不孕不育診療流程

不孕不育診療流程

劉華英主任醫(yī)師市中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任皖西名醫(yī)安徽生殖專業(yè)委員會委員1最新版整理ppt定義：指成人男女雙方同居并有正常性生活一年以上，在沒有采用任何避孕措施的情況下卻不能成功自然受孕。

2最新版整理ppt原因：女性因素男性因素3最新版整理ppt

女性不孕常見病因：4類

2、排卵功能障礙3、輸卵管因素1、卵巢因素4、免疫學(xué)因素4最新版整理ppt

垂體、丘腦下部、卵巢間內(nèi)分泌平衡失調(diào)、垂體腫瘤或是瘢痕等中樞性因素的影響都可以引起卵巢功能失調(diào)而導(dǎo)致不孕。

卵巢因素：5最新版整理ppt卵巢因素：

卵巢發(fā)育不全、黃體功能不全、卵巢早衰、多囊性卵巢綜合癥、卵巢腫瘤等影響卵泡發(fā)育或卵子排出的因素都會造成不孕。6最新版整理ppt精神因素如精神緊張或過度焦慮，可以抑制排卵導(dǎo)致不孕。表現(xiàn)為月經(jīng)周期中無排卵，或雖然有排卵，但排卵后的黃體功能不健全7最新版整理ppt臨床功能判定：BBT：雙相體溫AFC：10+性激素六項:正常范圍。8最新版整理ppt輸卵管因素：

輸卵管過長或狹窄，輸卵管炎癥引起管腔閉塞、積水或粘連，均會妨礙精子、卵子或受精卵的運行。

9最新版整理ppt輸卵管檢查及治療消炎輸卵管通水（通液），HSG腹腔鏡+宮腔鏡10最新版整理ppt免疫學(xué)因素

抗精子抗體:精子互相凝集，喪失活力或死亡，導(dǎo)致不孕或不育?？孤炎油该鲙Э贵w?？棺訉m內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體。封閉抗體:免疫治療11最新版整理ppt其他因素女性全身性疾患：重度營養(yǎng)不良，或是飲食中缺乏某些重要的營養(yǎng)因素都可以影響卵巢功能而不孕。慢性疾病、代謝性疾病例如甲狀腺功能低下或亢進、糖尿病、腎上腺功能紊亂等也能導(dǎo)致不孕。12最新版整理ppt宮頸病變：宮頸管先天性異常、閉鎖或狹窄、息肉、糜爛、腫瘤、粘連等均可影響精子通過；宮頸粘液中存在抗精子抗體，不利于精子穿透宮頸管或完全使精子失去活動能力。宮腔內(nèi)粘連生殖器官病變子宮畸形、發(fā)育不良等13最新版整理ppt男方因素

夫婦有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。14最新版整理ppt表一：7057男性不育患者的病因及其比率%

病因不明48.5

性功能障礙1.7

泌尿生殖系感染6.6

先天性異常2.1

后天因素2.6

精索靜脈曲張12.3

內(nèi)分泌紊亂0.6

免疫性因素3.1

特發(fā)性精液異常（少弱畸形精子癥）26.40

其他3.0

15最新版整理ppt生精功能障礙的原因

先天性因素：無睪癥\睪丸發(fā)育不全/隱睪\遺傳異常(克氏癥或者Y染色體微缺失)\生殖細胞發(fā)育不全（唯支持細胞綜合癥）\精子發(fā)生停滯（成熟障礙）后天性原因:外傷\睪丸扭轉(zhuǎn)\炎癥后遺癥（睪丸炎）\外源性因素（藥物、細胞毒性藥物、放射線、高熱）\全身疾?。ǜ斡不⒛I功能衰竭）\睪丸腫瘤\精索靜脈曲張\睪丸血管的醫(yī)源性損傷特發(fā)性因素:少弱畸形精子癥16最新版整理ppt病史、體格檢查精液分析2次~3次女方評估激素評估消除性腺毒性物女方評估在精液分析基礎(chǔ)上進一步評估精液量少少、弱精無精子治療女方因素不明原因不育：抗精子抗體精子染色質(zhì)精子穿透實驗透明帶實驗17最新版整理ppt

精液分析異常的主要形式以及處理精液量異?；盍Φ拖律倬影Y畸形率高黏度精液少或缺乏精液量多見精液量少的評估精液的處理IUI抗精子抗體白細胞評估類固醇激素IUIIVF-ICSI細菌培養(yǎng)藥敏內(nèi)分泌評估內(nèi)分泌評估陰性遺傳方面評估陰性精曲精索靜脈曲張接觸有害物陰性3~4月復(fù)查精液處理IUI18最新版整理ppt無精液或少精液收集不正確？是重復(fù)進行精液分析否輸精管存在？否CBAVD是睪酮正常否射精后尿液找精子否評估內(nèi)分泌情況是見無精子的評估有擬交感藥物，IUI，IVF無TRUS，pH,果糖19最新版整理ppt

TRUS,pH,果糖正常不正常少精子無精子精曲Y缺失核型睪丸活檢生精障礙無精子評估生精存在CF突變評估輸精管造影顯微外科重建射精管梗阻CF突變遺傳評估精囊造影TURED改善無改善評估精曲無精子少鏡子評估20最新版整理ppt離心后找精子精液分析無精子精子缺乏精子存在評估少精子是否摸到輸精管沒摸到輸精管摸到輸精管MESATESACF突變的遺傳學(xué)評估激素檢測21最新版整理ppt激素檢測FSH升高FSH正常FSH，LH，T低非梗阻性無精子遺傳學(xué)評估Y微缺失核型分析睪丸活檢生精存在發(fā)現(xiàn)精子TESE無精子診斷性睪丸活檢生精缺乏梗阻性無精子癥遺傳學(xué)評估輸精管造影精道重建多點FNAAIDPRL正常升高進一步的內(nèi)分泌評估垂體MRI多巴胺拮抗劑腫瘤可見手術(shù)22最新版整理ppt擬行輔助生殖技術(shù)的男性不育患者遺傳學(xué)檢測指征精液分析精子計數(shù)<1千萬/ml，考慮IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子，但存在睪丸萎縮，擬用睪丸抽吸精子進行IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子或濃度低，至少一側(cè)輸精管未觸及。有正常生精功能，但是精液沒有精子。有個人或家族史提示（如卡-曼氏綜合征）23最新版整理ppt男性附屬性腺感染與不育男性附屬性腺感染不一定會導(dǎo)致生育力降低或不育?？股刂委熗ǔＶ荒芟麥缰虏∥⑸?，并不能逆轉(zhuǎn)附屬性腺功能缺陷和解剖異常?？股刂委熌行愿綄傩韵俑腥究梢愿纳凭淤|(zhì)量，但并不總是可以改善懷孕率。24最新版整理ppt對嚴重男性不育患者進行規(guī)范的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢密度低于5～10×106/ml--------染色體核型分析。精子密度小于5×106/ml-----Y染色體微缺失的分子診斷。單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如或異常的梗阻性無精子癥患者，-----纖維囊性基因突變的檢測，以了解對子代的遺傳風(fēng)險。性激素測定發(fā)現(xiàn)促性腺激素水平降低-----Kallmann綜合征25最新版整理ppt男性不育病因中幾個問題發(fā)熱超過38.5oC,抑制生精功能可以達6個月。常見影響生精的藥物：西咪替叮、柳氮黃吡啶、安體舒通、呋喃妥英青春期前感染腮腺炎，而且沒有引起睪丸炎的，一般不影響生育。術(shù)后3-6月期間，任何手術(shù)都會暫時抑制生殖能力，特別是全麻術(shù)后的病人。下述手術(shù)可能直接影響生育能力：睪丸活檢術(shù)可能導(dǎo)致短期生精功能抑制。26最新版整理ppt體格檢查的幾個問題肥胖與生育能力的關(guān)系：總體重超標，體重指數(shù)>=30kg/m2睪丸體積正常，精液量少并且PH值為酸性時，應(yīng)該注意輸精管有無缺如。尤其應(yīng)注意部分患者輸精管腹段的缺如。27最新版整理ppt睪丸活檢進行診斷分類指征

原因不明的無精子癥患者激素水平正常（至少FSH）睪丸體積正常輸精管檢查無異常（至少一側(cè)）28最新版整理ppt輸精管造影必須與再通手術(shù)在同一過程中完成，否則容易出現(xiàn)新的疤痕梗阻。29最新版整理ppt關(guān)于抗精子抗體陽性的治療如果大于50%的精子被抗體包裹，必須治療。國外有報道，激素免疫治療6~9月，可以降低抗體水平，但不能改善懷孕幾率，且有股骨頭壞死。IUI、IVF和ICSI可以治療。30最新版整理ppt活動精子總數(shù)與不同懷孕方式：

大于等于4千萬可以通過雙方的性交懷孕

5百萬到4千萬可以通過IUI懷孕大于零、小于5百萬者可以通過IVF和ICSI懷孕31最新版整理ppt

預(yù)后評估的主要影響因素:不育癥持續(xù)時間、女方的年齡和生育功能狀態(tài)、原發(fā)還是繼發(fā)性不育、精液分析的結(jié)果。若無避孕的情況下不受孕超過四年，則每月受孕的機率僅有1.5%。婦女超過35歲后，其受孕的機率只有25歲婦女的50%，而超過40歲后機率則會降低到5%。在輔助生殖中，擬受孕者的年齡是最重要的獨立影響系數(shù)。

預(yù)后因素32最新版整理ppt肝炎與生殖健康新生兒發(fā)生甲肝的幾率低，可以通過免疫球蛋白、甲肝疫苗等預(yù)防。在孕婦懷孕期間也可以使用。乙肝傳播：主要是通過胎盤、產(chǎn)時接觸和哺乳等傳播，20~30%HBsAg陽性和HbeAg陰性的婦女可將乙肝傳給胎兒；90%HBsAg陽性和HbeAg陽性的婦女可將乙肝傳給胎兒?？梢酝ㄟ^免疫預(yù)防。33最新版整理ppt夫精人工授精AIH按照我國衛(wèi)生部規(guī)定，AIH男方主要適應(yīng)癥為因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育。

34最新版整理ppt供精人工受精AID男方主要適應(yīng)癥：①

不可逆的無精子癥、嚴重的少精癥、弱精癥和畸形癥；②輸精管復(fù)通失敗；③射精障礙.④男方和/或家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病。(考慮ICSI)

35最新版整理ppt卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）：即將一個精子通過透明帶及卵細胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細胞胞漿內(nèi)。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射適應(yīng)于1）嚴重的少、弱精子癥；2）不可逆的梗阻性無精子癥；3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）體外授精失??；6）精子頂體異常。36最新版整理ppt男性不育的遺傳學(xué)異常

1染色體異常

分析已經(jīng)發(fā)表的11篇文獻的9766名不育患者,染色體異常為5.8%,性染色體異常約占4.2%，常染色體異常約占1.5%2Y染色體微缺失

Y染色體長臂上生精相關(guān)區(qū)域的微小缺失。除了生精異常之外，Y染色體微缺失患者常常沒有其他異常的表現(xiàn)。3囊性纖維化病突變和男性不育囊性纖維化病（CF）是一種非常危險的常染色體隱性遺傳疾病。CF患者常因先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）造成無精癥。37最新版整理ppt不育癥患者的健康教育

38最新版整理ppt不育癥患者就醫(yī)特點療程長效果不確切患者無主觀癥狀病機復(fù)雜、不清受遺傳與環(huán)境因素影響大對不同因素敏感性不同私密性39最新版整理ppt不育癥患者求醫(yī)心理分析根據(jù)求醫(yī)主動與被動程度分：（1）求子心切型（傳統(tǒng)觀念等影響）（2）隨波逐流型（3）父母逼迫型根據(jù)文化層次分：（1）知識型（大學(xué)以上）（2）非知識型（大學(xué)以下）40最新版整理ppt求子心切型特點（1）主觀意識迫切（2）受傳統(tǒng)觀念影響大（3）主觀上存在需要（4）思想壓力大（5）易出現(xiàn)多點求醫(yī)（主動性）（6）就醫(yī)時依從性呈現(xiàn)極端41最新版整理ppt隨波逐流型（1）主觀意愿差（2）就醫(yī)依從差（3）思想壓力?。?）多點就醫(yī)（隨意性）42最新版整理ppt父母逼迫型（1）夫婦生育意識差或無生育意識