推進社區(qū)慢性病智慧醫(yī)療

推進社區(qū)慢性病智慧醫(yī)療目前中國慢性病患者已經(jīng)超過了2億人，占到了中國總?cè)丝诘?0%多，僅惡性腫瘤、腦血管病、心臟病三項慢性病死亡人數(shù)就已占到了中國目前因病死亡人數(shù)的63.40%。中國的慢性病老年病的發(fā)展十分迅猛，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到了國民的公眾健康，同時也消耗著我們無盡的花費，慢性病就像一個巨大的黑洞吞噬著我們的鮮活生命與巨大財富，同時使得醫(yī)患矛盾也相當(dāng)突出。這個問題的嚴(yán)重性，已經(jīng)遠(yuǎn)超出了健康本身問題，甚至關(guān)系到整個國家民生與政府穩(wěn)定問題。巨大的慢性病人群基數(shù)以及相對匱乏的醫(yī)療資源，導(dǎo)致了我國醫(yī)患矛盾的突出。2013年我國居民因惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，高血壓及糖尿病等五大慢性病就診高達6.51億人次之多，占門診總?cè)舜螖?shù)的14.5%，其中僅心臟病就相當(dāng)于所有門診人次數(shù)的2.8倍。目前中國慢性病患者已經(jīng)超過了2億人，占到了中國總?cè)丝诘?0%多，僅惡性腫瘤、腦血管病、心臟病三項慢性病死亡人數(shù)就已占到了中國目前因病死亡人數(shù)的63.40%。中國60歲以上人口已經(jīng)超過1.3億人，超過總?cè)丝诒壤?/10，這部分老人中有80%患慢性病。近幾年中國年輕人患慢性病的比例逐漸上升。因此擁有一套能承上啟下，將上級大中型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、社區(qū)居民家庭共同構(gòu)成有效的三級網(wǎng)絡(luò)模式。以社區(qū)醫(yī)院為中心紐帶，將患者、社區(qū)衛(wèi)生基層組織、中心醫(yī)院有機的聯(lián)系到一起，并真正的實現(xiàn)了健康管理的實時和網(wǎng)絡(luò)化。將現(xiàn)有服務(wù)體系由“倒三角形“轉(zhuǎn)化為有效“正三角形“?？梢詾樯鐓^(qū)的普通慢性病老年病人群進行電子健康檔案的建立與評測管理，出具常規(guī)慢性病的監(jiān)測報告（動態(tài)心電，動態(tài)血壓，睡眠呼吸等，進行日常慢性病的管理與調(diào)控，符合了國家醫(yī)改“戰(zhàn)略前移，重心下降”的戰(zhàn)略方針。一方面評估亞健康狀態(tài)通過簡單調(diào)控干預(yù)手段將其逆回健康狀態(tài)，另一方面對于已進入器質(zhì)性病變的人通過監(jiān)測管理將其控制在安全域值范圍而有效防止猝死。最終能夠讓社區(qū)慢性病人群花很少代價在本社區(qū)即可得到有效的控制。國家新醫(yī)改方案明確提出要加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。除硬件投入外，人才培養(yǎng)及技術(shù)水平的提高至關(guān)重要。同時，新醫(yī)改要求“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)”，醫(yī)療機構(gòu)之間走向資源整合，城鄉(xiāng)一體化協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的迫切需求應(yīng)運而生。很多慢性病患者經(jīng)常在想：如果不去醫(yī)院就好了，在家也能讓醫(yī)生把病給看了。在醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)在，隨時讓醫(yī)生上門服務(wù)的理想似乎還無法實現(xiàn)，但是，在不久以后，依靠信息技術(shù)而進行的遠(yuǎn)程醫(yī)療則可實現(xiàn)慢病患者的這一夢想。相關(guān)人員昨天從成都市三醫(yī)院獲悉，該院在去年6月啟動遠(yuǎn)程心電監(jiān)護之后，將在未來一到兩年接連啟動遠(yuǎn)程血壓監(jiān)護、遠(yuǎn)程血糖監(jiān)護、遠(yuǎn)程血氧飽和度監(jiān)護，從而讓這幾種慢性病實現(xiàn)“智慧醫(yī)療”，患者在家即可得到醫(yī)生的幫助，即便是看病，依靠大醫(yī)院專家的指導(dǎo)，在就近社區(qū)即可解決。那么，這“智慧醫(yī)療”究竟是怎么回事呢？市三醫(yī)院心內(nèi)科博士專家唐炯來給讀者解讀。慢病患者管理難催生醫(yī)院智慧化醫(yī)療眾所周知，高血壓、糖尿病以及慢支炎、肺氣腫等慢性病如今都是高發(fā)疾病，這些患者群體需要得到長期有效的管理。雖然說現(xiàn)在慢性病患者納入了社區(qū)管理，但現(xiàn)實問題是病人多而社區(qū)醫(yī)生人手有限，不可能做到全面、全方位的管理，一個社區(qū)醫(yī)生如果一天的上門訪問量達到4至5個患者，已經(jīng)算非常高效了，但與龐大的患者群體比起來，簡直是杯水車薪。由于疾病防控知識的欠缺，難免導(dǎo)致慢病患者反復(fù)發(fā)病跑醫(yī)院就診，很多患者開藥都要到大醫(yī)院，因而導(dǎo)致三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療資源嚴(yán)重吃緊。市三醫(yī)院心內(nèi)科唐炯博士告訴記者，他每次的專家門診限號35至40個人，其中60%的人完全可以通過管理不必到醫(yī)院就診。正是因為慢病控制率太低，大量的慢病患者小病成大病，比如高血壓發(fā)展成心梗、中風(fēng)等。在這個無法忽視的現(xiàn)實背景下，催生了市三醫(yī)院在全省率先開展“智慧醫(yī)療”，即用現(xiàn)代化信息技術(shù)，對慢病患者進行遠(yuǎn)程監(jiān)控管理，患者不必在家庭和醫(yī)院之間來回跑。3.5運營模式通過健康物聯(lián)網(wǎng)的整體解決方案，建立以社區(qū)醫(yī)院為中心紐帶，通過中心醫(yī)院為指導(dǎo)，將本社區(qū)心血管慢病人群全面管理起來的運營模式。由政府衛(wèi)生局牽頭，企業(yè)服務(wù)，將本地區(qū)的三級中心醫(yī)院以及所轄社區(qū)醫(yī)療單位組織起來，搭建實施基于物聯(lián)網(wǎng)的心血管慢病遠(yuǎn)程管理平臺模式。社區(qū)醫(yī)院要為本社區(qū)慢性病人群建立完善動態(tài)的監(jiān)測，評估，調(diào)控的慢性病管理體系。需讓老百姓與醫(yī)生都明確這樣的觀念：在日常慢性病防控管理方面，最有效機構(gòu)和最主力戰(zhàn)場是在社區(qū)醫(yī)院;而中心醫(yī)院則是針對疑難病癥及其?？剖中g(shù)。通過良好的運營，讓醫(yī)生和老百姓都實實在在地感受到慢病在社區(qū)基層的管理效果。運營模式的核心功能就是“監(jiān)測”，“辨識”，“調(diào)控”。監(jiān)測一一通過基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生日常性地位慢病人群進行定期的監(jiān)測，使用多參數(shù)遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)護終端以及睡眠床墊等設(shè)備，來獲得慢病人群全面的健康信息。同時將采集到的生命信息數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸?shù)皆品?wù)器中心的數(shù)據(jù)平臺辨識一一中心醫(yī)院的專家醫(yī)生每日定期在數(shù)據(jù)平臺獲取到社區(qū)醫(yī)生上傳的慢病人群的數(shù)據(jù)，并進行全面的慢性病分析與辨識。包括“動態(tài)心電分析”，“動態(tài)血壓分析”，“睡眠呼吸分析”，以及“身體整體健康狀態(tài)的辨識”等。專家醫(yī)生通過一系列專家分析軟件，結(jié)合相應(yīng)的健康問卷，并通過互動問診，來最終獲得對于該慢性病人的身體健康狀態(tài)的整體辨識。并將這一分析結(jié)果報告回傳到服務(wù)器平臺，自動進入到該病人的健康檔案中調(diào)控一一基層社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生從數(shù)據(jù)平臺獲取到專家醫(yī)生的分析報告，并同時獲得專家醫(yī)生的指導(dǎo)意見，根據(jù)這些對慢性病人進行相應(yīng)的治療，干預(yù)等措施。包括：常見慢性病的用藥調(diào)整，心里治療，中醫(yī)的理療等現(xiàn)有基層醫(yī)院常用手段，同時也可以采用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程的整體狀態(tài)調(diào)控療法技術(shù)等。對于慢性病人進行全面的分級管理以及整體的系統(tǒng)調(diào)控，來使慢性病人重新回到健康狀態(tài)根據(jù)調(diào)控效果，再次進入“監(jiān)測”，“辨識”，“調(diào)控”的流程。往復(fù)循環(huán)，直到慢性病康復(fù)與治愈具體有以下幾種運行模式社區(qū)慢病管理模式：由政府衛(wèi)生部門牽頭，建立起中心三甲醫(yī)院與所屬社區(qū)基層醫(yī)院的區(qū)域性協(xié)同醫(yī)療機制。具體內(nèi)容包括：將服務(wù)器數(shù)據(jù)管理平臺建立在中心三甲醫(yī)院或者托管于電信中心將多參數(shù)等遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測終端發(fā)放到所屬的基層社區(qū)醫(yī)院。每個社區(qū)醫(yī)院建立社區(qū)醫(yī)生工作站。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)所承包服務(wù)的本社區(qū)家庭慢性病人群，進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集與監(jiān)測。包括如下幾種方式：---對于所承包的社區(qū)家庭進行慢病普及化篩查，初步建立起動態(tài)健康檔案。對于慢病人群根據(jù)其嚴(yán)重程度，可以按照1月一1年普查一次。---對于前來就診的慢病人群，進行全面的慢病監(jiān)測，確診病情，進行相應(yīng)診療，同時建立其健康檔案---也可以通過遠(yuǎn)程一體化巡診箱進行走訪上門檢查，同時建立健康檔案---結(jié)合治療與干預(yù)措施，進行相應(yīng)監(jiān)測，以進行療效評估，以便進行進一步的干預(yù)措施的調(diào)整---結(jié)合本社區(qū)情況，可以為本地區(qū)做專項慢病普查，如：高血壓人群篩查，心臟病人群篩查，睡眠疾病人群篩查。根據(jù)普查結(jié)果，對于慢病做系統(tǒng)的專項分級管理通過監(jiān)測，篩查出本地區(qū)的嚴(yán)重慢性病人，將其及時通過綠色通道送往上級的中心三甲醫(yī)院進行專家手術(shù)治療;同時在中心三甲醫(yī)院的手術(shù)住院人群，在其渡過了2周左右危險期后，即可送往所屬社區(qū)醫(yī)院進行繼續(xù)觀察治療，中心醫(yī)院可通過本平臺進行遠(yuǎn)程監(jiān)測與指導(dǎo)。實現(xiàn)國家衛(wèi)生部的“雙向轉(zhuǎn)診制”的設(shè)想一般情況，社區(qū)醫(yī)生只需要給慢性病人佩戴設(shè)備，上傳數(shù)據(jù)，以及從網(wǎng)站平臺讀取分析總結(jié)報告即可。所有的報告的復(fù)雜分析過程全部由平臺后方的專家分析團隊完成。這樣社區(qū)醫(yī)生可以專注于慢性病臨床管理本身，而無需進行復(fù)雜的IT與分析的操作流程，大大提高社區(qū)醫(yī)生的工作效率中心醫(yī)院建立專家醫(yī)生工作站。中心醫(yī)院的專家醫(yī)生負(fù)責(zé)：幫助社區(qū)醫(yī)生進行遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)分析，并幫助其出分析總結(jié)報告;同時根據(jù)其動態(tài)健康檔案對社區(qū)醫(yī)生進行相應(yīng)的臨床指導(dǎo)中心醫(yī)院可以通過此平臺把所轄社區(qū)醫(yī)院有效地管理起來，進而將本地區(qū)的廣泛的慢性病人群有組織和系統(tǒng)地管理起來。讓各級醫(yī)療單位部門都高效低發(fā)揮其主體職能，使得有限醫(yī)療資源能夠最大限度地滿足對于慢性病人群的管理方案平臺可支持?jǐn)U展為多級的管理模式：基層醫(yī)院，中心醫(yī)院，總醫(yī)院。方便對于本地區(qū)心血管慢性病人的系統(tǒng)性分級管理養(yǎng)老院干休所模式：一般養(yǎng)老院干休所里住的都是老年人，是老年病心血管慢病發(fā)生的集中區(qū)域，同時養(yǎng)老院干休所里都有醫(yī)療門診部。養(yǎng)老院與干休所最終的主要問題就是老年人的慢病管理，本平臺方案可以將養(yǎng)老院干休所里的慢性病人和醫(yī)療門診部以及上級中心醫(yī)院有機地結(jié)合為一個完整體系，使得養(yǎng)老院干休所的慢性病人群，基本在本院范圍內(nèi)，即可享受到專家醫(yī)生的全程常態(tài)化遠(yuǎn)程醫(yī)療健康服務(wù)。一般情況有條件的可以在養(yǎng)老院干休所的家中配置健康睡眠床墊或智能胸帶等。其慢性病人的健康信息可以每天定期上傳到數(shù)據(jù)平臺中心，通過專家醫(yī)生的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)分析與指導(dǎo)，門診醫(yī)生可以為其進行有效的常態(tài)化的慢病管理服務(wù)門診部的醫(yī)生配置若干多參數(shù)遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)護終端等。可以用于院內(nèi)來看病的慢病人群的監(jiān)測診斷病情使用，或者慢性病人家中突發(fā)病情，以及用于上門檢查巡診使用，通過數(shù)據(jù)平臺的遠(yuǎn)程專家服務(wù)，進行慢病的診療以及家庭化慢病管理服務(wù)可以通過遠(yuǎn)程一體化巡診箱進行走訪，為老人上門檢查服務(wù)通過日常的監(jiān)測數(shù)據(jù)，結(jié)合基層醫(yī)生對于本院的慢病人群進行相應(yīng)的調(diào)控與干預(yù)措施，進而再進行效果評估。通過不斷地“監(jiān)測，辨識，調(diào)控”的模式，來達到對于本院的慢病人群的全面管理其他內(nèi)容與社區(qū)醫(yī)院管理模式基本相似健康管理機構(gòu)模式：健康管理機構(gòu)一般包括：健康體檢中心，健康管理會所，健康養(yǎng)生機構(gòu)等服務(wù)型健康運營公司。以往這些健康管理機構(gòu)都是孤立的，做的檢查也基本都是一過性的，無法對于慢病人群進行日常化動態(tài)化的管理。本平臺方案可以為健康管理機構(gòu)提供全新的健康管理服務(wù)：體檢中心為會員建立電子健康檔案（可做個人或者家庭套餐）體檢中心定期要求會員來體檢中心的睡眠中心的睡眠床墊睡一晚上覺或者會員佩帶多參數(shù)動態(tài)記錄盒在家中記錄24小時（盒子可以購買，也可以長期與單次的租賃）可以通過遠(yuǎn)程一體化巡診箱進行走訪上門檢查體檢醫(yī)生可以登陸客戶端工作站對會員的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行全面綜合分析，并將分析報告上傳到服務(wù)器管理平臺會員在家自主登陸上網(wǎng)，在自己專署的健康檔案中獲取自己的健康分析評估報告體檢全科醫(yī)生根據(jù)會員健康報告向會員進行健康咨詢，健康調(diào)控與干預(yù)，健康管理，用藥指導(dǎo)，及醫(yī)院的綠色就醫(yī)通道本方案平臺可以使得健康管理：實現(xiàn)：一方面在慢性病器質(zhì)性病變前的亞健康狀態(tài)時的人體整體狀態(tài)辯識，可通過簡單調(diào)空手段（如改變生活方式，醫(yī)療儀器干預(yù)等），以較低代價從亞健康狀態(tài)逆回到健康狀態(tài)；另一方面，可對已有器質(zhì)性病變的慢性病進行有效管理，讓其始終控制在安全范圍內(nèi)，防止病情惡化與猝死的發(fā)生。同時可建立專署自己的動態(tài)的健康檔案，對自己的健康進行網(wǎng)絡(luò)化常態(tài)化的動態(tài)管理對人體健康狀態(tài)進行整體地辯識與評估，根據(jù)最終報告而采取相應(yīng)的干預(yù)與調(diào)空措施體檢者在足不出戶在家中即可完成監(jiān)測，并通過上網(wǎng)即可獲得自己的健康報告。基層醫(yī)院住院監(jiān)護模式：本平臺模式，是基于上級中心醫(yī)院對基層住院病人情況的全面管理的方案。具體方案內(nèi)容是：各基層醫(yī)院的住院科室安裝一套多參數(shù)無線遙測中央監(jiān)護系統(tǒng)。終端可以是心電遙測監(jiān)護終端，多參數(shù)遙測監(jiān)護終端，或者床旁遙測監(jiān)護儀，可以根據(jù)臨床需求靈活選擇。數(shù)據(jù)終端通過無線遙測方式將數(shù)據(jù)發(fā)送到科室的中央工作站，對于本科室的住院病人進行全面的生命信息的實時監(jiān)護托管配置一個云服務(wù)器中心，所有的基層醫(yī)院的遙測中央監(jiān)護的數(shù)據(jù)都通過互聯(lián)網(wǎng)實時傳輸?shù)皆品?wù)器中心，云服務(wù)器中心進行實時數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)等相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理管理中心醫(yī)院安裝客戶端中央工作站，可以通過云服務(wù)器中心，實時遠(yuǎn)程訪問監(jiān)控到所屬的基層醫(yī)院的任何一個科室的中央監(jiān)護工作站的監(jiān)護情況。同時專家醫(yī)生可以配置相應(yīng)的筆記本或者平板電腦，內(nèi)置客戶端中央工作站，可以在任何時候任何地點遠(yuǎn)程移動實時訪問基層醫(yī)院的住院病人的監(jiān)護情況本方案可以實現(xiàn)：上級中心醫(yī)院對于所屬的下級基層醫(yī)院的住院人群的全面的監(jiān)控與管理，使得所屬基層醫(yī)院真正成為中心醫(yī)院的觸手。在這種模式基礎(chǔ)上，中心醫(yī)院通過個所屬基層醫(yī)院，把本地區(qū)慢病人群系統(tǒng)全面地管理起來，并可以確定中心醫(yī)院在本地區(qū)慢病管理方面的核心領(lǐng)導(dǎo)地位通過本方案，中心醫(yī)院可以直接實時管理與指導(dǎo)基層醫(yī)院，大大增強了對基層醫(yī)院的住院人群的診療水平可以實施遠(yuǎn)程會診。在基層醫(yī)院住院病人遇到復(fù)雜的診療措施時，可以及時進行專家遠(yuǎn)程會診可以有效地實施衛(wèi)生部提出的“雙向轉(zhuǎn)診制”。一般性的慢病住院人群就在基層醫(yī)院解決，篩查出的問題嚴(yán)重病人，馬上送到中心醫(yī)院進行手術(shù)治療;在中心醫(yī)院的術(shù)后病人，在渡過危險期后，可以再次回到基層醫(yī)院進行康復(fù)性住院觀察。所有過程都是隨時中心醫(yī)院可以遠(yuǎn)程監(jiān)控基層醫(yī)院，保證了慢性病診療的安全性與有效性，同時科學(xué)高效地分配了醫(yī)院的資源第4章軟件應(yīng)用平臺一、強大的后臺軟件管理平臺：數(shù)據(jù)平臺主體有以下功能：可以按照不同角色進行登錄與管理：病人，基層社區(qū)醫(yī)生，專家醫(yī)生，醫(yī)院機構(gòu)，健康管理機構(gòu)，政府衛(wèi)生部門，其他第三方機構(gòu)等建立起心血管慢性病人群的健康檔案，并在此平臺上進行健康檔案動態(tài)化管理可以進行各種醫(yī)療設(shè)備的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)通信與分析，醫(yī)生可以根據(jù)不同的病人選擇不同的設(shè)備（動態(tài)監(jiān)測設(shè)備系列，點測量設(shè)備系列），在這個平臺上進行統(tǒng)一的管理。如遠(yuǎn)程多參數(shù)監(jiān)護儀，睡眠床墊，智能腰帶，遠(yuǎn)程心電圖機，移動B超，人體快速檢測儀，心血管功能儀等可以進行不同等級醫(yī)生的登記與管理。如：社區(qū)基層醫(yī)生，專家醫(yī)生等。基層社區(qū)醫(yī)生主要職能是：為用戶建立健康檔案，