中醫(yī)腰痹病診療規(guī)范

腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》。（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于中老年人，青壯年偶發(fā)。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2、西醫(yī)診斷標準：參考《實用骨科學》（胥少汀、葛寶豐、徐印坎主編，第三版，人民軍醫(yī)出版社，2005年）。（1）腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足，直腿抬高試驗陽性。（2）腰椎棘突旁有明顯壓痛點，同時有放射性痛至小腿或足。（3）伸拇（趾）肌力減弱，小腿前外或后外側皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反射減弱。（4）X線平片排除其它腰椎病變。（5）CT/MRI檢查結果與臨床相符。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1、氣滯血瘀證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈緊澀或脈弦。2、風寒濕痹證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，乏力、不耐勞，遇勞加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力等癥。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、氣滯血瘀證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎、當歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：七厘膠囊、腰痹痛膠囊等。2、風寒濕痹證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥：小活絡丹等。3、濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術、茯苓、生地、熟地等。中成藥：二妙散等。4、肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。陽虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。中成藥：獨活寄生膠囊、健步虎潛丸等。（二）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情，可選用血塞通、丹參注射液、燈盞花素等。如疼痛較甚的患者可選用血塞通400mg或丹參注射液20ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴。（三）非藥物治療1、推拿治療(每工作日一次)（1）取穴：腎俞、八髎、環(huán)跳、秩邊、承扶、風市、委中、承山、涌泉等。（2）手法：滾法、揉法、拿捏法、點壓法、彈撥法、搖法、扳法、拔伸法、搓抖法等。（3）操作：患者俯臥位，用滾、按、揉手法在患者脊柱兩側膀胱經(jīng)及臀部及下肢后外側施術，以腰部為重點。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰骶部，反復2～3遍。用拇指或肘尖點壓腰陽關、腎俞、居髎、環(huán)跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處。患者側臥位，醫(yī)者用斜扳法，左右各一次。然后患者再仰臥位，屈膝、屈髖，醫(yī)者握住患者雙踝，攏住雙膝，左右旋轉搖動患者髖部和向上推壓雙膝，以拉緊后縱韌帶和加寬椎體后緣椎間隙。再用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)。接著點按雙側氣沖穴，以下肢出現(xiàn)麻、涼的感覺為度，迅速抬起雙指，使患者下肢出現(xiàn)灼熱的感覺直至足底。另外，也可采用腰部踩蹺法，操作時醫(yī)者力度要輕，要選擇性使用。最后用整理手法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術，然后擦熱患處。該療法對于單純腰痛及較輕下肢放射痛的腰椎間盤突出癥療效較好，但如治療1周癥狀改善不明顯，要及時采取其它治療方法。（4）手法辨證操作：①氣滯血瘀證：沿足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)按揉，重點按揉膈俞、次髂穴，各1分鐘；一指禪推膈俞、次髎、合谷、太沖穴，各半分鐘。重點采用循經(jīng)按揉、一指禪推膈俞、次髎、合谷、太沖穴，以活血化瘀，理氣止痛。要求手法操作輕快柔和。②風寒濕痹證：沿督脈、足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)取風府、大椎、腰陽關、腎俞、委中行按揉法,每穴1分鐘；自上而下沿督脈及夾脊施予擦法,以透熱為度。重點采用循經(jīng)取大椎、腰陽關、腎俞、夾脊等穴,以散寒行濕，溫經(jīng)通絡。③濕熱痹阻證：沿足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)取肝俞、腎俞、脾俞行彈撥法,每穴1分鐘；點按腎俞、脾俞、陰陵泉和豐隆穴，各半分鐘，操作時要求快速，重施，具有爆發(fā)力，但要剛中有柔。重點采用循經(jīng)取腎俞、脾俞、陰陵泉、豐隆穴等穴,以清熱利濕。④肝腎虧虛證：沿督脈、足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)取腎俞、命門、志室、太溪、八髎行一指禪推法，按揉腰陽關、腎俞、太溪，自上而下沿足太陽膀胱經(jīng)、督脈及夾脊取命門、腎俞、夾脊穴行擦法,以透熱為度。重點采用循經(jīng)取腎俞、命門等穴,以補腎壯腰，通絡止痛。2、針灸治療（1）毫針主要穴位：腰三針（腎俞，大腸俞，委中）、坐骨針（環(huán)跳，委中，昆侖）、腰痛穴。功效：活血化瘀，行氣止痛。操作方法：3寸毫針雙側腰痛、中腰痛向下平刺1～2寸，左側腰痛向右平刺，右側腰向左平刺，腰上部向上平刺1～2寸。（2）刃針主要穴位：阿是穴功效：破血逐淤，通經(jīng)活絡操作方法：在阿是穴上進行縱切、橫擺、十字切。3、熏洗治療（1）方藥：風濕熏洗一號。組成：透骨草、川棟子、歸尾、海桐皮、威靈仙、川牛膝、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消腫止痛，祛風除濕。適用于腰腿痛、各種關節(jié)扭傷等病癥。用法：煎湯乘熱熏洗患處（先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后用藥水浸洗患處），不宜內(nèi)服。（2）方藥：熏洗方。組成：當歸、羌活、紅花、白芷、防風、乳香、沒藥、木瓜、艾葉、透骨草、伸筋草、花椒。功用：舒筋活血，散風通絡。適用于腰部疼痛及各種損傷中、后期，余腫未消，關節(jié)曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上藥加水4000～5000毫升，煎煮20～30分鐘后取出，先以蒸氣騰洗患處，等到藥液稍涼（約60℃左右，皮膚能耐受為適）后可以浸藥將藥袋置于患處熱敷。每日一次，每次30分鐘，每袋藥可用2～3天。4、中醫(yī)診療設備的應用（1）超短波、短波透熱電極放置于腰部腎俞穴、八髎穴或足太陽膀胱經(jīng)腰腿部阿是穴，溫熱量。每日治療1次，每次20分鐘，5次為1療程。（2）紅外線或石蠟療法作用于腰骶部足太陽膀胱經(jīng)及督脈。每日或隔日治療1次，每次15分鐘，5次為1療程。（3）電針療法在腰椎間盤突出伴有坐骨神經(jīng)痛時，電針止痛效果明顯，在腰骶部及沿足太陽膀胱經(jīng)取穴，進針后與電針儀接通，連續(xù)波。每日治療1次，每次20～30分鐘，5次為1療程。（4）低頻脈沖電治療電極放在腰部兩側腎俞穴、臀部兩側環(huán)跳穴，電流量以患者能耐受為限。每日治療1次，每次20～30分鐘，5次為1療程。（5）中頻脈沖電治療在相應的腰骶部腎俞、八髎等穴及沿足太陽膀胱經(jīng)置放電極。每日治療1次，每次10～15分鐘，5次為1療程。（四）基礎治療針對患者進行內(nèi)科對癥治療，主要包括降血壓、降糖、降血脂、糾正水、電解質、酸堿平衡失調(diào)等治療。（五）本?？祁I域文獻記載的診斷方法整理、應用《醫(yī)學心悟》曰：“腰痛拘急，牽引腿足?！薄吨T病源候論》曰：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛,虛則受于風冷,風冷與正氣交爭,故腰腳痛?！薄肚Ы鹨健窋M獨活寄生湯治療腎氣虧虛，風寒濕邪痹著的腰腿痛。《醫(yī)宗金鑒》中提出正骨八法，是對正骨推拿手法的總結，“推、拿、按、摩、摸、接、端、提”仍在腰腿痛的治療中使用。（六）其他治療1、腧穴熱敏化艾灸療法穴位熱敏化分布：腰骶部及下肢；腰骶部區(qū)域熱敏化穴，至陽，關元俞，委中，委陽，陽陵泉，昆侖等。操作方法：回旋灸腰骶部區(qū)域熱敏化穴，雀啄灸至陽，關元俞，循經(jīng)往返委中，委陽雙點溫和灸，溫和灸。2、拔罐療法根據(jù)疼痛部位及關節(jié)周圍拔罐。隔日治療1次，每次留罐10分鐘，5次為1療程。3、穴位注射常用于注射的穴位：腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、八髎、環(huán)跳、秩邊、風市、委中、承山及阿是穴。常用藥物：①香丹注射液；②麝香注射液；③黃芪注射液；4、康復治療囑患者在床上做飛燕式練功法，每日50～100次，并做下肢抬舉鍛煉，雙下肢每日各做50～100次。（七）預防與護理1、腰椎間盤突出癥的護理（1）一般護理常規(guī)①按康復推拿科一般護理常規(guī)進行；②病室環(huán)境安靜整潔，通風透氣。（2）病情觀察，做好護理記錄①觀察疼痛部位、性質、與體位變化的關系以及有無放射痛和皮膚感覺異常等；②有無二便功能障礙，做好皮膚護理，防止?jié)裾顗函彽陌l(fā)生。（3）給藥護理使用血管擴張中成藥時注意觀察血壓的變化和不良反應。溫補類中藥湯劑宜飯前半小時至一小時溫服，活血化瘀類中藥湯劑宜飯后半小時至一小時溫服，服藥期間飲食宜清淡，忌辛辣刺激之品。用藥期間忌食生冷寒涼飲食，外避風寒，以免加重病情。（4）飲食護理①飲食宜清淡富有營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。以肚臍為中心，每日順時針按摩腹部，以助臟腑功能。②辯證施膳：血瘀型宜多食黃豆、山楂、桃仁、茄子、油菜等活血化瘀食物，忌辛辣肥膩等阻滯氣機之品；寒濕型宜多食牛肉、羊肉等溫經(jīng)散寒、祛風利濕及粗纖維易消化之品，忌生冷飲食；濕熱型多食鴨肉、苦瓜、赤小豆等清熱利濕之品；腎虛型宜多食羊肝、豬腎、核桃肉、韭菜、黑木耳等補肝益腎之品。（5）情志護理由于病程發(fā)展緩慢，癥狀逐漸加重，疼痛由間歇性轉為持續(xù)性，同時伴隨壓迫癥狀?；颊叱Ｒ驊n慮、焦躁、恐懼等不良情緒刺激，從而擾亂氣血和臟腑功能，導致陰陽失調(diào)。故應做好精神護理。多加安慰體貼，使其情志安寧，配合治療。（6）臨證（癥）施護①急性期絕對臥硬板床休息，緩解髓核對神經(jīng)根的壓迫；②血瘀型患者可局部熱敷或用紅外線燈照射患處，每次30分鐘，每日兩次夜寐不安可睡前熱水泡足，按摩涌泉穴，或耳穴神門、阿是穴埋王不留行籽止痛；③寒濕型患者陰雨天或熱天適當加強運動，注意保暖，勿受涼，腰痛甚者選擇環(huán)跳、足三里等穴拔罐或艾灸以溫經(jīng)散寒、通絡止痛；④濕熱型患者應避免潮濕悶熱的環(huán)境，衣著宜寬松，保證睡眠質量，適當進行戶外舒展筋骨的運動；⑤腎虛型患者室內(nèi)保持偏暖干燥，因此型患者常伴煩躁，情緒不穩(wěn)，故應做到說話輕柔、動作輕巧，對患者多加關心安慰。（7）健康指導①注意腰背部保暖，腰圍不可長期使用，以免產(chǎn)生依耐性。②推拿前囑咐患者排空小便；推拿后平臥硬板床，觀察腰腿疼痛情況；癥狀緩解后應指導患者進行腰背肌功能鍛煉，如病情允許下進行臥床蹬腿、倒退走、五點支撐法等，通過功能鍛煉來加強腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎縮。不可過度鍛煉和負重，禁止大幅度的彎腰和旋轉。③提供有關疾病的康復知識，指導患者保持正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，以減少急慢性損傷發(fā)生的機會。2、腰椎間盤突出癥的預防（1）糾正不良體位、姿勢①睡眠姿勢：睡姿應使頭頸保持自然仰伸位最為理想，最好平臥于床墊上，使膝、髖略屈曲，如此體位可使全身肌肉、韌帶及關節(jié)囊都獲得最大限度的放松與休息。②站立體位：長時間站立工作者，應適當使雙臂上伸和做蹲起動作，這樣可使腰部骨關節(jié)及肌肉得到調(diào)節(jié)，消除疲勞，延長腰肌耐力。應盡量避免在一個固定的體位下持續(xù)工作。③坐位：自坐位起立時，應先將上身前傾，兩足向后，使上身力量分布在兩足，然后起立。④彎腰體位：對彎腰工作多、負重大的搬動工，應盡量避免兩膝伸直彎腰位拾抬重物，并盡量采取屈膝、髖關節(jié)的方法達到上述目的。（2）改善工作姿勢，注意勞逸結合：保持正確的姿勢對減少腰椎間盤內(nèi)壓力非常重要。注意自我調(diào)節(jié)，避免長期做反復單調(diào)的動作，防止過度疲勞，避免脊柱過載，以免促使和加速退變。從事長時間彎腰或長期伏案工作的人員，可以通過調(diào)整坐椅和桌面的高度來改變坐姿，定期站起來伸展腰部，一般建議坐位工作45分鐘后起立活動15分鐘，使疲勞的肌肉得以恢復。（3）注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。（4）加強腰背肌肉鍛煉：強健的腰背肌肉對腰椎有維持和保護作用，所以平時加強腰背肌肉鍛煉是預防腰椎間盤突出的重要措施，尤其強調(diào)非負重狀態(tài)下的腰背肌功能鍛煉，如“燕子飛”、“五點式”等。三、難點分析1、對于腰椎間盤突出較大致椎管狹窄致、中央型腰椎間盤突出癥以及經(jīng)推拿治療療效不佳的患者，可根據(jù)病情，選擇在CT的指引下予以臭氧椎間盤及椎旁間隙注射術，注射抗菌消炎類藥物治療。2、部分患者尾隨癥狀難以消除，可根據(jù)患者的具體情況，堅持使用布帶牽引，加定點復位治療。四、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=[（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）]×100%。臨床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作；顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作；改善率≥50且＜75％；有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發(fā)；改善率≥25且＜50％；無效：腰腿痛及相關癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率＜25％。（二）評價方法項目標準及評分方法主觀癥狀（12分）腰痛無痛4分；偶有輕度3分；常有輕度2分；頻發(fā)輕度或偶有重度1分；頻發(fā)或持續(xù)劇烈發(fā)作0分臀及下肢痛和（或）麻