心臟病人非心臟手術專家共識

專家共識心臟病患者非心臟手術圍麻醉期中國專家臨床管理共識（2020）中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會基金項目：北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助（ZYLX201810）共同執(zhí)筆人：趙麗云（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）朱斌（北京大學國際醫(yī)院）車昊（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）許莉（北京積水潭醫(yī)院）負責人：趙麗云（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）徐銘軍（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）顧問：李立環(huán)（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）葉鐵虎（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）編寫組成員：（按姓氏漢語拼音排序）艾艷秋（鄭州大學第一附屬醫(yī)院），敖虎山（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），車昊（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），馮藝（北京大學人民醫(yī)院），華震（北京醫(yī)院），康榮田（河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），林多茂（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），路志紅（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），馬駿（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），譚宏宇（北京大學腫瘤醫(yī)院），田首元（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院），王古巖（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院），徐銘軍（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），許莉（北京積水潭醫(yī)院），于春華（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），袁莉（青島大學附屬醫(yī)院），張析哲（赤峰市醫(yī)院），張鴻（北京大學笫一醫(yī)院），張軍（首都醫(yī)科大學附屬北京安由醫(yī)院），趙磊（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院），趙麗云（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），趙平（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院），朱斌（北京大學國際醫(yī)院）合并心臟病患者接受非心臟手術居圍術期死因首位。隨著我國人口老齡化及心臟病日趨年輕化，伴發(fā)心臟病接受心臟及非心臟手術的例數(shù)呈逐年增多趨勢。合并心臟病患者接受非心臟手術術中及術后心血管不良事件的發(fā)生及患者預后與麻醉處理是否合理密切相關，且每一類心臟病圉術期處理原則不盡相同，麻醉方式及藥物對不同心臟病影響各異。對于合并心臟病患者接受非心臟手術的圍麻醉期管理，口前尚無全面系統(tǒng)的全國性專家共識。中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會根據(jù)國內(nèi)合并心臟病患者行非心臟手術例數(shù)較多的多家大型醫(yī)院臨床管理經(jīng)驗，在參考國內(nèi)外相關指南及研究的基礎上，通過分析、總結(jié)，形成《心臟病患者非心臟手術圉麻醉期中國專家臨床管理共識（2020）》。本共識不作為醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)，不具強制性，僅供麻醉專業(yè)人員參考。1伴發(fā)心臟病非心臟手術圍麻醉期術前總體評估要求麻醉醫(yī)生術前需要對合并心臟病患者接受非心臟手術進行詳細的麻醉風險評估，明確手術時機是否合適，明確術中及術后可能發(fā)生的心血管事件并做好應對措施。因此，麻醉醫(yī)生需要具備豐富的心血管疾病知識，熟知各種心臟疾病的血流動力學要求，熟知各種麻醉方法及不同的外科術式對不同心臟病的影響及可能帶來的風險，熟知各種血流動力學監(jiān)測手段及數(shù)據(jù)解讀，熟知各種血管活性藥物及抗心律失常藥物的作用特點及與各類心臟病的對應關系，明確圉術期尤其術中出現(xiàn)意外后心內(nèi)科、心外科干預方式及心臟輔助措施的應用。因此，術前應明確心臟疾病的嚴重程度，擬接受手術的風險及患者的活動耐量，制定好完整的麻醉計劃并做好出現(xiàn)各類型心血管事件的應急準備，最大程度降低該類患者圍麻醉期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。2冠心病患者非心臟手術圍麻醉期管理流程及要點2.1術前把控2.1.1非心臟手術術前冠脈CTA及造影指征冠狀動脈造影是評估冠狀動脈病變程度的金標準，非心臟手術前進行冠脈檢查指征包括：（1）急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脈綜合征；確診的不穩(wěn)定性心絞痛患者，需要進行冠脈造影：（2）擬行頸動脈內(nèi)膜剝脫術等血管類手術患者，建議術前進行冠脈CTA或冠脈造影；（3）對于術前合并高血壓、糖尿病及心電圖（ECG）提示ST段改變并且接受中高危手術的患者，尤其曾經(jīng)有胸痛、胸悶、心前區(qū)不適者，建議術前行冠脈CTA檢查。若提示左主干病變、分義病變及主要分支嚴重狹窄，推薦術前進行冠脈造影以明確冠脈病變嚴重程度。尤其對于術中可能出現(xiàn)意外行冠脈搭橋手術搶救的年輕患者，術前行冠脈造影可為心外科提供冠脈靶血管相關資料；（4）不推薦擬行低風險手術的冠心病穩(wěn)定狀態(tài)患者術前進行冠脈造影。2.1.2非心臟手術術前冠脈再通指征根據(jù)2018年歐洲心臟病學會（ESC）及歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）冠心病血運重建指南，術前冠脈再通指征包括:⑴左主干嚴重狹窄且為穩(wěn)定型心絞痛的患者；（2）三支病變的穩(wěn)定型心絞痛，且左心室射血分數(shù)（LVEF）V50%時；⑶兩支病變但LAD近端嚴重狹窄的穩(wěn)定型心絞痛，其射血分數(shù)（EF）低于50%或無創(chuàng)檢查提示明顯心肌缺血的患者；（4）不穩(wěn)定型心絞痛高風險或非ST段抬高型心?；颊?；（5）急性ST段抬高型心?；颊?。需要注意，低風險手術患者，指南認為術前冠脈再通并不能使患者獲益，臨床中常常需要根據(jù)具體患者情況進行綜合考慮。2.1.3雙聯(lián)抗血小板治療（dualantiplatelettherapy,DAPT）患者的術前安全把控雙抗治療期間需要進行非心臟手術時，需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生?心血管醫(yī)生根據(jù)支架內(nèi)血栓風險級別、手術類型及距冠脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）術后時間等共同抉擇，具體要點：⑴植入藥物洗脫支架（drug-elutingstent,DES）者，擇期非心臟手術最好延遲1年（IB）,3個月內(nèi)不推薦進行需要中斷DAPT的擇期手術；（2）近期心肌梗死（術前830d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死）接受DAPT的限期手術，如腫瘤，建議盡可能6周后考慮。對于接受PCI者，無論支架類型，盡可能DAPT1個月后考慮手術。若接受高危出血風險手術，可考慮術前橋接治療，若接受低危出血風險的手術，可繼續(xù)DAPT：⑶正在進行抗血小板治療并且需要接受高風險出血手術的急診患者，如單獨應用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治療者，保留阿司匹林，停用P2Y12受體抑制齊U,術前酌情輸注氨中環(huán)酸，必要時輸注血小板，但輸注血小板的時間為氯毗格雷和普拉格雷停藥后68h、替格瑞洛停藥24h后；（4）裸金屬支架植入30d內(nèi)、冠脈球囊擴張2周內(nèi)不推薦進行需要中斷DAPT的擇期手術:⑸存在冠脈分義病變、多枚及重疊支架、左心功能不全、腎功能不全等高危心肌缺血風險的心肌梗死患者，至少DAPT治療6個月后考慮非心臟手術；（6）如需要采用深部神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，氯毗格雷和替格瑞洛術前5d停藥，普拉格雷術前7d停藥，拔除留置管后即刻可酌情恢復常規(guī)劑量抗血小板藥物治療，但沖擊劑量的使用需間隔6h以±;（刀接受高危出血風險手術者，若為高血栓風險患者（即冠脈球囊擴張2周內(nèi)、金屬裸支架1月內(nèi)、DES6個月內(nèi)、復雜多枚支架后1年內(nèi)、心肌梗死后支架6個月內(nèi)、曾有支架內(nèi)血栓者等)，特別是支架置入后1個月內(nèi)，建議術前進行橋接(IlB,C)的2種方法：①短效抗血小板藥物橋接：LI前常用短效抗血小板藥物為替羅非班，作用于GPIIb/llla受體，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量參考:0.4ng/(kgmin)(30min靜脈滴注)，維持滴注速率0.050.1Hg/(kg-min),術前2.54?0h停用，術后盡快恢復雙抗。特別注意，采用短效抗血小板橋接治療，需要有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生共同參與；②低分子肝素橋接：術前57d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，術前12h停用。2.1.4術前其他準備2.1.4.1術前檢查術詢需要進行ECG、心臟彩超、心肌酶、肌鈣蛋口、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等檢查，尤其對于重癥冠心病患者接受中高危手術，術前行股動脈超聲，為術中、術后可能主動脈球囊反搏輔助治療做好通路準備。2.1.4.2阿司匹林ESC指南建議，對于正在接受DAPT的患者接受手術，推薦整個圍術期繼續(xù)服用阿司匹林。對于阿司匹林二級預防的患者(即心梗死病史、冠心病、冠脈支架術后、外周血管病、腦卒中、瓣膜置換術后)接受非心臟手術，不建議停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血風險。對接受特定的閉腔手術(例如脊髓、神經(jīng)外科和眼科手術)手術，酌情停用阿斯匹林5&2.1.4.3合并高血壓.糖尿病的冠心病患者術前控制血lk(BP)在180/110mmHg以下，控制血糖及糖化血紅蛋d(Hb)在正常范圍。術前血糖控制不滿意者，停用二中雙肌類等降糖藥物，采用胰島素滴定進行血糖精準控制。建議圉術期血糖控制在140180mg/dL(7.8~10.0mmol/L)之間。卜受體阻滯齊U、鈣通道阻滯劑用至手術當日清晨。2.1.4.4肌鈣蛋白根據(jù)患者接受手術種類、是否急診或限期手術個體化處理。若相鄰時間點(24h),hs-cTn變化-20%可認為是急性、進行性心肌損傷，需要暫緩手術。若hs-cTn變化＜20%,則為慢性、穩(wěn)定性心臟疾病，可根據(jù)臨床是否伴有缺血癥狀、ECG改變、影像學證據(jù)等酌情考慮是否手術。若經(jīng)過復查肌鈣蛋白非但沒有改善反而有升高趨勢，需暫緩擇期手術。2.1.4.5麻醉方法根據(jù)手術要求、術前抗血小板藥物使用情況及凝血指標等選擇麻醉方式，在滿足各項條件的前提下，優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、椎管內(nèi)麻醉復合全身麻醉等。2.1.4.6非心臟手術同期需要冠脈再通建議對于非心臟手術需要同期冠脈再通指征，U前無循證醫(yī)學依據(jù)，需要個體化對待，根據(jù)患者年齡、整體身體狀況及冠脈病變特點，權衡利弊，選擇是否進行同期冠脈搭橋手術或PCI,實現(xiàn)冠脈再通。同期接受冠脈再通手術者，多先行冠脈再通，之后行非心臟手術。麻醉后可考慮備主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaorticballoonpump,IABP)鞘管。避免硬膜夕卜麻醉，防止同期冠脈手術抗栓抗凝治療帶來的硬膜外血腫風險。術后山心臟重癥監(jiān)護室管理。2.2麻醉管理2.2.1麻醉前準備(2)無論采用何種麻醉方式，術前準備藥物包括去中腎上腺素、去氧腎上腺素/甲氧明、山茂君堿、氯化鈣、多巴胺、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等；(2)術前合并心律失常，麻醉前行血氣分析，保證血鉀、血鎂及血鈣正常范RI;(3)監(jiān)測包括五導聯(lián)心電圖、指脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動脈血壓；(4)心功能不全者可考慮先開放深靜脈，并采用泵用注射器將相關血管活性藥物連接于深靜脈管后進行麻醉：(5)預汁麻醉誘導及術中風險較高者，可酌情預先經(jīng)股動脈置入IABP鞘管，以備緊急IABP的應用。2.2.2麻醉誘導及氣管插管選擇對循環(huán)抑制較輕的藥物，采用緩慢誘導的方式，如小劑量咪達醴侖(2mg)、依托咪酯使患者入睡，之后給予中短效藥物(阿曲庫鍍或羅庫漠錢)及阿片類藥物(芬太尼或舒芬太尼)。插管前可予氣管內(nèi)或靜脈給予利多卡因(約1mg/kg)的方法來降低喉鏡和氣管內(nèi)插管造成的刺激，也可適當應用價受體阻滯劑降低插管反應，避免長時間喉鏡操作。若BP有下降趨勢，可給予小劑量去甲腎上腺素或去氧腎上腺素等，保證BP下降不超過基礎值20%。2.2.3術中管理目標⑴無論全麻還是椎管內(nèi)麻醉，BP維持在基礎值±20%范圉內(nèi)，或維持平均動脈壓(MAP)7595mmHg:(2)保持心率(HR)在較低及正常范用內(nèi)(5080次/min)。心功能不全者如缺血性心肌病伴發(fā)瓣膜關閉不全患者，根據(jù)術就心率酌情處理；(3)保證正常灌注的基礎上防止液體負荷過重。及時補充血液制品，保證Hb含量＞80g/L,若合并心功能不全者，維持Hb含量＞100g/L以維持心肌氧供；(4)維持患者術前體溫或36°C及以上，麻醉時間＞30min者，麻醉開始后采取體溫保護措施，如充氣加溫或溫毯:⑸全麻患者維持正常呼氣末二氧化碳(ETCO2),防止過度通氣及二氧化碳(CO2)蓄積，維持血鉀、血鎂、血鈣在正常范圉，防止低鎂導致冠脈痙攣。2.2.4術中血管活性藥物應用(1)當患者出現(xiàn)低BP、HR偏快時，靜脈給予純M受體興奮劑去氧腎上腺素20100憾［必要時持續(xù)輸注0.12ng/(kg-min)］或中氧明25mg［必要時持續(xù)輸注：L04.0ug/(kg?min)］;⑵若出現(xiàn)BP低并且HR無增快其至偏低的情況，則選擇去中腎上腺素，劑量為130Rg/min或按照0-010.30ng/(kgmin)泵注。當去中腎上腺素效果不佳時，為避免大劑量應用的副作用，可協(xié)同加用血管加壓素14U/h或0.010-06U/min；⑶若存在低心排，可選擇正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，可與去中腎上腺素聯(lián)合使用。常用劑量為腎上腺素0.01-0.1pg/(kg-min),多巴胺58ug/(kg-min);(4)術中ECG出現(xiàn)特征性的ST移或下降，并且無低血壓狀態(tài)，可使用硝酸甘油或鈣通道阻滯劑。劑量：硝酸甘油20200|ig/min或0?14.0ng/(kg-min)泵注；尼卡地平515mg/h或0.080.25mg/min,地爾硫卓25pig/(kgmin)。術中、術后嚴重高血壓的治療首選尼卡地平，若BP增高伴HR增快，可選用地爾硫卓。2.2.5術中監(jiān)測除基本檢測外，需要有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，避免低血壓處理滯后，同時可抽取動脈血行動脈血氣分析，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。重癥及長時間的手術需要中心靜脈置管，動態(tài)觀察中心靜脈壓的變化，并通過中心靜脈泵注血管活性藥?？煽紤]使用微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段如FloTrac.MostCare等監(jiān)測。不推薦應用肺動脈導△(pulmonaryarterycatheter,PAC監(jiān)測心肌缺血，除非合并嚴重心功能不全接受高危手術的患者可酌情考慮。推薦術中經(jīng)食管超聲心動圖仃EE)用于接收中高危手術的全麻患者，對于不明原因的持續(xù)性的循環(huán)紊亂，建議采用TEE進行鑒別診斷。2.2.6術中心肌缺血的緊急處理術中ECG出現(xiàn)ST段壓低或抬高超過1mmj波倒置和R波變化；TEE發(fā)現(xiàn)新發(fā)的局部室壁運動異常均提示心肌缺血。緊急處3.1.3抗高血壓藥物的術前調(diào)整圍術期高血任藥物調(diào)整的核心原則是盡可能維持圉術期血任穩(wěn)定。LI前，高血任患者術前降壓藥調(diào)整推薦意見見表表1高血壓患者術前常用降壓藥應用推薦意見術前抗高血壓藥物利血平停藥與否存在爭議，利血平多為復方制劑，通過耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺，特別是去中腎上腺素來實現(xiàn)降低血壓的U的。綜合國內(nèi)外最新文獻，建議以利血平為主的復方降壓藥手術當天停用即可，術中出現(xiàn)低血壓及心率減慢，考慮使用直接的血管收縮藥物，如苯腎上腺素或者提升心率藥物如阿托品等。3.1.4麻醉方式在滿足手術的前提下，優(yōu)先選擇局麻、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，必須全麻時可酌情聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。3.2麻醉管理3.2.1麻醉前準備(1)術前充分鎮(zhèn)靜，入手術室開放靜脈后，酌情給予咪達醴侖l2mg消除患者緊張情緒。藥物準備包括去中腎上腺素、去氧腎上腺素/中氧明、山^君堿、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等;(2)監(jiān)測包括五導聯(lián)心電圖、SpO2,老年患者及接受中高危手術的高血壓患者建議進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。3.2.2非全身麻醉局部麻醉、麻醉性監(jiān)護(MAC)及神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉所用局麻藥中不建議加入腎上腺素?？蛇m當靜脈應用小劑量咪達醴侖、舒芬太尼、右美托咪定等，以減少疼痛及緊張產(chǎn)生的應激刺激。3.2.3全身麻醉誘導及氣管插管⑴誘導時靜脈加用利多卡因1八1.5mg/kg,以減少氣管插管反應，也可氣管內(nèi)局部噴霧利多卡因或丁卡因，可通過表面麻醉作用，緩解插管對氣道的直接刺激；(2)盡量避免采取快速誘導方式，應用相對足量的阿片類藥物，并在阿片類藥物起效高峰期行氣管插管，如芬太尼和舒芬太尼達峰時間為35min,瑞芬太尼為1-52.0min；(3河采用烏拉地爾0.250.50mg/kg和/或艾司洛爾0.21.0mg/kg抑制插管反應；(4)防止誘導時低血壓，必要時采用縮血管藥物提升血壓仗□前述)。3.2.4術中目標血壓(1)接受中高危手術，尤其老年患者和/或合并冠心病者，建議采用直接動脈測壓；(2)術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的±20%?；颊吣挲g<60歲，BP控制|_|標v140/90mmHg，患者年齡260歲，不伴有糖尿病和慢性腎病患者，BP控制□標V150/90mmHg;⑶老年患者及合并頸動脈狹窄患者，適當維持較高的血壓：(4)術中控制血壓要考慮患者其他系統(tǒng)合并癥情況，如合并癥如冠心病或心臟瓣膜病變等，需要考慮心臟疾患對血壓管理的特殊要求。3.2.5術中低血壓處理不恰當?shù)牡脱獕簳M一步增加高血壓患者圍術期腦卒中、心肌梗死的風險。當BP下降超過基礎值20%時需及時進行干預，方法如下：(1)及時補充血容量，采用體位變化或借助監(jiān)測手段來判斷容量狀態(tài)：(2)選擇血管活性藥物，并確保容量足夠?？蛇x擇的藥物包括去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、中氧明、麻黃素等，用以處理外周血管阻力降低引起的低血壓。如術前有心功能不全，酌情輔助多巴胺處理。在尋找低血壓原因的同時血壓不滿意者，先行處理低血壓，首選縮血管藥物。3.2.6術中高血壓處理首先要預防高血壓急癥，高血壓患者血管彈性差，容易出現(xiàn)高血任急癥。當BP急劇升高超過基礎血任30%應即刻處理，在保證麻醉深度足夠時應用藥物降壓，但應注意嚴格控制劑量及速度，防止低血壓的發(fā)生，選擇藥物:⑴腎上腺素受體阻滯劑：烏拉地爾，單次靜脈注射0.250.5mg/kg,2min可重復，或靜脈泵入520mg/h;⑵鈣離子通道阻滯劑：尼卡地平，單次靜脈注射520pg/kg,或靜脈泵入0.510ng/(kg-min);(3)(3?受體阻滯齊化血壓增高伴心率增快者，可選擇艾司洛爾，單次靜脈注射0.2lmg/kg或靜脈泵入0.150.3mg/(kg-min);也可選擇美托洛爾，單次靜脈注射5mg,2min可重復，最多15mg或靜脈泵入12mg/min,最多20mg：⑷硝酸酯類：肖高血壓伴有心肌缺血時，可靜注硝酸甘油0.20.4憾/kg,或靜脈泵入硝酸甘油0.5-5.0Rg/(kg-min)o3.2.7氣管導管拔除高血壓患者避免吸痰刺激導致血壓急劇增高，深麻醉狀態(tài)下完成吸引氣管及口咽部分泌物，待自主呼吸恢復且節(jié)律規(guī)則［呼吸頻率(RR)<20&/min,VT>5mL/kg］、呼吸空氣SpO2>95%、胸腹矛盾呼吸運動消失后拔管。注意肌松殘余作用，必要時給予肌松藥拮抗。拔管后面罩吸氧或行面罩輔助呼吸，直至完全清醒。3.3繼發(fā)性高血壓圍術期管理要點繼發(fā)性高血壓是指血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，占所有高血壓的5%10%,主要見于腎上腺疾病、內(nèi)分泌疾病等。3.3.1嗜鉆細胞瘤(1)術前準備：2017國內(nèi)專家共識建議，術前以控制高血任.恢復血管內(nèi)容量為LI標。標準：坐位BP應低于120/80mmHg,立位收縮壓(SBP)高于90mmHg;坐位HR為6070次/min,立位HR為7080次/min；術前1周無新出現(xiàn)的ECGST段或T波改變；無頻發(fā)性室性早搏；(2)術前明確腫瘤分泌兒茶酚胺類型，為后續(xù)兒茶酚胺補充治療提供指導。注意分泌腎上腺素為主者出現(xiàn)的低血鉀和高血糖問題:(3)疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動圖、血漿BNP及肌鈣蛋白的測定:(4)積極預防和處理腫瘤切除前的血任急劇升高和瘤體切除后的血壓急劇下降。3.3.2原發(fā)性醛固酮增多癥是山腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。(1)術前糾正電解質(zhì)紊亂，補鉀：(2)采用安體舒通抗醛固酮治療控制血壓，對血壓控制不滿意者應輔以鈣通道阻滯劑、.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等：(3)腫瘤切除后，醛固酮分泌急劇減少，常易導致低血壓，需給予升壓藥去中腎上腺素和/或去氧腎上腺素及加快輸血輸液，及時補充糖皮質(zhì)激素(靜脈滴注氫化可的松100300mg)：⑷術前有低鉀血癥伴肌無力或肌肉麻痹可延長非去極化肌松藥的時效，肌松藥劑量宜小。3.4術后管理3.4.1術后鎮(zhèn)痛原則同冠心病。3.4.2術后抗高血壓藥銜接患者恢復胃腸功能后盡可能早期恢復術前口服降壓藥如受體阻滯劑，排除低血容量后即可加服ACEI和ARB類藥物。4心肌病患者非心臟手術圍麻醉期管理流程及要點圍術期最常見的心肌病為擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)A肥片性心肌痢hypertrophiccardiomyopathy,HCM)、圉產(chǎn)期心肌病，伴有限制性病理生理改變的繼發(fā)性心肌病如缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy,ICM)o4.1DCMDCM是一類以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。是心肌病最常見的類型。4.1.1術前評估若術前存在EF值低于25%、肺毛細血管楔壓(PCWP)高于20mmHg.心指數(shù)(CI)低于2.5L/(minm2)>低血壓、肺動脈高壓、中心靜脈ffi(CVP)增高、惡性心律失常中1項或多項，自然猝死率極高，需術前積極準備，禁忌非挽救生命的一切手術。評估要點：(1)胸片：若存在肺靜脈淤血，肺間質(zhì)或肺泡性肺水腫，需要術前積極抗心衰及利尿治療；(2)ECG及24h動態(tài)心電圖判斷是否存在惡性心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?，以判斷是否為起搏器或植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）指征，防止圍術期猝死;若伴有口度房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時，無論有無臨床癥狀，均應考慮安裝臨時起搏器。若合并II度II型、高度或m度房室傳導阻滯（atrioventricularblock,AVB）患者，推薦植入永以心臟起搏器；（3）超聲心動圖評估心腔大小、室壁運動功能、有無附壁血栓、瓣膜功能，以決定術前調(diào)整用藥及是否需要抗凝；（4）檢測BNP、NT-proBNP,若二者水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%,預示圍術期死亡風險增加，暫緩擇期手術。術前糾正貧血及電解質(zhì)、肝腎功能異常：（5）術前治療用藥包括卜受體阻滯劑、ACEI類藥物、利尿劑、螺內(nèi)酯、地高辛等。利尿劑手術當天停用，「阻滯劑維持使用。若術前需要抗凝治療，常采用華法林或達比加群，根據(jù)接受手術種類及麻醉方法，選擇合適的停藥時間（華法林57d,達比加群23d）：（6）擴心病患者ICD指征包括：非缺血性DCM經(jīng)藥物治療后，LVEFS35%,預計生存時間1年以上，狀態(tài)良好的患者（IB）;急性心肌梗死40d后LVEF<35%,預計生存時間1年以上。此類患者禁忌接受非挽救生命的非心臟手術。4.1.2麻醉管理原則維持心肌收縮力、優(yōu)化前負荷，防止后負荷增加。所有患者均建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，酌情建立中心靜脈，必要時加用微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測如MostCare.Vigileo.TEE/經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）等監(jiān)測手段。⑴麻醉方法：評估DCM的嚴重程度及將要接受的術式，在滿足手術的前提下，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。不可避免需要全身麻醉時，要緩慢誘導，選擇對循環(huán)及肝腎功能影響小、代謝快的藥物。若合并心衰，可考慮建立中心靜脈后在血管活性藥物的輔助下進行麻醉；（2）麻醉管理：椎管內(nèi)麻醉平面過高或全麻藥物均可導致不同程度的心肌抑制及血管擴張而出現(xiàn)低血壓，首先應用增逸心肌收縮力藥物，如多巴胺25Hg/（kg-min）泵注，可加用適量的血管收縮藥物去中腎上腺素（泵注或小劑量單次）維持血壓平穩(wěn)，慎用去氧腎上腺素及中氧明。結(jié)合術中液體丟失及失血情況，合理補液，避免液體超負荷。輸血相對積極，保證氧供：（3）盡可能早期拔除氣管導管，術后酌情繼續(xù)正性肌力藥物支持，必要時監(jiān)護室觀察治療。4.2HCMHCM是一種以左心室肥厚為突出特征的原發(fā)性心肌病。心肌肥厚部位以左心室為常見，右心室少見。室間隔高度肥厚向左心室腔內(nèi)突出，收縮時引起左心室流出道梗阻者，稱為〃肥厚型梗阻性心肌病"（HOCM）o4.2.1術前評估HCM術前評估的主要方面是確定有無左心室流出道梗阻及嚴重程度，是否具有心臟外科指征，以及通過術前準備將術中及術后梗阻惡化的可能性降到最低。具體要點：（1）同時滿足以下2個條件者為心外科行室間隔心肌切除適應證:①藥物治療效果不佳，治療后仍有呼吸困難或胸痛或暈厥、先兆暈厥；②靜息或運動激發(fā)后，由室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前移所致的左心室腔流出道任差LVOTG>50mmHg,SAM（+）o對部分癥狀較輕（NYHA心功能II級）,LVOTG>50mmHg,但存在中重度二尖瓣關閉不全、房顫或左心房明顯增大等，也考慮外科手術；（2）若患者存在上述心外科處理指征，接受非心臟手術時，需要相應心外科備臺，并做好體外循環(huán)準備；（3）HCM常合并心肌缺血，且合并肌橋的發(fā)生率高（15%30%）。因此，術前需要明確其缺血程度及干預方式，行冠脈CT及造影檢查；⑷若同時合并右心室心肌肥厚及梗阻（靜息時右心室流出道壓差225mmHg），則用術期風險更高，慎重考慮非心臟手術；（5）HCM心律失常發(fā)生率高，術前需進行12導聯(lián)心電圖及2448hHolter檢查。對藥物治療難以控制的癥狀性射血分數(shù)降低型心衰（HFrEF,LVEF<40%）伴有左束支傳導阻滯且QRS間期>130ms患者，考慮應用心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）治療。若近期出現(xiàn)1次或多次暈厥，并且最大左心室厚度》30mm,考慮ICD置入；⑹無梗阻癥狀同一般心衰治療，有梗阻癥狀者主要是緩解癥狀、預防猝死。采用的藥物有卜受體阻滯劑、非二氫毗噪類鈣通道阻滯劑地爾硫卓。二氫□比噪類頃硝苯地平）具有血管擴張作用，可加重流出道梗阻，不推薦使用。合并癥狀性HFrEF者，采用ACEl/ARBe伴房顫、房撲的HCM患者需要□服華法林抗凝，預防栓塞。4.2.2麻醉管理要點圍術期管理核心為避免外周血管阻力降低、適度抑制心肌收縮力、控制心率。（1）在滿足手術的前提下，患者條件許可，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯：（2）避免血壓下降：所有患者需要在有創(chuàng)動脈任監(jiān)測下完成手術。術中血壓降低，排除血容量不足和麻醉過深后，適度應用*受體激動劑去氧腎上腺素。禁忌應用具有價受體效應的藥物，如麻黃堿、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等，這類藥物會增加心肌收縮能力和心率，加重左心室流出道梗阻。去中腎上腺素具有B■受體作用，慎重應用；（3）麻醉過程中可酌情使用B■腎上腺素能阻滯劑戊司洛爾）或非二氫毗唳類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）等負性肌力藥物，在適度心肌抑制的同時不降低外周血管阻力或增加心率：（4）保障充足的循環(huán)血量，防止容量不足惡化左心室流出道壓力階差，加重流出道梗阻，降低每搏輸出量，術中可應用CVP、每搏量變異（SW）及TEE/TTE監(jiān)測指導容量治療；（5）全麻氣管插管及拔除氣管導管時避免強刺激，避免心率增快，可選擇艾司洛爾輔助。呼吸模式為小潮氣量快頻率方式，避免使用呼氣末正壓通氣模式。4.3限制型心肌?。╮estrictivecardiomyopathy,RCM）RCM是心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈受限而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病，與縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)及血流動力學改變十分相似，TTE或TEE可鑒別診斷。4.3.1術前評估（l）RCM容易合并心律失常，價受體阻滯劑有助于減少惡性心律失常的風險，但特別注意避免心動過緩誘發(fā)急性心衰：（2）合并心衰主要表現(xiàn)為舒張性心衰，避免進行非急診手術，避免過度利尿影響血壓。心衰合并房顫時可使用洋地黃類。4.3.2麻醉管理（1）盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯。需要全麻者，誘導過程需緩慢，避免心肌收縮力抑制，避免低血壓及心率降低，避免過度正壓通氣導致胸內(nèi)壓力增加出現(xiàn)的靜脈回流減少；對于心功能不全患者，可選用氯胺酮進行麻醉誘導；⑵RCM患者的每搏量是固定的，要維持竇性心律，防治心率減慢導致心衰，避免采用去氧腎上腺素及中氧明等減慢心率的升壓藥物。術中出現(xiàn)低血壓，要應用增強心肌收縮力的藥物價腎上腺素能激動劑如去中腎上腺素、麻黃堿、多巴胺等，通過增加心肌收縮能力、提高外周血管阻力和心率來維持血壓：（3）山于心臟容積受限，前負荷調(diào)節(jié)能力有限，液體管理需要精細，須行有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測；（4）拔管期間心率的輕度增快無需處理，維持規(guī)律的呼吸頻率和幅度，避免深吸氣和嗆咳。4.4ICMICM是冠心病的一種特殊類型或晚期階段，不可避免需要接受非心臟手術，包括急診手術、腫瘤限期手術等，圉術期風險極大。大多患者表現(xiàn)類似于DCM,圉術期管理需結(jié)合冠心病和DCM二者的特點。4.4.1術前評估及準備(1)術前進行冠脈相關檢查，明確冠脈狹窄程度。術前可行心肌核素灌注顯像，判斷心肌存活情況，多學科共同討論有無冠脈重建指征及重建時機和方式:(2)術前行超聲心動圖檢查，了解左心室大小、LVEF、有無附壁血栓等。行股動脈超聲，為圉術期可能的IABP輔助提供通路依據(jù):(3)術詢行12導聯(lián)心電圖，必要時做2448h動態(tài)心電圖，明確有無心律失常及類型；尤其重視出現(xiàn)連續(xù)性室性心律失常的患者，判斷有無ICD指征；⑷測定心肌酶、肌鈣蛋白及BNP及N「proBNP,若有增高，術前積極治療。藥物包括卜受體阻滯劑、ACEI/ARB等，盡可能各指標呈降低趨勢后再考慮手術:(5)接受抗栓、抗凝治療的患者，做好圉術期銜接，兼顧栓塞及出血風險。4.4.2麻醉管理(1)優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；(2)麻醉前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，根據(jù)手術創(chuàng)傷大小酌情置入中心靜脈導管維持術前的血壓、心率狀態(tài)，防止心率過快或過慢:(3)病情危重者將需要泵注的血管活性藥物連接于中心靜脈管后再行麻醉。慎用艾司洛爾控制心率，兼顧心功能；可采用去中腎上腺素泵注0.010.20ng/(kgmin),必要時加用正性肌力藥如多巴胺25|ig/(kg-min);⑷容量精細管理，維持Hb水平100g/L以上；(5)預防和治療心律失常，維持血鉀血鎂正常高限:(6)酌情術前貼好體外除顫電極:⑺接受創(chuàng)傷較大的手術，術前放置IABP鞘管，以備緊急使用；⑻盡早拔除氣管導管，加強鎮(zhèn)痛。5心律失?；颊叻切呐K手術圍麻醉期管理流程及要點圍術期常見的心律失常類型包括房顫、頻發(fā)室早、室上速、房室傳導阻滯等。5.1房顫5.1.1術前治療及評估5.1.1.1控制心室率術前新發(fā)房顫，手術盡可能推遲到心室率被控制或轉(zhuǎn)復為竇性心律；若為持續(xù)性房顫，術前控制心室率在100次/min以下。選擇藥物包括卜受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、西地蘭、胺碘酮等。5.1.1.2房顫患者圍術期抗凝藥物的調(diào)整房顫山于心房收縮缺乏協(xié)調(diào)促使血液在左心房淤積及血栓形成，導致的血栓栓塞性卒中是其最嚴重的并發(fā)癥。房顫患者抗凝指征包括：準備進行藥物或電復律；瓣膜病伴房顫；非瓣膜房顫患者，即使是陣發(fā)性房顫，若CHA2DS2-VASC評分(附表)男性勿分，女性分者；有其他抗凝指征如體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后的房顫患者；孕期房顫。房顫患者抗凝藥物種類有：華法林、達比加群酯、利伐沙班。(1)CHA2DS2-VASC評分(見表2)5分以上、既往3個月內(nèi)有卒中史、合并風濕性瓣膜病的房顫患者，若接受中高危出血風險手術，需要停用華法林接受橋接治療。橋接方法：術前5d停用華法林，停用2d后開始靜脈給予普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)或彳氏分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)(低血栓栓塞風險給予預防劑量，高血栓栓塞給予治療劑量)。應用LMWH預防劑量12h、治療劑量24h后進行手術，UFH術前46h停止。術后根據(jù)出凝血狀態(tài)，12d恢復LMWH或UFH。表2非瓣膜病房顫血栓危險度CHA2DS2-VASC評分（2）新型口服抗凝藥達比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房顫患者卒中的預防。建議術前72h停用，低出血風險手術后24h恢復給藥，高出血風險手術后4872h恢復給藥。腎功能障礙患者停藥時間相應延長。5.1.1.3房顫患者術前起搏器指征若存在一次或多次＞5,的停搏，無論有無癥狀，均考慮心臟起搏器治療。永久性房顫合并癥狀性心動過緩者，術前需要置入起搏器。房顫表現(xiàn)為慢且規(guī)則的心室率，表示可能存在完全性房室阻滯，如持續(xù)不恢復，需要進一步檢查。5.1.2麻醉管理（1）根據(jù)術式及抗凝治療情況決定麻醉方式，優(yōu)先選用區(qū)域阻滯麻醉及椎管內(nèi)麻醉；（2）建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，根據(jù)手術類型及心功能狀態(tài)酌情進行中心靜脈置管：（3）術中防止心室率加快，避免低血容量：（4）陳舊性房顫者若無血流動力學影響，可不予處理；⑸術中新發(fā)房顫的處理:①如果房顫對血壓影響顯著，首先提升血壓，根據(jù)患者的心功能及心室率情況，選擇去中腎上腺素或去氧腎上腺素，無效者予以心臟電復律治療（100-200J單相同步）；②如果生命體征平穩(wěn)，不合并左心室收縮功能不全（EFV40%）,首要應用卜受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg,靜脈注射時間〉lmin,之后泵注維持，或靜脈注射美托洛爾2.55.0mg,靜脈注射時間＞2min）,也可以采用鈣通道阻滯劑（地爾硫卓0.25mg/kg,靜脈注射時間＞10min,1520min可重復給予）控制心率；若EF＜40%,可選擇小劑量P受體阻滯劑加胺碘酮（300mg溶于5%葡萄糖溶液中，3060min內(nèi)靜脈滴注）控制心室率，必要時加用西地蘭（首劑0.250.5mg,以后每2h可重復0.25mg,，總、量不超過1.5mg）。5.2頻發(fā)室早24h動態(tài)心電圖室性期前收縮（PVC）負荷占總心搏數(shù)15%25%以上即為頻發(fā)室早，也有研究認為室早次數(shù)＞1000次/d。頻發(fā)室早可導致左心室收縮功能不全。麻醉手術期間，如出現(xiàn)每分鐘6個或更多的PVC,反復出現(xiàn)或者呈現(xiàn)多灶性室性異位節(jié)律，則發(fā)生致命性室性心律失常的風險增加，應即刻處理。5.2.1術前評估及治療（1）術前患者ECG提示頻發(fā)室早，建議24h動態(tài)心電圖及超聲心動圖進一步檢查;（2）室早患者術前存在左心室收縮功能下降或心室容量增加，無癥狀亦要高度重視，尤其對于室早＞10000次/24h的患者，術前積極治療；⑶在心內(nèi)科指導下進行藥物治療，主要藥物包括「受體阻滯劑、非二氫毗唏類鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等：（4）術前排除電解質(zhì)紊亂，可口服門冬氨酸鉀鎂片保持血鉀血鎂正常范圉高限；（5）對于癥狀明顯，且抗心律失常藥物治療無效或患者不能耐受藥物治療、頻發(fā)室早導致心律失常心肌病、室早導致局灶性室顫需要接受中高危非心臟手術的患者，考慮術前進行導管消融治療。5.2.2麻醉管理（1）盡可能采用椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯麻醉；（2）麻醉前進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，根據(jù)術式酌情進行中心靜脈置管：（3）術前頻發(fā)室早對血流動力無影響且沒有持續(xù)加重者，無需積極處理：（4）若為術中新發(fā)室早，積極尋找原因，對因治療。糾正低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂：若可疑冠心病，提升血壓保證竇房結(jié)供血；若頻發(fā)室早合并心動過緩，可用山茂君堿適當提升心率，還可在保證心率的情況下，選擇B-受體阻滯劑、胺碘酮和/或利多卡因，必要時持續(xù)泵注。5.3室上性心動過速(supra-ventriculartachycardia,SVT)SVT是指起源于希氏束分支以上部位的心動過速，包括房性心動過速(簡稱房速)、心房撲動(簡稱房撲)、房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT)及房室折返性心動過速(atrioventricularreentranttachycardia,AVRT)o房速和房撲多見于器質(zhì)性心肺疾病患者。室上速發(fā)作期禁忌接受任何非急診手術。5.3.1術前評估及治療(1)術前確保無室上速發(fā)作，無血流動力學影響?？尚袆討B(tài)心電圖及動態(tài)血壓，判斷心律失常是否影響血壓:(2)術前口服藥物包括P-受體阻滯劑、心律平等用至手術當日；(3)反復發(fā)作或者對藥物治療效果不佳的頑固性AVNRT患者，建議導管射頻消融治療;(4)對于術前存在可能需要緊急電復律的患者，術前均要提前放置好體外除顫電極，以備即刻進行電復律。5.3.2麻醉管理(1)術前充分鎮(zhèn)靜，避免緊張等誘發(fā)因素;(2)優(yōu)先選用區(qū)域阻滯及椎管內(nèi)麻醉，術中做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；(3)術中室上速發(fā)作處理:①如血流動力學穩(wěn)定，首先采用抑制迷走神經(jīng)的措施，如頸動脈竇按摩或Valsalva動作；如無效，AVNRT者給予靜脈腺昔(6mg快速靜脈注射，無效數(shù)分鐘內(nèi)可給予12mg靜脈推注)，也可考慮靜脈應用B■受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑oAVRT血流動力學穩(wěn)定者，靜脈給予普羅帕酮(152mg/kg緩慢靜脈推注，注射時間〉10min)：②如出現(xiàn)低血壓，采用去氧腎上腺素、中氧明等處理，不緩解即刻行同步直流電復律：(4)識別預激綜合征：預激合并室上性心動過速發(fā)作者稱為預激綜合征(WPW綜合征)。診斷主要黑心電圖，心室預激產(chǎn)生早于正常QRS波的6波，PR間期縮短(V0.12s),QRS波增寬(20.11s)。術中預激綜合征急性發(fā)作需要緊急處理:①若為窄QRS波群心動過速并且血流動力學穩(wěn)定，嘗試迷走神經(jīng)刺激法及腺昔，如無效或血流動力學不穩(wěn)定，需緊急同步直流電復律(50-200J,雙相)，仍無效即刻除顫(200J,雙相)，同時啟動緊急心肺復蘇；②若為寬QRS波群心動過速者，禁用減慢房室結(jié)傳導的藥物如腺昔、鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑、利多卡因、地高辛等藥物；③特別注意，預激合并心房顫動和心房撲動往往是致命的，首選心臟電復律，禁忌應用鈣通道阻滯劑、地高辛，可用藥物普羅帕酮或伊布利特，不建議使用胺碘酮；(5)術中緊急電復律方法：①對于術中突發(fā)的急性不穩(wěn)定性室性、室上性心動過速(如SVT、房顫、房撲)，需要采用同步心臟電復律轉(zhuǎn)復為慢心室率或?qū)⒖焖俜繐浞款澽D(zhuǎn)為竇性心律；②電復律方法同上，如果首次電復律不成功，避免電極在同一部位及同一能量級再次操作，需要緊急局部移動電極位置并以50100J的幅度遞增電復律能量，最大可用到雙相波200單相波300J：③AHA及ESC均推薦電復律同時給予抗心律失常藥如伊布利特、普羅帕酮，以減少可能室顫的閾值及維持轉(zhuǎn)復后竇性心律，維持血鉀、血鎂在正常水平。5.4QT間期延長QT間期延長綜合征分為獲得性和先天性。先天性QT間期延長綜合征(LQTS)是一種常染色體遺傳性心臟病，以反復發(fā)作暈厥、抽搐、甚至猝死為臨床特征。ECG以校正QT間期(QTc)延長(女性QTc>470ms,男性QTc>460ms),T波異常為表現(xiàn)。QTc>500ms者為高危象，QTc>600ms者為極高危。LQTS可引起后除極化觸發(fā)的PVC,引起折返性心室節(jié)律，表現(xiàn)為多形性室性心動過速，即尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP),并可惡化為室顫。5.4.1術前準備⑴術前積極糾正導致QT間期延長的因素，如保持血鉀、血鈣、血鎂在正常范圉高限，避免緊張等交感神經(jīng)興奮因素，術前適當鎮(zhèn)靜；⑵采用P-受體阻滯劑進行治療，持續(xù)至手術當天并維持整個圍術期:(3)術前貼好體外除顫電極。5.4.2麻醉管理(1)避免一切增加交感張力的因素，避免淺麻醉，區(qū)域阻滯者要做好鎮(zhèn)靜。麻醉前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，根據(jù)手術類型酌情考慮中心靜脈建立；⑵維持術前血壓、心率水平，圍術期禁用氯胺酮、杜冷丁、輕考酮、丁丙諾啡可引起QT間期延長其至TdP的藥物。禁用氟哌利多和其他止吐藥物如胃復安，禁用抗膽堿脂酶和抗膽堿能藥物，尤其阿托品；(3)術中一旦發(fā)生TdP,靜脈采用「受體阻滯劑、利多卡因，還可選擇靜脈推注硫酸鎂2g(即使血鎂正常)，如TdP不終止，可重復應用硫酸鎂2g。若TdP惡化為室顫或出現(xiàn)血流動力學障礙，應緊急電除顫。頑固性室顫者禁忌應用胺碘酮。5.5傳導阻滯根據(jù)2018年美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心律學會(HRS)聯(lián)合發(fā)布了《2018ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》，重新定義HR低于50次/min為心動過緩。5.5.1術前評估⑴完全性左束支阻滯(leftbundlebranchblock,LBBB)通常是嚴重心臟病如高血壓、冠心病、主動脈瓣疾病或心肌病的標志，術前需要明確并對相關疾病進行積極治療；(2)術前起搏器置入:①可疑病竇綜合征、II度房室傳導阻滯伴血流動力學障礙、HI度房室傳導阻滯者，在排除心肌缺血及器質(zhì)性心臟病后可考慮異丙腎上腺素或阿托品試驗，若反應欠佳，考慮臨時或永久心臟起搏度過圉術期；②完全性左束支阻滯合并I度房室傳導阻滯者，術前考慮臨時起搏器置入：③術前無論原有或新發(fā)的完全性右束支或左束支(左前或左后分支)傳導阻滯，若心率在正常范圉，且無血流動力學變化，應積極糾正原發(fā)病，暫不處理，一旦出現(xiàn)雙束支、三分支傳導阻滯時，要考慮安裝臨時起搏器；④高度房室傳導阻滯尤其HR<40次/min或存在s停搏者，需要安置永久起搏器；(3)1」前尚無證據(jù)表明全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉會增加預先存在的雙束支傳導阻滯的患者發(fā)展為in度房室傳導阻滯的風險，但需要注意術中及術后可能發(fā)展為高度房室傳導阻滯者，需要積極預防及處理。5.5.2麻醉管理(1)對于合并傳導阻滯患者，麻醉及術中用藥要充分考慮到對心率的影響，注意防止加重已有的心動過緩或傳導阻滯。麻醉前準備阿托品、山^君堿、異丙腎上腺素及多巴胺等:(2)LBBB患者置入中心靜脈及肺動脈漂浮導管時，若出現(xiàn)RBBB極可能發(fā)生IH度房室傳導阻滯，因此，盡可能避免放置漂浮導管，置入中心靜脈管時注意深度，禁止觸碰到右房：(3)有降低心率作用的麻醉藥物如瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，應用時謹慎：(4)對于未放置起搏器的高度房室傳導阻滯的患者，術中阿托品及山茂君堿可能無效，需要采用異丙腎上腺素提升心率，注意異丙腎上腺素的應用從小劑量開始，防止心率驟增及血壓下降，尤其對于冠心病患者，需要高度警惕。6先天性心臟病患者非心臟手術圍麻醉期管理流程及要點先天性心臟病患者接受非心臟外科手術，圍術期風險與合并先天性心臟病的種類、非心臟外科手術的風險及是否急診有關。術前常常需要相關專業(yè)科室進行會診與評估。6.1術前評估6.1.1心臟畸形種類術前首先了解接受非心臟手術患者常見合并心臟畸形的種類，了解其病理生理變化以及各自的血流動力學特點，以指導麻醉訃劃。根據(jù)先天性心臟病圉術期管理特點，分為發(fā)綃型和非發(fā)綃型先天性心臟病。6.1.1.1發(fā)組型先天性心臟病存在右向左分流或以右向左為主的雙向分流，如法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流、艾伯斯坦畸形等。6.1.1.2非發(fā)綃型先天性心臟病(1)無分流：主動脈縮窄主動脈瓣狹窄；(2)有分流：最常見，如室間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、心內(nèi)膜墊缺損等。6.1.2術前把控要點術前需要根據(jù)患者癥狀、體征、心臟病類型、影像學檢查及實驗室檢查等，來判斷患者的病情程度，必要時先行術前調(diào)整，選取最佳手術時機。如患者存在發(fā)侖甘、心力衰竭、肺動脈高壓、嚴重心律失常，表明畸形導致的病理生理改變嚴重。6.1.2.1發(fā)組型先天性心臟病對于發(fā)侖甘型先天性心臟病患者，注意有無缺氧發(fā)作、紅細胞壓積(Het)、Hb濃度等。若Het極度升高，則患者的血液黏稠度高，易形成血栓，并且術前禁食會加重高血黏度的癥狀，并增加了腦血管血栓形成的風險，術前考慮積極補液，緩解血液黏稠，減少禁食水造成的體循環(huán)容量不足。此外，發(fā)綃患者維生素K依賴性凝血因子、V因子和vonWillebrand因子水平低，國際標準化比率升高及活化的部分凝血活酶時間延長，出血風險也相對增加，接受椎管內(nèi)麻醉時要高度關注。6.1.2.2心力衰竭先天性心臟病右心衰竭較左心衰煽常見，見于矯治或未矯治的先天性心臟病。術前充分了解原發(fā)心臟畸形的病理損害，通過心臟超聲檢查、實驗室檢查如血氣分析、BNP及NT-proBNP、患者的活動耐量等決定是否手術及手術時機。6.1.2.3肺動脈高壓肺動脈高J玉特別是重度肺動脈拓壓患者(MPAP>50mmHg)是成人先天性心臟病患者接受非心臟手術面臨的最高風險因素之一，多山左向右分流導致肺血流增加及肺血管阻力升高導致，如Eisenmenger綜合征，術前往往需要口服降低肺血管阻力的靶向藥物治療，圍術期風險高，容易發(fā)生猝死。成人先天性心臟病肺動脈高壓還可山肺靜脈高壓引起，源于左心室舒張末期壓力增高、肺靜脈心房任增高或肺靜脈狹窄等。不同原因?qū)е碌姆胃邏簢g期處理原則略有不同，術前要明確。6.1.2.4心律失常接受過心臟畸形矯正的患者，如房室間隔缺損修補術，心房手術或有心房擴張的患者，20%45%會發(fā)生室上性心律失常，對藥物治療抵抗并容易導致血流動力學快速惡化。部分心功能受損的成人先天性心臟病患者可有室性心律失常，術前需要甄別是否植入永久性起搏器或心內(nèi)除顫器。6.1.2.5先天性心臟病手術治療后的患者接受過先天性心臟病手術治療的患者，包括完全矯治、姑息性治療(如BT分流術、部分或全部腔靜脈肺動脈分流術)，要熟知心臟姑息性矯治術后的病理生理學改變，麻醉管理仍具有挑戰(zhàn)性。6.2麻醉管理基于心臟的病損情況，相應病理生理改變以及非心臟手術對循環(huán)系統(tǒng)的影響，來確定術中的血流動力學U標，并做好應對嚴重突發(fā)事件準備。椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯因其良好的鎮(zhèn)痛以及對循環(huán)干擾相對輕，在滿足手術要求的前提下，優(yōu)先選擇。所有接受非心臟手術的先天性心臟病患者均建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，酌情考慮中心靜脈導管置入。麻醉前備好相應急救藥品。6.2.1合并紫紂型先天性心臟病患者的麻醉管理⑴維持一定的體循環(huán)阻力，避免血壓下降加重右向左分流，避免淺麻醉導致交感張力增高誘發(fā)缺氧發(fā)作：⑵麻醉誘導時適當增加麻醉性鎮(zhèn)痛藥物劑量，使用循環(huán)抑制較輕藥物如依托咪酯，小兒非心臟手術麻醉誘導可采用氯胺酮或者七氟&迷吸入誘導；（3）麻醉誘導及術中可采用去氧腎上腺素和/或去甲腎上腺素提高外周阻力以提高左心室壓力，減少右向左分流，無心功能不全表現(xiàn)者，盡可能避免應用正性肌力藥；（4）全身麻醉盡可能采用小潮氣量快頻率通氣模式，避免機械通氣增加患者肺血管阻力，影響靜脈回流并加重右向左分流。避免缺氧及CO2蓄積，根據(jù)血氣結(jié)果進行糾正酸中毒。保證足夠的血容量，積極輸血補液防止低血容量及貧血；（5）注意右向左分流的先天性心臟病，靜脈注射藥物都可直接通過心內(nèi)缺損，作用于體循環(huán)系統(tǒng)而使起效時間加快，因此注意緩慢用藥：（6）盡可能早期拔管，必要時轉(zhuǎn)入監(jiān)護室進一步監(jiān)測治療。建議多模式鎮(zhèn)痛：（7）八術期缺氧發(fā)作的預防及處理：圍術期可因情緒緊張、氣管插管及拔管刺激、淺麻醉、低血容量及低血壓等誘發(fā)，在預防。一旦發(fā)作，處理措施為：純氧通氣，血管收縮藥提升體循環(huán)阻力，補充血容量，采用碳酸氫鈉糾正酸中毒，同時考慮采用0■受體阻滯劑艾司洛爾（0.51.0mg/kg）緩慢靜脈注射減慢心率及降低心肌收縮力，緩解右心室流出道痙攣，增加肺血，減少右向左分流。注意0■受體阻滯劑的負性肌力作用，要在嚴密監(jiān)測下由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師應用。6.2.2合并有分流非紫組型先天性心臟病患者的麻醉管理（1）術前測量四肢血壓，除外可能合并的其他心血管系統(tǒng)畸形，如主動脈弓離斷和縮窄；（2）全身麻醉采用慢誘導方法，注意左向右分流對靜脈用藥的稀釋作用導致起效延遲，防止藥物過量；（3）全麻患者采用小潮氣量高頻率通氣模式，維持肺■體循環(huán)阻力平衡，維持一定的麻醉深度，避免應激反應和氣道高壓；無肺動脈高壓者避免過度通氣，避免肺血過多；（4）房缺患者左心室相對較小，對容量負荷耐受性差，圍術期防止液體攝入量過多、過快致急性心衰；注意術中體位改變、氣腹壓力等造成的回心血量增加導致心臟前負荷加重；（5）合并肺動脈高壓左向右分流的先天性心臟病患者，圍術期要避免體循環(huán)阻力降低和肺血管阻力增高，防止低血壓，及時加用血管活性藥物進行調(diào)整，可使用去中腎上腺素維持術前血任狀態(tài)。避免膨肺與使用PEEP,適當過度通氣，避免缺氧及二氧化碳蓄積。適當控制液體，維護右心功能。拔除氣管導管時避免嗆咳，應在一定麻醉深度下清理呼吸道，待潮氣量滿意即拔除氣管插管。6.2.3反常性栓A（paradoxicalembolism,PE）PE則是指來自右心或靜脈系統(tǒng)的栓子，山右心系統(tǒng)通過心內(nèi)缺損到達左心，再進入體循環(huán)系統(tǒng)，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而引起栓塞。存在心內(nèi)缺損，右心壓力持續(xù)性或短暫性增高并導致右向左分流的發(fā)生，尤其是已經(jīng)存在右向左分流患者，是發(fā)生反常性栓塞的基礎。預防反常性栓塞的措施包括：（1）特殊部位的手術操作，氣體容易進入靜脈系統(tǒng)形成氣栓，如坐位手術、需要氣腹下完成的手術等：（2）對于存在心內(nèi)分流的患者，尤其右向左分流者，特別注意避免氣體或其他顆粒進入靜脈系統(tǒng);（3）合理使用肌松藥物，避免嗆咳、避免人機對抗導致的肺動脈壓力過高，從而避免一過性或持久性右向左分流，減少反常性栓塞發(fā)生：（4）采用氣腹下手術者，盡可能避免氣腹壓力過高，避免術野出血及長時間暴露在氣腹之下。6.3術后管理根據(jù)患者疾病的嚴重程度，手術類型和圉術期過程對成人先天性心臟病患者進行術后分層管理。主要的術后風險與術前和術中風險一樣，如出血、血栓形成、肺動脈高壓惡化及節(jié)律異常。有嚴重先天性心臟病和（或）已經(jīng)接受了高風險手術的患者應在有成人先天性心臟病患者護理經(jīng)驗的重癥監(jiān)護病房進行術后管理。此匕夕卜，疼痛控制、容量管理、避免低血壓以及必要的氧療都是術后關注重點，需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及先天性心臟病專家共同會診商榷，以利安全度過用術期。7瓣膜性心臟病患者非心臟手術圍麻醉期管理瓣膜性心臟病患者非心臟手術的圉術期風險和預后取決于瓣膜疾病的嚴重程度，狹窄性瓣膜病變的進展速度比反流性病變快、圍術期風險更大，但是繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂和缺血性心臟病的瓣膜反流性疾病可以造成患者迅速死亡。7.1瓣膜性心臟病接受非心臟手術術前評估總原則瓣膜性心臟病術前評估共同要點主要包括：（1）重點關注瓣膜受累的嚴重程度、心肌收縮力的受損程度、口前維持心輸出量的代償機制、是否存在其他瓣膜疾病、心律失?；蚱渌鞴傧到y(tǒng)疾病以及H前的藥物治療;（2）注重活動耐量的評估。失代償心力衰竭（惡化或新出現(xiàn)的心衰或心功能IV級）狀態(tài)，術前需要心臟專業(yè)醫(yī)生參與評估與優(yōu)化:（3）關注術前心臟彩色多普勒超聲檢查，注意結(jié)合患者的活動耐量、瓣膜的病理生理改變及BNP,合理解讀EF值:（4）關注人1:心臟瓣膜或心房纖顫圍術期抗凝治療的橋接問題:（5）已具備瓣膜置換或修復適應證的患者接受非心臟手術，尤其接受創(chuàng)傷較大的手術，術前需做好心外科可能干預的準備，包括體外循環(huán)的準備。7.2各類型瓣膜病術前評估重點7.2.1二尖瓣狹窄（mitralstenosis,MS）MS患者常有風濕性心臟病病史，易伴隨主動脈瓣疾病或二尖瓣反流。這類患者心輸出量相對固定，代償能力低。（1）輕、中度MS應控制好圍術期心率，延長舒張期充盈時間，避免肺水腫；（2）以下情況建議優(yōu)先處理心臟問題，擇期手術取消或延期：①狹窄嚴重（瓣口面積＜10cm2）,接受高風險非心臟手術前，建議先行球囊二尖瓣成形術，可能使患者獲益；②達到心外科手術指征的MS,包括：癥狀嚴重（如心功能in或IV級）內(nèi)科治療預后不茁或瓣膜狹窄嚴重且合并肺動脈高壓（如肺動脈SBV＞50mmHg）等；^MS合并房顫及左心耳血栓者；（3）風濕性MS代償期較長，當存在明顯的臨床癥狀時，往往病情較重。術前根據(jù)超聲心動圖結(jié)果、BNP及NT-proBNP結(jié)果、是否存在房顫、肺動脈高壓及右心功能不全等進行綜合判斷，優(yōu)化內(nèi)科治療措施。癥狀嚴重的患者需要術前糾正心功能；房顫患者術前盡可能將心室率控制在70-90次/min,并根據(jù)血栓栓塞和出血的風險不同調(diào)整抗凝治療，做好抗凝治療的銜接。二尖瓣關閉不全（mitralinsufficiencyormitralregurgitaion,Ml或MR）慢性MR圍手術期耐受性一般較好，術前重點關注瓣膜關閉不全的發(fā)病原因及嚴重程度、是否合并心衰以及心衰嚴重程度。（1）分析病因，注意MR是否山心肌缺血或梗死造成，是否為DCM的瓣膜表現(xiàn)：（2）MRLVEF可能被高估，需注意結(jié)合患者的活動耐量客觀判斷心功能狀態(tài)。當超聲提示EF降低，表明其左心室功能已有明顯損害；（3）輕中度MR者且無癥狀者，排除冠心病等因素，在優(yōu)化血流動力學的的基礎上可以考慮直接手術；⑷MR可與MS.二尖瓣脫垂、結(jié)締組織病或心肌病等共同慢性存在，逐漸進展直至晚期發(fā)生左心室功能不全之后出現(xiàn)癥狀。術前需要改善心衰及肺水腫癥狀，嚴重的急性MR需暫緩所有非急救手術，排除主動脈瓣病變后，可考慮在術前置入IABP,以減輕左心室后負荷并增加舒張期冠脈灌注；（5）當超聲提示左心室收縮末期徑（LVESD）＞40mmALVEFS60%、反流量＞60mL、反流分數(shù)250%、反流孔面積＞0.4cm2等時，均提示為二尖瓣重度反流。非急診手術需要術前藥物調(diào)整，或可能需要心外科干預。急診手術、產(chǎn)科手術需要在心外科、體外循環(huán)準備下進行。7.2.3主動脈瓣狹窄（aorticstenosis,AS）AS主要的病理生理改變是主動脈瓣瓣口狹窄導致的左心室射血受阻以及左室內(nèi)壓力增加，可以導致明顯癥狀其至猝死。此類患者對藥物治療的反應較差，外科行瓣膜置換術是唯一有效的治療手段。⑴如果AS患者已有癥狀，擇期非心臟手術應延期或取消。若癥狀明顯，首先考慮主動脈瓣置換或擴張。高齡及身體狀況差者，可選擇經(jīng)導管主動脈瓣膜置入術（transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）,以防止猝死;⑵主動脈瓣口面積＜lcm2或平均跨瓣壓差＞50mmHg者為重度AS,建議暫緩擇期非心臟手術，急診及限期手術需要進一步多學科評價；⑶平均跨瓣壓差＜50mmHg并且體能狀態(tài)較好時（體能＞4METS）,一般能耐受低中度危險操作，應避免行高危手術、腹壓增加的手術例腹腔鏡）或者血流動力學可能劇烈波動的手術，如嗜珞細胞瘤；⑷AS患者往往同時伴有冠心病，術前需要檢查冠脈病變，做好術前準備，尤其對于年齡＞50歲的患者，術前需要排除;（5）關注左心室肥厚狀況、有無心衰及嚴重性、是否存在主動脈瓣關閉不全（aorticinsufficiencyoraorticregurgitaion,Al或AR）或其他瓣膜病變。AR返流性主動脈瓣膜損害所造成的危險要低于狹窄性瓣膜損害。術前重點關注瓣膜反流嚴重程度、左心室大小以及是否存在心衰，同時注意有無主動脈根部擴張。術前適當降低后負荷，防止高血壓及心動過緩。（1）若超聲提示LVESD＞50mm＞左心室舒張末期徑（LVEDD）＞65mmALVEF＜50%、反流量＞60mL、反流分數(shù)250%、反流孔面積20.3cm2等，均提示為主動脈瓣重度反流。尤其有相應臨床表現(xiàn)者，多具有心外科手術指征，非急診手術需要術前藥物調(diào)整，或可能需要先行心外科干預。急診手術及產(chǎn)科手術需要在心外科、體外循環(huán)準備下進行；（2）重度無臨床表現(xiàn)的AI患者，若患者活動耐量尚可，在做好圍術期維護的基礎上，多可耐受中低危手術。但對于接受高危手術及循環(huán)波動較大的手術，需要權衡利弊；（3）慢性AI患者往