌,腸粘膜3.以LDH3為主：肺,脾,淋巴結(jié),內(nèi)分泌腺,血小板,非妊娠子宮LDH酶譜分布773．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布

AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。

亞類兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）

對(duì)于心肌梗死的診斷ASTm

在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血，對(duì)于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布AST分布較廣，主要存在于784．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。血清ASTm不能提高AMI的診斷特異性，但ASTm因定位于線粒體，故不是很嚴(yán)重的損傷一般難以釋放入血，因此測(cè)定ASTm對(duì)于推測(cè)預(yù)后有一定意義，特別是在推測(cè)死亡率方面較CK-MB更有價(jià)值。4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含79②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)血清中此酶活性升高較其它酶遲LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測(cè)定HBDH活性可提高LDH的特異性。②LDH在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)80③AMI時(shí)CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，在發(fā)生AMI時(shí)，相對(duì)其它酶，它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高，并很快（48～72小時(shí)）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。CK診斷效率高，假陽性僅為10～15%；其陽性率與心電圖ST段異常符合率達(dá)95%，高于AST(假陽性高達(dá)32%)。

肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。

③AMI時(shí)CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電81（三）急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人（三）急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人82

(四)心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需考慮生理因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。1．性別：LDH在出生時(shí)為成人兩倍，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，到14歲時(shí)達(dá)成人水平。2．年齡：3．運(yùn)動(dòng)：血清CK在男性明顯高于女性，血清CK在男性明顯高于女性升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，其心肌酶升高幅度小。

(四)心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需83（五）心肌酶的測(cè)定1．方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個(gè)階段：②二十世紀(jì)五十年代中期，生化分析儀的廣泛使用，臨床實(shí)驗(yàn)室開始采用“連續(xù)監(jiān)測(cè)法①二十世紀(jì)五十年代以前大都使用“固定時(shí)間法”③從二十世紀(jì)七十年代以來，隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶質(zhì)量的方法（五）心肌酶的測(cè)定1．方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個(gè)階段：②二十世842．標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能會(huì)影響酶的活性。壓脈帶使用時(shí)間過長(zhǎng)

溶血可引起LDH明顯增高

采血后1～2小時(shí)及時(shí)分離血清。心肌酶在體外隨存放時(shí)間和溫度其活性產(chǎn)生變化

表15-2心肌酶在不同溫度儲(chǔ)存的穩(wěn)定性（活性變化小于10％）酶室溫（25℃）冰箱（0～4℃）冰凍（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天2．標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能85（六）參考范圍及臨床意義LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】LDH：成人120～230U/L(L→P法)兒童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；（六）參考范圍及臨床意義1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】86【臨床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無臨床意義。LDH同工酶對(duì)于AMI發(fā)生24小時(shí)之后的診斷有幫助，心肌梗死后10～12小時(shí)LDH1升高，高峰時(shí)間為48～72小時(shí)。心肌梗死時(shí)LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況下LDH1/LDH2小于1，當(dāng)LDH1/LDH2大于1時(shí)，對(duì)診斷心肌梗死具有重要價(jià)值?！九R床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、87

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L兒童75～540U/L【參考范圍】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。

CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性883．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L【臨床意義】：AST測(cè)定可用于診斷AMI，但AST在AMI的時(shí)相變化和CK相似升高幅度不如CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI的價(jià)值很小，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L89二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時(shí)間短從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是①在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度，即長(zhǎng)“窗口期”。④能被快速分析。二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測(cè)定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不90急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物(一)

肌紅蛋白

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌紅蛋白（myoglobin,Mb）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。

分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌細(xì)胞漿中，其含量為：骨骼肌3～9mg/g，心肌為1.4mg/g。功能特點(diǎn)：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物(一)肌紅蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌紅蛋91心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子小，不通過淋巴結(jié)就可直接快速進(jìn)入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開始升高，4-6h達(dá)高峰。心肌輕度受損時(shí)即從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)，這是因?yàn)镸b分子92臨床意義：①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物。發(fā)病后1-2hMb濃度迅速增加。早于CK-MB和肌鈣蛋白。有急性癥狀的病人，如果4h內(nèi)Mb水平不升高，AMI的可能性是極低的。②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)；③AMI確診后Mb可作為預(yù)測(cè)發(fā)生再梗塞的指標(biāo)。Mb半衰期為5-6h，在發(fā)病后的第一天內(nèi)即可返回到基線濃度。當(dāng)有再梗塞時(shí)Mb則又迅速上升，形成“多峰”現(xiàn)象，這種狀況反映了心肌缺血和冠脈再梗塞以及得到再灌注的一種指標(biāo)。④Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。

臨床意義：①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物。發(fā)病后193測(cè)定的方法：免疫化學(xué)法，包括放射免疫測(cè)定法、酶聯(lián)免疫測(cè)定法、膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法、熒光免疫測(cè)定法等。

測(cè)定的方法：94(二）心肌肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個(gè)亞單位組成。功能特點(diǎn)：TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起，大部份以結(jié)合形式存在于細(xì)絲，約6%以游離形式存在于細(xì)絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合，肌肉收縮時(shí)活化細(xì)絲。

(二）心肌肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌鈣蛋白（troponin，T95測(cè)定的方法：臨床意義：cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可作為缺血性心臟疾病有價(jià)值的診斷指標(biāo)。心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對(duì)心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性，由于在血中含量極低，因此少量的心肌壞死，血液中濃度快速升高。cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血。cTnT在心肌梗死發(fā)生后3～4小時(shí)血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長(zhǎng)的時(shí)間。cTnI無游離形式，心肌梗死發(fā)生后,釋放到血中的形式主要為cTnI-C和少量的cTnT-I-C復(fù)合物。與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時(shí)可檢測(cè)到升高，峰值在14～18小時(shí)，血中維持升高5～10天。主要是免疫法cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物?！拔⑿⌒募p傷”（minormyocardialdamageMMD）

測(cè)定的方法：臨床意義：cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清96心肌肌鈣蛋白T1.心肌肌鈣蛋白T的檢測(cè)2.心肌肌鈣蛋白T的臨床意義診斷心肌損傷的價(jià)值：TnT測(cè)定診斷心肌梗塞靈敏度高，開始升高的時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般在發(fā)病3h內(nèi)即可升高，持續(xù)時(shí)間為肌酸激酶的4倍，甚至發(fā)病后3周內(nèi)仍有升高。不穩(wěn)定心絞痛：有輕度心肌壞死或梗塞的不穩(wěn)定心絞痛患者TnT陽性率分別可達(dá)30％～56％。TnT是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白T97心肌肌鈣蛋白I1.心肌肌鈣蛋白I(cTn)的特性心肌肌鈣蛋白（cTn）已成為臨床診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這些cTnI檢測(cè)試劑的測(cè)定值之間存在著差異，不同的cTnI分析方法對(duì)同一份標(biāo)本的檢測(cè)值最大可相差30余倍，這使得各種方法的參考范圍、分析干擾、分析變異、診斷窗口期以及診斷和預(yù)后的臨界值等出現(xiàn)不同程度的差別，給臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)帶來一定困擾。心肌肌鈣蛋白I982.cTnI的臨床意義急性心肌梗塞。診斷或除外AMI，這種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)并可作為心肌損傷，心肌壞死的重要標(biāo)志物。敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷存在病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度可保持6天-2周，有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注。確定心肌再灌注，作溶栓治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.cTnI的臨床意義99心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長(zhǎng)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性缺點(diǎn)損傷6小時(shí)內(nèi)敏感度較低窗口期長(zhǎng)，近期再梗死診斷效果差心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)100【臨床意義】（三）CK-MB質(zhì)量CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細(xì)胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測(cè)定所代替。在AMI發(fā)生后3～8小時(shí)即可在血中檢測(cè)到CK-MB升高，9～