抑郁癥基層診療指南

抑郁癥基層診療指南一、概述（一）定義抑郁障礙（depressivedisorder）是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落、興趣減退，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。抑郁障礙的典型病程為發(fā)作性病程，但臨床上有20%?30%的抑郁障礙為慢性病程，這個(gè)類型會(huì)帶來更多的醫(yī)療問題，且長期預(yù)后更差。抑郁癥（majordepressivedisorder,MDD）是抑郁障礙最常見的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國抑郁障礙的終生患病率為6.8%，其中抑郁癥的終生患病率為3.4%。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成為全球每個(gè)國家傷殘調(diào)整生命年十大病因中最主要的病因。抑郁障礙在軀體疾病患者中很常見，多種軀體疾病與抑郁障礙有很高的共病率，如冠心病、充血性心力衰竭和糖尿病等。而積極治療抑郁癥狀對改善軀體疾病有效。（二）分類根據(jù)國際疾病與分類第10版（ICD-10），抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。通常所說的抑郁癥包括抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。二、識(shí)別、診斷與鑒別診斷（一）識(shí)別抑郁癥的臨床表現(xiàn)包括情緒癥狀、認(rèn)知癥狀和軀體癥狀3個(gè)部分。情緒/心境低落，興趣減退及愉快感缺失、疲勞感、活力減退或喪失是抑郁癥的核心癥狀，抑郁癥狀的具體描述見表1?；鶎有l(wèi)生工作中，老年患者比例高，而老年期抑郁癥患者臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，他們對情緒的表述不深刻，常以慢性疼痛在內(nèi)的各種軀體不適為突出表現(xiàn)，其心境低落、愉快感缺失和興趣減退的核心癥狀常被其他主訴掩蓋，需仔細(xì)鑒別防止誤診。鑒別點(diǎn)見表1。表1抑郁癥的常見癥狀描述及老年期抑郁癥患者的癥狀特點(diǎn)表1抑郁癥的常見癥狀描述及老年期抑郁癥患者的癥狀特點(diǎn)抑郁癥常見癥狀描述老年期抑郁癥情緒/心境低落望之“愁眉不展、無精打采七詢問之答：終日心情壓抑、心煩、高興不起來，覺得自己如同“烏云籠罩L一點(diǎn)小事就會(huì)讓自己委屈哭泣臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，該核心癥狀常被其他主訴掩蓋興趣減退及愉快感缺乏感覺什么都沒意思,即使對以前感興趣的活動(dòng)（如體育活動(dòng)、業(yè)余收蔽、社會(huì)交往等）也難以提起興趣，甚至連正常工作、生活享受和天倫之樂等都體會(huì)不到快樂臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，該癥狀常被其他主訴掩蓋疲勞感、活力減退或喪失不愿活動(dòng)，只想躺著。懶得說話,不愿外出見人。做一點(diǎn)事情就很累，做什么都需別人催促或推自己一把臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型,該癥狀常被共他主訴掩盜認(rèn)知癥狀言語減少，說話緩慢。由于思考過程困難，一些簡單的問題也需要較長時(shí)間才能完成。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決.甚至對一些日常小事也難以做出決定；注意力不集中、容易分心，無法專心看書，工作效率明顯下降認(rèn)知功能損害常常與老年期抑郁癥共存。60歲后起病的晚發(fā)抑郁癥忠者若長期處于抑郁期,可增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能是癡呆的早期表現(xiàn)。抑郁發(fā)作時(shí)認(rèn)知功能損害表現(xiàn)涉及注意力、記憶力和執(zhí)行功能等焦慮或激越忠者憂心仲忡、坐立不安，不斷地走動(dòng)、來回踱步、搓手，無日的動(dòng)作等老年期抑郁癥最為常見而突出的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為過分擔(dān)心、災(zāi)難化的思維與言行以及沖動(dòng)易激惹多數(shù)表劇為食欲減退，進(jìn)食量少.消化功能差.常體重減輕:反復(fù)出現(xiàn)失眠，典型表現(xiàn)為早醒:性欲低下在抑郁癥患者中相當(dāng)常見，對性生睡麒障礙表現(xiàn)?形式包括人睡困活無要求及快感峽乏;難、易槌、早醍以及矛盾性失部分患者以權(quán)他軀體癥狀作為主訴，長期在瓶體癥狀綜合醫(yī)院門診反復(fù)就診、表現(xiàn)為慢性忤痛在眠（也稱主觀性失眠、睦眠知覺障礙，患者過多的把實(shí)際藤內(nèi)的各種軀悻不適，邊經(jīng)檢查及對癥治疔效眠時(shí)間感知為覺醒），艇體不果不佳"這類非特異性宛狀包括頭痛、殖痛適主訴更為突出，腰背痛等軀體任何部位的疼痛，口干.出汗、視物模擁，心慌、膺悶、喉女腫脹?惡心、咽吐、胃部燒灼感、胃腸脹氣、消化不良.便秘、尿頻、尿急等與年輕患者相比，老年期抑郁癥患者自殺艦?zāi)铑l發(fā)阡牢固、白雜觀念、自殺汁劃與自殺時(shí)未來沒有希望，斃零活苔沒意思，認(rèn)為拖聚了家人,與其活著忍暨痛苦還不如死了算了，或者進(jìn)一步想到通過跳樓、服藥等方式口殺.甚至安排好了后事，寫好了迎書自翼計(jì)劃圓密、自殺拜亡率高.嚴(yán)重的抑郁宏作、精神痛性癥狀，焦慮/激越、白卑和孤獨(dú)、甄體疾病終末期、映乏家庭支持和經(jīng)濟(jì)困難等因素均可增加老年人的自殺風(fēng)險(xiǎn)精神病性癥狀嚴(yán).板的抑郁癥患者可出現(xiàn)幻覺;柬妄想等粉沖病性癥狀，比如憑空聽到有人罵自己是康物,認(rèn)為周圍人的不莘都是自己辱致的，認(rèn)為周段人的一幫一動(dòng)都是針對自己的等容易伴發(fā)精神病性癥狀。疑捐、虛無、被遺棄、黃窮和災(zāi)難以及被害等是老年期抑都癥患者妄想癥狀的常見內(nèi)容（二）篩查全科醫(yī)師接診時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者存在持續(xù)的心境低落或心煩，并伴有精力體力不佳、失眠、食欲下降等生理癥狀，或持續(xù)存在定位不明確的軀體疼痛或不適癥狀時(shí)，應(yīng)警惕抑郁癥的可能?？梢越柚钟舭Y自評(píng)量表來篩檢疑似病例，例如患者健康問卷抑郁自評(píng)量表（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）活無要求及快感峽乏;部分患者以權(quán)他軀體癥狀作為主訴，長期在瓶體癥狀綜合醫(yī)院門診反復(fù)就診、表現(xiàn)為慢性忤痛在眠（也稱主觀性失眠、睦眠知覺障礙，患者過多的把實(shí)際藤內(nèi)的各種軀悻不適，邊經(jīng)檢查及對癥治疔效眠時(shí)間感知為覺醒），艇體不果不佳"這類非特異性宛狀包括頭痛、殖痛適主訴更為突出，腰背痛等軀體任何部位的疼痛，口干.出汗、視物模擁，心慌、膺悶、喉女腫脹?惡心、咽吐、胃部燒灼感、胃腸脹氣、消化不良.便秘、尿頻、尿急等與年輕患者相比，老年期抑郁癥患者自殺艦?zāi)铑l發(fā)阡牢固、白雜觀念、自殺汁劃與自殺時(shí)未來沒有希望，斃零活苔沒意思，認(rèn)為拖聚了家人,與其活著忍暨痛苦還不如死了算了，或者進(jìn)一步想到通過跳樓、服藥等方式口殺.甚至安排好了后事，寫好了迎書自翼計(jì)劃圓密、自殺拜亡率高.嚴(yán)重的抑郁宏作、精神痛性癥狀，焦慮/激越、白卑和孤獨(dú)、甄體疾病終末期、映乏家庭支持和經(jīng)濟(jì)困難等因素均可增加老年人的自殺風(fēng)險(xiǎn)精神病性癥狀嚴(yán).板的抑郁癥患者可出現(xiàn)幻覺;柬妄想等粉沖病性癥狀，比如憑空聽到有人罵自己是康物,認(rèn)為周圍人的不莘都是自己辱致的，認(rèn)為周段人的一幫一動(dòng)都是針對自己的等容易伴發(fā)精神病性癥狀。疑捐、虛無、被遺棄、黃窮和災(zāi)難以及被害等是老年期抑都癥患者妄想癥狀的常見內(nèi)容表2患者健康問卷抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）表2患者健康問卷抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）在過去的兩周內(nèi).您被以下問題所困擾的糖率為？｛用5表淤您的答案）完全不會(huì)〔。如好兒天（1^）—半以上的天數(shù)【2分）兒乎每天〔3分）L場事時(shí)提不起曲或沒有興趣、感到心情低落、沮喪或范望3.AS困難、唾不安或睡眠或爭4.感覺疲倦或沒有活力5.食歆不振或吃太多6,覺.得自己很糟或覺得自己很失敗.或讓自己或家人失望7,對事物專注有困璀：例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)氏動(dòng)作或說活速旌繾慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反一煩躁柬坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常9,有不卯死掉或用某種方式彷害白己的念頭1.0~4分：沒有抑郁。2.5~9分：輕度抑郁。定期復(fù)查PHQ-9，隨訪觀察。3.10~14分：中度抑郁。制訂治療計(jì)劃，考慮心理咨詢或心理治療，隨訪觀察，必要時(shí)藥物治療。4.15~19分：中重度抑郁。積極藥物治療和/或心理治療。5.20?27分：重度抑郁。立即開始藥物治療，及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并聯(lián)合心理治療和/或綜合治療。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際疾病與分類第10版（ICD-10），抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里包括3條核心癥狀及7條其他癥狀。核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀：①集中注意和注意力降低；②自我評(píng)價(jià)和自信降低；③自罪觀念和無價(jià)值感；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。當(dāng)同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時(shí)，才符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還需同時(shí)滿足2周以上的病程標(biāo)準(zhǔn)，并存在對工作、社交有影響的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還應(yīng)排除精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質(zhì)性精神障礙以及軀體疾病所致的抑郁癥狀群，方可診斷抑郁癥。抑郁癥按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，見表3表3抑郁癥嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)粒度中度重度不伴精神病性癥狀伴箱種捅性癥狀癥狀學(xué)標(biāo)推2條核心癥狀+2條其他癥狀2條核心癥狀7條其他癥狀3條核心癥狀H條其他騷狀3條核心癥條+4條其他癥狀+幻宜，妄想成木偶病程標(biāo)準(zhǔn)上述表風(fēng)芝之周上述表廁之衛(wèi)同上述表現(xiàn)胃之同嚴(yán)重程度標(biāo)鹿持續(xù)進(jìn)行日常的工.作和甘交活動(dòng)有一定困難進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困推凡乎不可能非統(tǒng)避行甘交、工作或家務(wù)活動(dòng)排除標(biāo)準(zhǔn)a無引起上述表現(xiàn)的靠性精神疾病、器質(zhì)性精神障理或歌休疾病病因注：核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀：①集中注意和注意力降低；②自我評(píng)價(jià)和自信降低；③自罪觀念和無價(jià)值感；④認(rèn)為前途暗淡悲觀：⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降；a同時(shí)適用于輕、中、重度

2.診斷流程：抑郁癥的診斷流程見圖1▲圖1抑郁癥的診斷流程（四）常見鑒別診斷焦慮障礙：抑郁障礙與焦慮障礙常共同存在，但兩者為不同的臨床綜合征。抑郁障礙以“情緒低落”為核心，焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔(dān)憂、著急”為核心表現(xiàn)。按照等級(jí)診斷原則，達(dá)到抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先診斷抑郁障礙；若抑郁、焦慮各自達(dá)到其診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有因果關(guān)聯(lián)時(shí)也可以共病診斷。雙相情感障礙：雙相情感障礙是在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上，有過一次及以上的躁狂/輕躁狂發(fā)作史。抑郁發(fā)作的疾病特征是個(gè)體的情感、認(rèn)知、意志行為的全面“抑制”，雙相情感障礙的疾病特征是“不穩(wěn)定性”。有些抑郁發(fā)作患者并不能提供明確的躁狂、輕躁狂發(fā)作史，但是具有如下特征：25歲前起病、不典型抑郁癥狀（如食欲增加、睡眠增加等）、伴焦慮或精神病性癥狀、有雙相情感障礙家族史、抗抑郁藥足量足療程治療不能緩解等。在這類抑郁癥患者的診治中，要高度關(guān)注和定期隨訪評(píng)估躁狂發(fā)作的可能性，以及時(shí)修正診斷和治療方案。軀體情況所致抑郁障礙：其基本特征是以突出和持續(xù)的抑郁情緒，或幾乎所有活動(dòng)的興趣或愉快感減低為主要臨床相，且抑郁狀態(tài)是軀體情況直接的生理效應(yīng)所致。軀體情況病因包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，如卒中、帕金森病、腦外傷、庫欣綜合征和甲狀腺功能減退癥等。其中甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致抑郁癥狀非常常見。因此，接診抑郁狀態(tài)的患者要充分考慮到這些軀體情況的可能性，應(yīng)進(jìn)行體格檢查，并完善甲狀腺功能及其他必要檢查。三、轉(zhuǎn)診建議（一）緊急轉(zhuǎn)診患者目前有明確的自殺計(jì)劃，比如計(jì)劃跳樓并去樓頂踩點(diǎn)，囤積了大量的藥物，寫遺書或網(wǎng)購大量活性炭等；近期已經(jīng)實(shí)施過自殺行為。伴有嚴(yán)重軀體疾病，聯(lián)合用藥可能存在不良反應(yīng)。服藥后出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓明顯升高、大量出汗或肝功能異常等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。（二）緊急處置如果患者目前有強(qiáng)烈的自殺觀念，或有明顯的自罪自責(zé)，應(yīng)告知家人務(wù)必加強(qiáng)看護(hù)，防范患者實(shí)施自殺行為。如果患者已出現(xiàn)自殺行為，可針對自殺行為做相應(yīng)處理，比如止血、洗胃等。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)。（三）普通轉(zhuǎn)診出現(xiàn)多個(gè)抑郁癥狀，考慮有抑郁癥可能，需明確診斷者?？挂钟羲幬镆?guī)范治療4周癥狀改善不明顯。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)。伴有人格障礙。伴有多種軀體疾病。治療依從性差。家庭支持系統(tǒng)差。四、治療（一）治療原則抑郁癥的治療目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時(shí)規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。1.全病程治療：抑郁癥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%?85%，其中50%患者的復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)發(fā)生。目前倡導(dǎo)全病程治療，包括急性期、鞏固期和維持期治療。（1）急性期治療（8?12周）：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈（抑郁癥狀完全消失的時(shí)間＞2周）與促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生命質(zhì)量。（2）鞏固期治療（4~9個(gè)月）：在此期間患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變。（3）維持期治療：維持治療時(shí)間的研究尚不充分，目前認(rèn)為并非所有抑郁癥患者均需要維持治療。對有復(fù)發(fā)傾向的患者，應(yīng)該至少維持治療2~3年，這些患者包括第3次及以上的復(fù)發(fā)患者、有明顯社會(huì)心理應(yīng)激因素的患者、有殘留癥狀、發(fā)病年齡早或者有家族史的患者。個(gè)體化治療：應(yīng)根據(jù)臨床因素進(jìn)行個(gè)體化選擇?？紤]藥物療效或不良反應(yīng)的性別差異選擇藥物種類；考慮不同年齡患者的代謝差異調(diào)整藥物劑量；對于有自殺觀念的患者避免一次處方大量藥物，以防意外；考慮患者既往用藥史，優(yōu)先選擇過去藥物療效滿意的種類。當(dāng)患者存在人格、認(rèn)知、行為等問題，或有較為明顯的不良事件時(shí)，可以考慮心理治療，或者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。單一、足量、足療程用藥：通?？挂钟羲幈M可能單一使用，并強(qiáng)調(diào)足量足療程治療。一般藥物治療2~4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，如果患者使用足量藥物治療4~6周無效，換用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物可能有效。（二）治療方法1.藥物治療（1）常用藥物：抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾類：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和四環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）等。TCAs、四環(huán)類抗抑郁藥和MAOIs屬傳統(tǒng)的第一代抗抑郁藥，其他均為新型抗抑郁藥，后者在安全性、耐受性和用藥方便性方面較前者更有優(yōu)勢，是臨床推薦首選的藥物，其中SSRIs是最常用的一類。傳統(tǒng)的TCAs由于其耐受性和安全性問題，作為二線藥物使用。新型抗抑郁藥介紹見表4,傳統(tǒng)抗抑郁藥和其他抗抑郁藥介紹見表5。表4常用新型抗抑郁藥使用說明表4常用新型抗抑郁藥使用說明名稱莉理機(jī)制常用劑M

Cmg/d)西酰普蘭SSRIs20^40SSRIs10^20輒西汀SSRIs20^60帕羅西汀SSRIs20-50治療時(shí)常姑不良反應(yīng)注意事項(xiàng)惡心、嘔吐，L早飯后服用;力化不良、腹L定期有屯解質(zhì)瀉、出汗、激、辭血功能；越、焦虐、頭3,避免與MAOIs對合并焦慮癥孺、失眠、霞合用;狀的抑郁癥有顫、性功能障4,與年法林合用效礙、低袖血癥時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)、皮膚出血性疾病乩可在婭崩內(nèi)合M發(fā)生撤藥癥并鎮(zhèn)靜催眠類藥狀物同西酰普蘭；疔效和耐受性同西酢普蘭同西酢魯蘭相對更為平衡同西概普箜、1.同西曲普蘭；輕度抑制食欲失眠和激越可L與學(xué)二氨第類.很少引起體能更多藥物、卡馬西平重增加可改變胰功素含用時(shí)后者血藥需要魚液度升高治療伴有焦慮同西聯(lián)普蘭、怛抗膽堿能和L同西酰普蘭;癥狀的抑郁癥鎮(zhèn)靜作用更常2.老年人慎用;更有優(yōu)勢'見；撤藥反應(yīng)3.緞慢停藥常見氛伏沙明SSRIs100-300對睡眠有一定改善同西酰普蘭.惡心更常M合用時(shí)使茶破、甄茶堿、普紫浴爾、華法林、咖啡因、苯二氧簞?lì)愃幬?、卡馬西平、氯氮平、美沙胴、TCAs濃度升高同西歐普蘭同西放普蘭；監(jiān)測血壓；盡量使用最小有效劑fit；必要時(shí)加用降壓藥舍曲林SSRIs50-200改善認(rèn)知功能；療效和耐受性相對更為平衡同西眥普蘭文拉法辛SNRIs75-225高劑量時(shí)改善焦慮癥狀惡心、失眠、口干、嗜睡、頭暈、出汗、緊張、頭痛、性功能障礙、便秘大劑量時(shí)血壓升高撤藥癥狀常見度洛西汀SNRIs60-120同文拉法辛；對伴有軀體疼痛的抑郁癥有效惡心、失眠、頭痛、頭彖、口干、困倦、便秘、厭食。心率和血壓輕度增加，包括高血壓危象同文拉法辛米氯平NsSSA15-45胃豚道反應(yīng)??；對食欲和睡眠有改善作用；對性功能影響小食欲增加.體重增加、困倦、水腫、頭翌、頭痛、白細(xì)胞減少"惡心、性功能障礙相對少姑L防摔怖;占服藥期間監(jiān)測血精、控制飲食，加強(qiáng)體育鍛嫉阿戈美拉rrMT受體激動(dòng)劑25^50耐受性好；對睡眠有改善作用惡心，頭暈、頭犒、失眠，圈借、偏頭痛、肝功能異常1.肝功能弁常慎用；L定期檢測肝功能曲哩圉5睡色胺潮節(jié)劑50^400對尊慮癥狀有兢：改善睡眠靖構(gòu)；對性功能影響小鎮(zhèn)靜、頭暈、頭痛、惡心、眠吐、震顫、體位性低血壓、心動(dòng)過速、陰莖異常勃起1.慎用鎮(zhèn)靜劑、酒精、地高辛.茉娶英.土禁止與MAOIs臺(tái)用安非他酗NDRIs150^450無體重增加的問題；可用于性功能障礙失眠、焦慮、激越、腰顫-惡心.口干、多汗、耳響和皮疹高劑量時(shí)有增加驚戚的風(fēng)瞼；禁［t-^MAOIs合用注:SSRIs選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；SNRIs5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑；NaSSA去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑；MT褪黑素；NDRIs去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑；MAOIs單胺氧化酶抑制劑；TCAs三環(huán)類抗抑郁藥表5傳統(tǒng)抗抑郁藥和其他治療抑郁癥的藥物使用說明

藥名藥理機(jī)制常用刑M治療特點(diǎn)常見不良反應(yīng)注意事頊阿米替林三環(huán)類抗抑郁莉50^250mg/d對焦點(diǎn)和抑郁癥狀均有明顯敦果心律失常,體位性低血壓、口干、便秘、排尿園琲、性劫能障礙、譙妄定期查心電圈；監(jiān)鳩血壓：i平估其他可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的服體因甄卷帕明:￡環(huán)類抗抑郵藥50^250mg/d同阿米替林同河卷替林問阿來替林多塞平三環(huán)類抗抑郁藥5D-25Omg/d同阿米替林同阿米替林同阿米粹林馬普替林四環(huán)類抗抑邨藥50-225mg/d同阿米善林同阿米棒林同阿米替林轍呢哩唾美利曲辛夏方制材E片用控制焦慮、政辭隧眠口干、便耕、機(jī)陣?yán)?鎮(zhèn)靜、視』楝擁、撤藥反應(yīng)^慢淡員圣“約翰草提取物片中成藥1片/次、Eg耐受性好少外㈱于輕中度抑郁癥疏肝解都膠囊中成藥2檢JK,2ft/d耐受性好少見超于輕中度抑郵癥巳眥天嘉堪膠囊中成藥iq粗％.2^/耐受性好；對性功能有歐善少見用于輕中度抑郁癥（2）常見不良反應(yīng)：抗抑郁藥物常見不良反應(yīng)包括口干、惡心、消化不良、腹瀉、失眠、多汗等，往往在服藥的前幾天明顯，隨著服藥時(shí)間延長逐漸減輕。常用抗抑郁藥不良反應(yīng)詳見表4、5。（3）嚴(yán)重不良反應(yīng)：5-羥色胺綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能亢進(jìn)引起的一組癥狀和體征，有可能危及生命。通常表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能亢進(jìn)（發(fā)熱、惡心、腹瀉、頭痛、顫抖、臉紅、出汗、心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓改變、瞳孔散大）、精神狀態(tài)改變（輕躁狂、激越、意識(shí)混亂、定向障礙）和神經(jīng)肌肉異常（肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、反射亢進(jìn)、踝陣攣、共濟(jì)失調(diào)）的三聯(lián)征。出現(xiàn)5-羥色胺綜合征時(shí)應(yīng)立即停藥，并根據(jù)癥狀對癥處理。（4）撤藥綜合征：抗抑郁藥的撤藥綜合征通常出現(xiàn)在大約20%的患者中，在服用一段時(shí)間的藥物后停藥或減藥時(shí)發(fā)生。幾乎所有種類的抗抑郁藥都有可能發(fā)生撤藥綜合征，其發(fā)生與使用藥物時(shí)間較長，藥物半衰期較短有關(guān)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀、精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如焦慮、激越、失眠、惡心、嘔吐）等。撤藥綜合征的癥狀可能被誤診為病情復(fù)發(fā)。（5）妊娠期用藥：關(guān)于懷孕或計(jì)劃懷孕婦女是否繼續(xù)服用抗抑郁藥物，需要權(quán)衡藥物治療對母親和胎兒的獲益與不治療的風(fēng)險(xiǎn)，并向患者及家屬交代清楚。對重度或有嚴(yán)重自殺傾向的患者可以考慮抗抑郁藥治療，目前孕婦使用最多的是SSRIs類藥物。研究顯示，除帕羅西汀外，孕期使用SSRIs類抗抑郁藥并未增加胎兒心臟疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加早產(chǎn)和低體重風(fēng)險(xiǎn)。SNRIs類藥物和米氮平可能與發(fā)生自然流產(chǎn)有關(guān)。美國FDA妊娠期抗抑郁藥物使用分類等級(jí)見表6如果產(chǎn)后開始使用SSRIs治療，應(yīng)避免使用氟西汀，因其活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀更容易通過母乳排泄，半衰期長達(dá)1?2周，母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能有蓄積效應(yīng)，其他SSRIs類在乳汁中的濃度較低。表6抗抑郁藥的食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）妊娠期安全性分級(jí)r安全分級(jí)藥物名稱A無B馬普巷林C西酰?普?蘭、癸司西欲普答：、曲西汀、伏氯洛明、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀、米那骨侖、米氯平、曲嗖啊、安非他蒯、維拉睡摩、阿米替林、多寒平和如米帕明D帕孝西汀注：A隨機(jī)對照研究顯示無風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期患者可安全使用；B在人群中尚無風(fēng)險(xiǎn)性證據(jù)，有明確指征時(shí)慎用；C風(fēng)險(xiǎn)性尚未排除，在確有指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D有風(fēng)險(xiǎn)性證據(jù)，避免應(yīng)用（6）老年抑郁癥用藥：老年抑郁癥藥物治療首選SSRIs類，其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易于耐受。有報(bào)道SSRIs類可能會(huì)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在高齡老人以及有明確危險(xiǎn)因素者，如有出血病史、接受類固醇或華法林治療等。高劑量SNRIs類藥物可引起血壓升高，如使用應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化。米氮平能顯著改善睡眠，適用于伴有失眠、焦慮癥狀的老年患者。對老年人要慎用TCAs類抗抑郁藥，因其有明顯的抗膽堿能作用及對心臟的毒性作用，不良反應(yīng)大。老年患者用藥起始劑量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。（7）共病軀體疾病的抑郁：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見軀體疾病共病抑郁癥，后者會(huì)影響軀體疾病的病程。共病時(shí)內(nèi)科用藥和精神科用藥同時(shí)存在，涉及藥物間相互作用問題。多數(shù)情況下，精神科藥物與內(nèi)科藥物相互作用不明顯。不論是卒中后抑郁、心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病伴發(fā)的抑郁癥，藥物治療方面均首先推薦使用SSRIs類藥物，尤其是西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭。SNRIs類藥物和米氮平能較好地改善情緒和認(rèn)知功能，也有較好的治療效果。卒中后抑郁要慎用帕羅西汀和氟西汀，因?yàn)闀?huì)增加心血管疾病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。文拉法辛?xí)饎┝恳蕾囆匝獕荷撸褂脮r(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓。2.心理治療：心理治療對于輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，但對于重度抑郁發(fā)作往往不能單獨(dú)使用，需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。對于抑郁癥患者可采用的心理治療種類較多，常用的主要有支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、人際心理治療以及婚姻和家庭治療等。支持性心理治療便于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，主要通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)和鼓勵(lì)等方法幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對待自身疾病，使患者能夠主動(dòng)配合治療。通常由醫(yī)生或其他專業(yè)人員實(shí)施。具體包括：（1）積極傾聽：給予患者足夠的時(shí)間述說問題，通過耐心的傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對自己的關(guān)心和理解。（2）引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵(lì)患者表達(dá)其情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。（3）疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識(shí)和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀面對疾病。（4）增強(qiáng)患者的信心，鼓勵(lì)其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會(huì)功能之間的平衡點(diǎn)。3.生物物理治療：近年來有越來越多的研究證實(shí)有一些物理治療措施可以改善抑郁癥狀并治療抑郁癥，包括改良電抽搐治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。4.其他輔助治療方法：除了上述治療方法外，還有一些其他方法，如光照治療、運(yùn)動(dòng)療法、針灸、閱讀療法以及Q3脂肪酸等。這些方法作為抑郁癥的輔助治療已在臨床上開始使用，但目前尚缺乏有力的研究證據(jù)。五、疾病管理（一）安全風(fēng)險(xiǎn)管理1.自殺風(fēng)險(xiǎn)管理：既往研究表明抑郁癥是導(dǎo)致自殺最常見的精神疾病。一項(xiàng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究顯示，抑郁癥患者中21.3%的個(gè)體既往有過自殺未遂。一個(gè)人認(rèn)真考慮自殺時(shí)會(huì)有以下征兆：表示要?dú)⑺雷约海f些諸如“我走了沒人會(huì)想念我”等言辭；尋找殺死自己的辦法，如設(shè)法獲得農(nóng)藥或藥物，或上網(wǎng)搜尋結(jié)束自己生命的辦法；向親密的家人和朋友告別，贈(zèng)送有價(jià)值的個(gè)人財(cái)物，或?qū)戇z囑等。主動(dòng)詢問自殺想法不會(huì)引發(fā)自殺行為，卻往往可以減輕患者的焦慮，讓患者感覺得到了理解。與患者討論自殺想法還能評(píng)估自殺的風(fēng)險(xiǎn)，了解阻止患者實(shí)施自殺行為的因素，從而把這些保護(hù)性因素納入自殺的防控中來。具體而言，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)評(píng)估患者自殺觀念和企圖，患者計(jì)劃或準(zhǔn)備實(shí)施自殺的進(jìn)度，自殺手段的可用性和致命性，患者實(shí)施自殺計(jì)劃的堅(jiān)決程度。比如詢問患者“你說你每天都生活得很痛苦，你想過放棄嗎？”“你會(huì)覺得生活沒意思嗎？想過死嗎？”“你想過用自殺的方式來解決這些困難嗎？”“你想過哪些自殺的方式？有去做一些準(zhǔn)備工作嗎？”“你嘗試過你提到的這些自殺的方法嗎？”“還沒去做（自殺），是有什么顧慮和原因嗎？”如果評(píng)估到有自