南方醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案04消化系統(tǒng)疾病-7腹部結(jié)核

第四篇消化系統(tǒng)疾病第七章腹部結(jié)核授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)本科授課內(nèi)容：第四篇消化系統(tǒng)疾病第七章腹部結(jié)核授課時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)一、目的與要求1、詳細(xì)講述本病的病史特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)。2、重點(diǎn)講解診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。3、簡(jiǎn)述病因和發(fā)病途徑以及病理特點(diǎn)。4、熟悉一線與二線抗結(jié)核藥物的選擇與應(yīng)用。二、教學(xué)重點(diǎn)腸、腹膜結(jié)核的診斷與鑒別診斷三、教學(xué)難點(diǎn)腸道潰瘍的診斷與鑒別診斷、教學(xué)方法1、課堂講解，主要引導(dǎo)對(duì)病史采集和臨床診斷的思路與處理。2、幻燈演示，尤其利用電子腸鏡的腸道潰瘍圖片進(jìn)行對(duì)比分析。3、病例分析，將臨床上遇到的疑難病例針對(duì)診斷與鑒別診斷問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析。五、教具多媒體1套，激光筆1支。六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間安排（80分鐘）概念5分鐘病因5分鐘發(fā)病部位與病理特點(diǎn)5分鐘臨床表現(xiàn)10分鐘輔助檢查10分鐘診斷和鑒別診斷15分鐘并發(fā)癥5分鐘治療10分鐘小結(jié)5分鐘典型病例分析10分鐘七、板書(shū)提綱腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎一、定義及流行病學(xué)：腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)是由于結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性非特異性炎癥，可發(fā)生于胃腸道任何部位。結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜炎癥。發(fā)病率僅次于肺及腸結(jié)核，可發(fā)生于任何年齡，以20~40歲，男女之比約為1:2O艾滋病的流行以及來(lái)自結(jié)核高發(fā)區(qū)的移民等因素，使歐美國(guó)家的結(jié)核感染增多，胃腸道結(jié)核也有增多趨勢(shì)。二、病因L主要病原菌：人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌致病。血源播散2、結(jié)核的感染途徑：經(jīng)口吞入、直接蔓延和三、病理1、腸結(jié)核的部位：胃腸道結(jié)核的好發(fā)部位為盲腸，其次回盲部也常常受到侵犯，其他的病變部位依序?yàn)樯Y(jié)腸、空腸、闌尾、十二指腸、胃、食管、乙狀結(jié)腸及直腸。好發(fā)于回盲部原因分析：與腸道淋巴組織的分布及腸蠕動(dòng)的特點(diǎn)有關(guān)。2、腸結(jié)核病理特點(diǎn)：腸結(jié)核的病理表現(xiàn)分為下述三型：(1)潰瘍型腸結(jié)核占60%。(2)增生型腸結(jié)核占10%。(3)潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核占30%。3.結(jié)核性腹膜炎的病理改變可分為滲出型、粘連型及干酪型。.滲出型(亦稱腹水型)：急性期時(shí)腹膜充血、水腫，表面覆以纖維蛋白性滲出物，并有無(wú)數(shù)大小不等的粟粒樣黃白色或灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出液。.粘連型：常由滲出型在腹水吸收后形成，也可一開(kāi)始就表現(xiàn)為粘連型。腹腔內(nèi)僅有少量腹水。大量纖維蛋白沉積，腹膜纖維組織增生而明顯增厚，內(nèi)臟相互粘連，不易分離。.干酪型(小房型):多由滲出型或粘連型演變而來(lái)。主要病變?yōu)楦衫覊乃溃椴煌潭鹊恼尺B，在腹腔內(nèi)形成局限性積液或干酪樣膿腫。（一）腸結(jié)核大多數(shù)腸結(jié)核病人均缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)有:.腹痛是最常見(jiàn)的癥狀，80%?90%的病人訴有慢性腹痛。.腹脹：中等量以上腹水的病人常感腹脹。.腹瀉或便秘炎癥和潰瘍使腸蠕動(dòng)加速，小腸分泌增加以及結(jié)腸對(duì)水份的吸收障礙而發(fā)生腹瀉。.腹塊腸結(jié)核約2/3的病例于右下腹可捫及腹塊。（二）結(jié)核性腹膜炎患者常有下列體征：Q）腹壁膨隆：見(jiàn)于明顯脹氣或大量腹水者。（2）腹壁柔韌感及壓痛：（三）全身癥狀主要有全身結(jié)核中毒癥狀及消化道癥狀。五、輔助檢查.血液檢查：血沉可顯著增快，并與病情嚴(yán)重程度一致。.糞便檢查：一般無(wú)膿血糞便。1/3的病人可從糞便中分離出抗酸桿菌。.結(jié)核抗體測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)進(jìn)行血清或體液結(jié)核抗體測(cè)定，結(jié)核抗體陽(yáng)性有助于結(jié)核感染的診斷。.結(jié)核菌素試驗(yàn).基因診斷：利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可以檢出極微量的結(jié)核桿菌醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)核酸。.X線檢查：潰瘍型結(jié)核在病變部腸段可見(jiàn)激惹征象；增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為盲腸或其附近腸段充盈缺損，粘膜皺裳紊亂，腸壁增厚僵硬，腸腔狹窄等。.結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡下觀察腸結(jié)核之特點(diǎn)。鏡下粘膜活檢行病理學(xué)檢查。.腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查及直視下活檢是確診結(jié)核性腹膜炎的最有效方法，適用于腹水型患者，粘連型患者則不宜進(jìn)行，以防損傷內(nèi)臟。取活組織作病理檢查可證實(shí)。.腹水檢查：腹水大多為草黃色滲出液，靜置后常自行凝固?？尚斜戎?、蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹水濃縮涂片找抗酸桿菌、腹水結(jié)核菌培養(yǎng)、腹水中腺昔脫氨酶(adenosinedeaminase,ADA)活性測(cè)定等檢查。.CT檢查：可顯示回盲瓣增厚、回腸末段擴(kuò)張等病變。確切的診斷依靠在組織中證實(shí)有結(jié)核桿菌的存在，如抗酸染色直接查見(jiàn)細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或有干酪壞死病灶的存在。臨床上如疑有腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)選擇上述檢查以確診。七、鑒別診斷與克羅恩(Crohn).結(jié)腸癌、阿米巴性結(jié)腸炎、腹型惡性淋巴瘤、慢性闌尾炎及非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等病鑒別。八、并發(fā)癥主要有腸梗阻、腸穿孔、艾滋病等。九、治療早期進(jìn)行抗結(jié)核治療，可促使病灶愈合，防止并發(fā)癥發(fā)生。.一般治療：患者應(yīng)充分休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、少渣、無(wú)刺激性的飲食。.對(duì)癥治療：腹痛，腹瀉，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良；.抗結(jié)核治療：一般選用三聯(lián)治療方案，用藥時(shí)間1年以上。如合并艾滋病感染，應(yīng)