耐甲氧西林金黃色葡萄球菌課件

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）學(xué)號(hào)：概念MRSA是指對(duì)異唑青霉素(如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林)耐藥的金黃色葡菌球菌株,目前也被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。為臨床常見(jiàn)病原菌，能產(chǎn)生多種毒素、酶及抗原蛋白。具有較強(qiáng)的致病力，能引起皮膚軟組織感染，血流感染及全身各臟器感染。是醫(yī)院及社區(qū)感染的主要病原菌之一。具有廣譜耐藥性，對(duì)β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。國(guó)內(nèi)外發(fā)展1、1961年，英國(guó)發(fā)現(xiàn)首例MRSA。2、美國(guó)（182所）1975年MRSA分離率2.4%，1991年24.8%，其中尤以500張床以上的教學(xué)醫(yī)院和中心醫(yī)院為多。3、歐洲

1993年1417家醫(yī)院ICU分離的MRSA達(dá)60%。而日本Kansai醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MRSA的分離率1993年達(dá)到41%4、中國(guó)在70年代發(fā)現(xiàn)，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升（1）上海1978年200株金黃色葡萄球菌5%，1988年24%，1996年72%。（2）天津1988年MRSA分離率為47%，（3）山東淮坊市1996年在三家醫(yī)院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)。（4）北京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達(dá)58.3%，（5）武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1992年分離MRSA達(dá)79.6%。臨床表現(xiàn)MRSA引起的感染具有很高的發(fā)病率和病死率CA-MRSA可引起反復(fù)發(fā)作性皮膚軟組織感染(SSTIs)、壞死性肺炎、血流感染等。其中SSTIs最常見(jiàn)，如毛囊炎、癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、膿性肌炎、燙傷樣皮膚綜合征等[12]。嚴(yán)重時(shí)CA-MRSA可導(dǎo)致壞死性肺炎以及由皮膚軟組織感染進(jìn)展的中毒休克綜合癥,對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效,死亡率高。HA-MRSA所致感染主要為化膿性感染，臨床表現(xiàn)多樣，可有肺炎、肺膿腫、膿胸、敗血癥和傷口感染等。致病因子包括增強(qiáng)細(xì)菌在吞噬細(xì)胞中生存能力的類葉紅素及過(guò)氧化氫酶產(chǎn)排出細(xì)胞外以促進(jìn)細(xì)菌在組織中擴(kuò)散的激酶以及透明質(zhì)酸酶，促使細(xì)菌黏附與定植在宿主組織的表面蛋白，具有免疫偽裝作用的葡萄球菌A蛋白、凝固酶以及凝固因子，抑制吞噬細(xì)胞吞噬作用的細(xì)菌莢膜和葡萄球菌A蛋白，破壞真核細(xì)胞生物膜的膜損害毒素溶血素和白細(xì)胞介素引起感染性休克的超抗原，如中毒性休克綜合征毒素(TSST)以及對(duì)抗生素耐藥的內(nèi)在或獲得性決定子。雙組分葡萄球菌細(xì)胞膜毒素—?dú)准?xì)胞素(PVL)是CA-MRSA產(chǎn)生的重要的外毒素，能夠?qū)е掳准?xì)胞破壞和組織壞死。感染危險(xiǎn)因素HA-MRSA：1.基礎(chǔ)疾病越多越高危，免疫力降低,少量MRSA即可引起感染；2.侵入性操作是感染高危因素之一，手術(shù)、氣管內(nèi)插管、導(dǎo)尿、靜脈置管以及使用呼吸機(jī)等，破壞了人體的天然屏障，易引起感染；3.長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，4.住院時(shí)間超過(guò)20天的患者，概率升高；5.多見(jiàn)于老年人，因老年患者免疫力低下，各臟器功能均有下降，抗體分泌較少，對(duì)MRSA感染的抵抗力下降。

MRSA醫(yī)院感染主要分布于呼吸內(nèi)科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)外科、ICU、皮膚科等，分布部位以下呼吸道及手術(shù)切口最多，也見(jiàn)于血流感染，其中ICU患者由于疾病危重，侵入性操作較頻繁，且常大量使用抗生素，因此ICU為醫(yī)院感染高危科室。CA-MRSA：與引起HA-MRSA幾個(gè)主要危險(xiǎn)因素相同。尤其兒童和青少年。CA-MRSA也流行于擁擠的監(jiān)獄；容易在男同性戀者的皮膚接觸過(guò)程中傳染；靜脈藥癮者、SSTIs、運(yùn)動(dòng)員、軍人也是其感染的高危人群。MRSA的檢測(cè)紙片擴(kuò)散法(K-B法)：平皿中MH瓊脂厚度為4mm，菌液調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠞岫?，涂沫于上述平板，甲氧西林含?μg/片，35°C孵育24h，抑菌圈≤11mm為耐藥，≥17mm為敏感肉湯稀釋(MIC)法：美國(guó)疾病控制中心(CDC)推薦用MH肉湯培養(yǎng)基加NaCl至20g/L濃度，同時(shí)加入Ca,Mg離子，將苯唑西林進(jìn)行倍比稀釋，從0.125～16μg/ml，菌濃度為104/ml，35°C孵育24h，MIC<2μg/ml為敏感，>4μg/ml為耐藥，該法檢出率可達(dá)95%，但操作較繁瑣瓊脂稀釋(MIC)法：用含20g/LNaCl的MH瓊脂將苯唑西林倍比稀釋為12個(gè)不同濃度并澆注平皿。苯唑西林量終濃度為0.125～256μg/ml。再將菌液(0.5麥?zhǔn)蠞岫?點(diǎn)種于含藥平皿，35°C孵育24h。該法適用于大量菌株的MRSA檢測(cè)，結(jié)果容易判斷，重復(fù)性好，但耗時(shí)，費(fèi)力。DNA探針雜交:對(duì)于低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應(yīng)選該方法來(lái)檢測(cè)。用特異性的mecADNA片段經(jīng)地高辛標(biāo)記，與可疑菌株進(jìn)行雜交，有學(xué)者報(bào)告[13]，DNA探針僅與MRSADNA雜交，與MSSADNA無(wú)雜交帶，其特異性高于瓊脂稀釋法，敏感性高于肉湯稀釋法，可直接用于臨床標(biāo)本，無(wú)需先進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，但探針較貴，保存期較短。PCR技術(shù)：根據(jù)金黃色葡萄球菌TK784的mecA基因DNA序列[14]設(shè)計(jì)一引物，再裂解提取被測(cè)菌的DNA，在一定條件下進(jìn)行擴(kuò)增，經(jīng)瓊脂糖電泳后在紫外燈下觀察有無(wú)與陽(yáng)性對(duì)照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區(qū)帶。PCR具有較高的靈敏度，只要被測(cè)菌有微量的的基因，即出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，因此常作為檢測(cè)MRSA的參考方法。治療一線藥物：目前對(duì)MRSA活性最強(qiáng)的阿貝卡星。萬(wàn)古霉素為首選藥物，因抗生素濫用，出現(xiàn)萬(wàn)古霉素中敏的金葡菌(VISA)，且萬(wàn)古霉素有一定的腎毒性。替考拉寧半衰期長(zhǎng),可對(duì)耐萬(wàn)古霉素的細(xì)菌有一定的抑制作用。利奈唑胺作為獨(dú)立的噁唑烷酮類抗生素，不易與其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥。其對(duì)耐藥的MRSA感染均有效，但應(yīng)注意出現(xiàn)耐利奈唑胺金葡菌(LRSA)的趨勢(shì)。（此外，特力萬(wàn)星、達(dá)托霉素、頭孢吡普、奧利萬(wàn)星、替加環(huán)素、克林霉素、莫匹羅星、夫西地酸、磷霉素、利福平、甲氧氨芐嘧啶、復(fù)方新諾明等也對(duì)MRSA有一定療效。）有研