外科護(hù)理學(xué)圖文講義-外科急腹癥病人的護(hù)理

6/6外科護(hù)理學(xué)圖文講義-外科急腹癥病人的護(hù)理外科急腹癥病人的護(hù)理——總結(jié)性章節(jié)

本節(jié)主題——回憶

那些我們曾經(jīng)復(fù)習(xí)過的重點

【大綱】

1.急腹癥的鑒別診斷（1）病理生理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）診斷和鑒別診斷要點（5）治療要點

2.護(hù)理（1）護(hù)理評估（2）護(hù)理措施

第一節(jié)急腹癥的鑒別診斷

（一）腹痛類型

1.內(nèi)臟性疼痛

2.軀體性疼痛

3.牽涉性疼痛

還記不記得？

【西游記】三盜芭蕉扇

1.內(nèi)臟性疼痛——特點

①痛覺遲鈍，對刺、割、灼等刺激不敏感，但對較強的張力（牽拉、膨脹、痙攣）及缺血、炎癥等刺激較敏感；

②痛感彌散，定位不準(zhǔn)確；

③疼痛過程緩慢、持續(xù)，常伴有焦慮、不安、恐怖等情緒反應(yīng)。

2.軀體性疼痛

是壁腹膜受腹腔病變（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。

特點：定位準(zhǔn)確，且感覺敏銳。

3.牽涉性疼痛

如急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。

（二）臨床表現(xiàn)

1.現(xiàn)病史

（1）腹痛

1）腹痛的部位及范圍：

腹痛部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。

但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明確，或引起一定部位的牽涉痛。

2）腹痛的性質(zhì)——重要！

A.陣發(fā)性絞痛——平滑肌痙攣所致，見于機械性腸梗阻等；

B.持續(xù)性鈍痛——腹腔炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；但潰瘍病穿孔等可引起化學(xué)性腹膜炎——刀割樣銳痛；

C.持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇——空腔臟器梗阻合并絞窄；

D.持續(xù)性脹痛——麻痹性腸梗阻；

E.間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛——膽道蛔蟲病。

3）腹痛的程度：

A.炎癥性疾病——較輕；

B.梗阻性疾病的絞痛——較重；

C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化學(xué)性腹膜炎——劇烈。

腹痛加劇常提示病情加重，例外——闌尾炎穿孔后腹痛減輕。

（2）伴隨癥狀

1）嘔吐：

初期——反射性嘔吐，嘔吐次數(shù)少，為少量胃內(nèi)容物；

機械性腸梗阻——頻繁而劇烈；

麻痹性腸梗阻——溢出性；

高位腸梗阻——吐出多量膽汁；

低位腸梗阻——糞臭樣嘔吐物；

絞窄性腸梗阻——血性或咖啡色嘔吐物；

幽門梗阻——嘔吐物無膽汁。

2）腹脹：

逐漸加重——低位腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生麻痹性腸梗阻。

3）排便改變：

A.肛門停止排便排氣——腸梗阻；

B.大便次數(shù)增多或里急后重感——盆腔膿腫；

C.果醬樣血便或黏液血便——腸套疊或腸管絞窄。

4）發(fā)熱——繼發(fā)感染。

5）黃疸——肝膽疾病，或繼發(fā)肝膽病變。

6）血尿或尿頻尿急尿痛——泌尿系損傷、結(jié)石或感染等。

2.月經(jīng)史

大多數(shù)急腹癥的原因來自消化道和婦產(chǎn)科疾病，對有生育能力的婦女，應(yīng)詢問月經(jīng)史。

3.既往史

如有膽管結(jié)石手術(shù)史者，就應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石。

4.體格檢查

①壓痛部位或壓痛顯著處常是病變器官所在。

②腸鳴音：

亢進(jìn)、氣過水聲，金屬高調(diào)音——機械性腸梗阻；

沉寂或消失——腹膜炎、麻痹性腸梗阻。

③直腸指診：指套染有血性黏液——腸絞窄。

（三）輔助檢查

1.腹腔穿刺

2.腹腔灌洗

3.其他

X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等。

（四）診斷和鑒別診斷要點

1.內(nèi)科腹痛特點

①先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛。伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀；

②腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張；

③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可確診。

2.外科腹痛特點

①先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；

②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；

③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；

④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。

3.婦科腹痛特點

①以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主；

②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)；

③婦科檢查可確診。

【常見外科急腹癥的特點】

（1）炎癥性

（2）穿孔性

（3）梗阻性

（4）絞窄性

（5）出血性

（1）炎癥性病變：

起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；

有固定的壓痛點，可伴有反跳痛和肌緊張；

體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。

（2）穿孔性病變：

①腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛；

②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著；

③氣腹表現(xiàn)：如肝濁音界縮小或消失，X線片見膈下游離氣體；

④有移動性濁音，腸鳴音消失；

⑤腹腔穿刺有助于診斷。

（3）梗阻性病變：

起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主；

發(fā)病初期多無腹膜刺激征；

伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征。

（4）絞窄性病變：

①病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛；

②腹膜刺激征或休克；

③黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。

（5）出血性病變：

外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血；

以急性失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克＋不同程度的腹膜刺激征；

腹腔積血在500ml以上時——移動性濁音；

腹腔穿刺：可抽出不凝固性血液。

（五）治療原則

1.診斷明確者，需緊急手術(shù)治療。

2.暫時難以明確診斷者：

積極對癥處理，密切觀察病情變化，進(jìn)行抗休克，糾正體液失衡及抗感染治療；【兩點強調(diào)！】

①不輕率應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（以免影響病情觀察）；

②未能排除腸壞死、腸穿孔等禁用灌腸和瀉藥。

3.出現(xiàn)下列情況，積極剖腹探查：

①疑有腹腔內(nèi)出血不止；

②疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重全腹腹膜炎者；

③經(jīng)積極非手術(shù)治療后，病情無好轉(zhuǎn)反而加重者。

第二節(jié)護(hù)理

一、護(hù)理評估

二、護(hù)理措施

1.嚴(yán)密觀察病情

（1）生命體征。

（2）腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，提示病情惡化。

（3）動態(tài)觀察實驗室檢查結(jié)果變化，如三大常規(guī)等。

2.體位：半臥位；休克者——平臥位。

3.禁食、胃腸減壓：一般入院后暫禁飲食；并保持胃腸減壓有效的負(fù)壓吸引。

4.疼痛護(hù)理

對診斷明確或已決定手術(shù)——可給予解痙鎮(zhèn)痛藥；

診斷不明或治療方案未確定者——禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情；嚴(yán)格執(zhí)行四禁——禁食、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁服瀉藥、禁止灌腸。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

關(guān)于內(nèi)臟性疼痛的描述不正確的是

A.痛覺遲鈍

B.范圍不明顯

C.定位不準(zhǔn)確

D.緩慢、持續(xù)

E.常引起腹肌緊張

【正確答案】E

急腹癥病人未明確診斷前應(yīng)禁用

A.阿托品

B.安眠藥

C.瀉藥

D.哌替啶

E.鎮(zhèn)靜藥

【正確答案】D

陣發(fā)性絞痛常見于

A.急性闌尾炎

B.潰瘍性穿孔

C.機械性腸梗阻

D.腸絞窄

E.脾破裂出血

【正確答案】C

外科急腹癥的特點是

A.有停經(jīng)和陰道流血史

B.臥位休息后腹痛好轉(zhuǎn)

C.腹痛在前，發(fā)熱、嘔吐在后

D.以嘔吐、心悸為主要癥狀

E.腹部壓痛一般不明顯

【正確答案】C

對急腹癥患者最應(yīng)重視的護(hù)理問題是

A.體溫過高

B.營養(yǎng)失調(diào)

C.潛在并發(fā)癥：休克

D.潛在的口腔黏膜損傷

E.焦慮

【正確答案】C

急腹癥觀察時最重要的局部體征是

A.腸鳴音變化

B.腹膜刺激征

C.腹部包塊

D.腹腔移動性濁音變化

E.腸鳴音變化

【正確答案】B

外科急腹癥病人未明確診斷前護(hù)理中強調(diào)的四禁不包括

A.禁食

B.禁止活動

C.禁服瀉藥

D.禁止灌腸

E.禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥

【正確答案】B

急腹癥非手術(shù)治療的病人改用手術(shù)處理的指征不包括

A.懷疑消化道穿孔

B.有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)

C.出現(xiàn)休克表現(xiàn)

D.腹膜刺激征明顯

E.腹痛反復(fù)發(fā)作4小時以上

【正確答