洋地黃類正性肌力藥

洋地黃類正性肌力藥藥師趙概述正性肌力藥是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力，主要用于治療心力衰竭的藥物。藥物分類：洋地黃類強(qiáng)心苷（地高辛、西地蘭、毒毛花甙K)其他正性肌力藥：兒茶酚胺類強(qiáng)心藥（多巴胺、多巴酚丁胺)

磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）

鈣增敏劑（匹莫苯、左西孟旦）藥理作用一、正性肌力作用抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞內(nèi)Na+增加，刺激Na+-Ca2+交換增加，進(jìn)入心肌細(xì)胞的Ca2+增加，心肌收縮力增強(qiáng)。心肌收縮力增強(qiáng)衰竭的心臟排空充分心臟容積縮小心輸出量增加室壁張力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量降低總耗氧量降低藥理作用二、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心力衰竭進(jìn)展進(jìn)入惡性循環(huán)的重要因素。洋地黃可抑制心力衰竭時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，增加副交感神經(jīng)的活性，降低交感神經(jīng)的興奮性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，腎素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平降低；多種血管活性物質(zhì)如精氨酸加壓素等活性降低；血漿去甲腎上腺素濃度下降；心利鈉肽分泌增加，心利鈉肽受體的敏感性增加；心肺壓力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黃可以通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。藥理作用三、對(duì)電生理的影響抑制竇房結(jié)自律性：減慢竇性心律即負(fù)性頻率作用縮短心房肌有效不應(yīng)期：將房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款澮种品渴医Y(jié)傳導(dǎo)性：降低房顫患者的心室率提高浦肯野纖維的自律性：中毒時(shí)引起室性期前收縮縮短浦肯野纖維的有效不應(yīng)期：中毒時(shí)引起室顫或室速治療量時(shí)ECG表現(xiàn)：最早T波壓低甚至倒置，S-T呈魚鉤狀，P-P間期延長(zhǎng)，P-R間期延長(zhǎng)，Q-T間期縮短藥理作用四、對(duì)外周血管的作用本身具有收縮血管的作用，但心衰病人應(yīng)用后，會(huì)使外周血管阻力下降。這是其正性肌力作用和對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用的綜合結(jié)果。藥理作用五、對(duì)腎臟的影響尿量增加：1、腎臟的Na+_K+ATP酶受抑制，可減少Na+、水的重吸收，腎臟分泌腎素減少2、心排血量增加，使腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加3、腎血流量增加，RAAS活性下降，外周阻力進(jìn)一步下降，尿量增加

藥代動(dòng)力學(xué)吸收：地高辛口服吸收較差，個(gè)體差異明顯，吸收率50%~80%西地蘭、毒毛花甙K口服吸收差且不規(guī)則，靜脈用藥強(qiáng)心苷吸收后具肝腸循環(huán)（地高辛約7%）分布：地高辛蛋白結(jié)合率25%，西地蘭小于20%，毒毛花甙K5%有活性未結(jié)合部分分布到心、肝、腎、肌肉等組織器官代謝轉(zhuǎn)化：地高辛約20%經(jīng)肝臟代謝毒毛花甙K主要以原形經(jīng)腎排泄西地蘭經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄排泄：地高辛60%~90%以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，部分經(jīng)腎小管分泌排泄西地蘭90%~100%以原形經(jīng)腎排泄毒毛花甙K幾乎100%以原形經(jīng)腎排泄注意：老年人腎功能減退，肌肉組織減少而使分布容積減少，血藥濃度可增加2倍，故劑量應(yīng)減少20%~30%腎病患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率酌情減量適應(yīng)癥一、治療慢性心力衰竭1、治療心力衰竭合并房顫為首選，也可以用于心力衰竭合并室性心率者2、單純右心衰竭：不能對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)生良好影響，僅對(duì)伴有房顫者有效3、無癥狀的左心室收縮功能障礙：無論有無房顫，均應(yīng)予洋地黃治療，旨在改善癥狀，提高生活質(zhì)量，但不能提高心力衰竭病人的存活率4、老年心衰：年齡大于85歲者，對(duì)生存率及生活質(zhì)量有不利影響，而ACEI有益年齡大于65歲者，無適應(yīng)癥使用死亡率明顯增加5、聯(lián)合用藥：地高辛和ACEI、利尿劑合用可增加療效，減少副作用，是較理想方案不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ玫馗咝量墒共∏閻夯?，如病因不能去除，?yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛一般在使用ACEI和利尿劑癥狀仍未控制的情況下聯(lián)合應(yīng)用，特別推薦于伴快速心室率的房顫患者6、劑量和療效：較低劑量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常，而且更加安全適應(yīng)癥二、房顫及房撲治療中的應(yīng)用1、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)：靜脈注射洋地黃被廣泛應(yīng)用，但臨床試驗(yàn)證據(jù)證明：索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮效果優(yōu)于洋地黃2、房顫心室率的控制：慢性房顫心室率的控制標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)＜90bpm，輕體力活動(dòng)時(shí)＜110bpm在控制心室率方面，洋地黃適用于活動(dòng)較少的老年人，而對(duì)于活動(dòng)量較大的患者應(yīng)首先考慮β-受體阻滯劑或者β-受體阻滯劑與洋地黃制劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于房顫合并心力衰竭的病人，降低心室率首選洋地黃制劑3、房撲的治療：洋地黃制劑通過縮短心肌的有效不應(yīng)期將房撲轉(zhuǎn)為房顫，并通過抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)起到控制心室率的作用適應(yīng)癥癥三、冠冠心病病患者者中的的應(yīng)用用1、冠冠心病病不伴伴有心心力衰衰竭者者：不不主張張使用用洋地地黃緩緩解癥癥狀，，但夜夜間發(fā)發(fā)作心心絞痛痛的病病人其其發(fā)作作可能能與夜夜間迷迷走神神經(jīng)張張力高高、臥臥位時(shí)時(shí)回心心血量量增加加導(dǎo)致致心功功能不不全有有關(guān)，，可以以試用用2、AMI合并并心力力衰竭竭：不不使用用洋地地黃制制劑，，特別別是在在心肌肌梗死死發(fā)生生的24h內(nèi)禁忌癥癥禁用于于：1、預(yù)預(yù)激綜綜合征征合并并室上上性心心動(dòng)過過速、、快速速房顫或房房撲2、竇竇房阻阻滯、、Ⅱ度度、ⅢⅢ度房房室傳傳導(dǎo)阻阻滯者者3、肥肥厚性性梗阻阻型心心肌病病4、單單純二二尖瓣瓣狹窄窄、竇竇性心心律伴伴肺部部淤血血禁忌癥慎用于：1、肺源性心心臟病導(dǎo)致的的右心衰竭2、腎功能不不全、低血鉀鉀3、心肌缺血血、缺氧4、與可抑制制竇房結(jié)、房房室結(jié)功能的的藥物合用5、高排血量量心力衰竭6、室性心動(dòng)動(dòng)過速及室性性期前收縮不良反應(yīng)與注注意事項(xiàng)洋地黃中毒的的易患因素80%的洋地地黃中毒不是是因?yàn)樗幬镞^過量所致，而而是患者存在在許多易患因因素，藥物相相對(duì)過量所致致1、基礎(chǔ)心臟臟病的類型和和嚴(yán)重程度2、電解質(zhì)紊紊亂：低血鉀鉀、低血鎂、、高血鈣3、酸中毒或或缺氧：慢性性肺部疾患、、呼吸衰竭4、肝腎功能能減退：肝病病時(shí)用地高辛辛、腎病時(shí)用用西地蘭5、老年人和和瘦弱者：影影響分布6、甲狀腺功功能：甲亢敏敏感性減弱，，甲減敏感性性增強(qiáng)7、自主神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)張力狀狀態(tài)：迷走神神經(jīng)張力較高高時(shí)易致中毒毒不良反應(yīng)與注注意事項(xiàng)洋地黃中毒的的易患因素8、藥物相互互作用胺碘酮：地高高辛濃度升高高69%~100%，與與胺碘酮的劑劑量及血藥濃濃度呈線性關(guān)系地爾硫卓：：合用時(shí)地高高辛濃度升高高22%~30%維拉帕米：合合用7~14天后，地高高辛血清濃度度增加70%以上速尿：可致低低血鉀癥增加加地高辛毒性性螺內(nèi)酯：抑制制腎小管分泌泌地高辛，個(gè)個(gè)體差異大非洋地黃類強(qiáng)強(qiáng)心藥：誘發(fā)發(fā)心律失常危危險(xiǎn)性增加鉀鹽：與地高高辛競(jìng)爭(zhēng)洋地地黃受體，低低血鉀時(shí)易發(fā)發(fā)生洋地黃中中毒，應(yīng)注意意補(bǔ)鉀鎂鹽：低血鎂鎂使低血鉀不不易糾正、地地高辛易中毒毒，注意補(bǔ)鎂鎂鈣鹽：低鈣時(shí)時(shí)地高辛效果果不佳，高鈣鈣時(shí)易誘發(fā)心心律失常胃復(fù)安：促進(jìn)進(jìn)腸蠕動(dòng)，減減少吸收，濃濃度下降華法林、阿司司匹林：可致致地高辛血清清濃度升高不良反應(yīng)與注注意事項(xiàng)洋地黃中毒的的臨床表現(xiàn)一、心臟外表表現(xiàn)1、胃腸道反反應(yīng)：厭食、、惡心、嘔吐吐、腹痛、腹腹瀉2、神經(jīng)精神神癥狀：疲乏乏、易怒、精精神錯(cuò)亂、失失眠、抑郁3、視覺異常常：視力模糊糊、周圍視野野閃光、色視視（黃視、綠綠視）二、心臟表現(xiàn)現(xiàn)1、心肌收縮縮力改變：治治療過程中原原有心力衰竭竭一度好轉(zhuǎn)又又突然或緩慢慢加重2、心律失常常：可引起各各種心律失常常并具有多樣樣性和易變性性的特點(diǎn)室性期前收縮縮多見、早見見，其次為房房室傳導(dǎo)阻滯滯具代表性的是是房性心動(dòng)過過速伴房室傳傳導(dǎo)阻滯及陣陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴伴房室分離心房顫動(dòng)者若若出現(xiàn)成對(duì)室室早應(yīng)考慮洋洋地黃中毒不良反應(yīng)與注注意事項(xiàng)洋地黃中毒的的診斷目前沒有統(tǒng)一一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)據(jù)據(jù)患者的臨床床表現(xiàn)、用藥藥情況、易患患因素及特殊殊檢查等綜合合分析、判斷斷一、臨床表現(xiàn)現(xiàn)：a、心衰衰一度好轉(zhuǎn)又又加重b、胃腸道反反應(yīng)和/或神神經(jīng)精神癥狀狀不能用原有有心臟病及其他原因解釋釋c、用洋地黃黃過程中出現(xiàn)現(xiàn)新的心律失失常，或原有有心律失常發(fā)生突變d、停用洋地地黃1~3天天，心律失常常顯著改善或或完全消失二、地高辛血血清濃度測(cè)定定：a、如洋洋地黃濃度＜＜0.5ng/ml，一一般可排除洋洋地黃中毒b、如洋地黃黃濃度＞2.0ng/ml且具有中中毒表現(xiàn)，可診斷為洋地地黃中毒注意：當(dāng)?shù)脱?、低血鎂鎂、高血鈣及及甲減時(shí)，即即使洋地黃濃濃度＜2.0ng/ml，也可可出現(xiàn)中毒，，必須結(jié)合臨臨床表現(xiàn)，綜綜合分析不良反應(yīng)與注注意事項(xiàng)洋地黃中毒的的治療1、立即停藥藥并去除誘因因2、補(bǔ)充鉀3、補(bǔ)充鎂4、各種心律律失常的糾正正a、快速型心心律失常：利利多卡因、苯苯妥英鈉對(duì)室室性心律失常常有效，苯妥妥英鈉對(duì)室上性心心