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附件1韓道口鎮(zhèn)慢病患者自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表姓名：日期：年月日住址：出生日期：年月日，性別：口女口男患慢性病情況：口高血壓口糖尿病口心肌梗塞口心絞痛口充血性心衰□缺血性卒中（腦梗塞）口腦溢血行為、習(xí)慣體力活動(dòng)一周內(nèi)，您總共花了多長(zhǎng)時(shí)間完成以下活動(dòng)？沒(méi)有不到30沒(méi)有不到30分鐘1。1散步/慢跑011.2游泳或水上運(yùn)動(dòng)011.3騎自行車(chē)011。4跳舞，扭秧歌011.5其他耐力鍛煉01您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量一次血壓？30-60分鐘1--3小時(shí)3小時(shí)以上234234234234234F.1年以上A.1周B.1個(gè)月C.3個(gè)月D°6月月E.12個(gè)月您通常每天吃多少水果?F.1年以上口根本不吃水果□不是每天吃水果口每天1個(gè)口每天2個(gè)口每天3個(gè)口每天4個(gè)口每天5個(gè)或更多您通常每天吃多少蔬菜？口根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜口每天1兩口每天2-4兩口每天5-7兩口每天8—9兩口每天1斤或更多您現(xiàn)在是否吸煙？口是□否如果吸煙，您平均每天吸煙支？附件2韓道口鎮(zhèn)慢病患者自我管理小組組員

自信心測(cè)評(píng)（您能克服慢性病對(duì)日常生活的影響嗎？）對(duì)下列每個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。因患慢性病所產(chǎn)生的疲勞，對(duì)您日常生活有影響嗎？口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□很大影響因患慢性病所引起的身體不適或疼痛，對(duì)您日常生活有影響嗎？口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□非常影響因患慢性病所引起的情緒低落，對(duì)您日常生活有影響嗎?口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□非常影響您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康問(wèn)題對(duì)您日常生活有影響嗎？口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□非常影響您認(rèn)為參與慢性病病自我管理活動(dòng)，可以減少看病的次數(shù)嗎？口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□非常影響通過(guò)遵醫(yī)囑服藥及行為生活方式的調(diào)整（如，少鹽、少脂肪，加強(qiáng)鍛煉），來(lái)降低慢性病，會(huì)影響您的日常生活嗎？口毫無(wú)影響□稍有影響□有影響□非常影響測(cè)量身高（厘米）體重（公斤）腰

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