肝炎.檢驗(yàn)課件

病毒性肝炎ViralHepatitis病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億10%乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近

30萬(wàn)

人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？甲“傳染性”肝炎人傳人,糞口途徑“血清性”肝炎輸血傳播病毒性肝炎經(jīng)腸道傳播腸道外傳播己肝、庚肝?其它戊非甲非乙乙丁丙病毒性肝炎——?dú)v史的觀點(diǎn)病毒性肝炎病毒分型

正式命名的5種肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus

甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

戊型肝炎己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒引言第一節(jié)甲型肝炎第二節(jié)

戊型肝炎第三節(jié)

乙型肝炎第四節(jié)

丙型肝炎第五節(jié)

丁型肝炎目錄

一、病原學(xué)

形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)抵抗力動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)第一節(jié)甲型肝炎形態(tài)結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)小RNA病毒科嗜肝病毒屬（1993年）直徑27～28nm無(wú)包膜，球形，由32個(gè)殼粒組成20面體對(duì)稱球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA，7,500個(gè)左右核苷酸

第一節(jié)甲型肝炎甲型肝炎病毒電鏡圖甲肝●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是過(guò)去感染的標(biāo)志

溫度

60℃1h仍可存活

10～12h部分滅活

100℃1min完全滅活

4℃其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年

-20℃可存活多年并保持傳染性

第一節(jié)甲型肝炎化學(xué)消毒劑抵抗力強(qiáng)于腸道病毒屬病毒余氯10～15ppm30min3%福爾馬林5min均可滅活

70%乙醇3min部分滅活不耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感第一節(jié)甲型肝炎圖23－1HAV電鏡圖第一節(jié)甲型肝炎甲型肝炎病毒感染病程中的動(dòng)態(tài)變化甲型肝炎病毒感染的地理分布抗HAV流行率高高/中等中等低極低二、流行病學(xué)

傳染源急性期患者亞臨床感染者靈長(zhǎng)類動(dòng)物(黑猩猩、狨猴及獼猴等)

作為傳染源的意義不大

第一節(jié)甲型肝炎

傳播途徑（糞—口途徑）經(jīng)食物傳播

經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差的國(guó)家和地區(qū)特點(diǎn)發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播

第一節(jié)甲型肝炎三、流行特征地區(qū)分布世界范圍分布

甲肝發(fā)病率高北美和北歐等發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率低我國(guó)甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東低、農(nóng)村高城市低我國(guó)拉丁美洲東南亞中東南美非洲第一節(jié)甲型肝炎

時(shí)間分布

周期性、季節(jié)性

人群分布

高流行區(qū)低年齡人群，以嬰幼兒為多，5～14歲發(fā)病率高，14歲后隨年齡增長(zhǎng)而低流行區(qū)發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高第一節(jié)甲型肝炎三、發(fā)病機(jī)制甲肝以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。（特異CTL、細(xì)胞因子、中和抗體）四、臨床表現(xiàn)潛伏期：2～6周，平均4周

急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)）

HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.

急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高（數(shù)天～21天，平均7天）急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效2.急性無(wú)黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕3、淤膽型肝炎癥狀輕，黃疸較深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。肝功能：直膽、r－GT、AKP、膽汁酸等升高較明顯，ALT輕度升高。4、急性重型肝炎

急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)、出血、（腹水）、凝血酶原活動(dòng)度<40%者。發(fā)病率低，病死率高！五、實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般檢查急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)二、生化檢查肝功能檢查：1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）●ALT分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT、AST升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中3.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素（直膽、間膽均升高）●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助。4.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7

×100%

（80%～100%）PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查六、診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)

一.流行病學(xué)資料

二.臨床特點(diǎn)

三.實(shí)驗(yàn)室資料

肝功能受損的實(shí)驗(yàn)室改變

病原標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果七、治療一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、苦黃等。（2）降酶藥物：水飛薊類、甘草甜素類等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要二、淤膽型肝炎

同急性黃疸型黃疸持續(xù)不退:糖皮質(zhì)激素。三、急性重型肝炎絕對(duì)臥床休息，綜合內(nèi)科治療。肝移植。八、預(yù)防九、預(yù)防策略與措施

管理傳染源：

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療。第一節(jié)甲型肝炎切斷傳播途徑：良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣保護(hù)易感人群：主動(dòng)免疫甲肝減毒活疫苗被動(dòng)免疫甲肝免疫球蛋白第二節(jié)戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

糞-口途徑傳播的以肝臟損害為主的急性傳染病

一、病原學(xué)一、病原學(xué)嵌杯樣病毒科結(jié)構(gòu)無(wú)包膜、直徑27～38nm、20面體表面有鋸齒狀刻缺和突起的圓球狀顆粒實(shí)心和空心兩種顆粒單股正鏈RNA7,200個(gè)核苷酸,3個(gè)開(kāi)放讀碼框架抵抗力不穩(wěn)定，對(duì)高鹽、氯化銫和氯仿敏感反復(fù)凍融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度長(zhǎng)期保存液氮/-85℃超低溫冰箱內(nèi)第五節(jié)戊型肝炎癥狀A(yù)LT抗HEVIgG抗HEVIgM糞便中的病毒012345678910111213暴露后的周數(shù)滴度戊肝病毒感染:典型的血清學(xué)變化二、流行病學(xué)

傳染源

潛伏末期和急性期病人(臨床型、亞臨床型和隱性感染)傳播途徑經(jīng)糞-口途徑傳播人群易感性

人對(duì)HEV普遍易感抗體抗-HEV：中和病毒

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。第五節(jié)戊型肝炎流行特征地區(qū)分布世界性分布亞、非、中美洲的發(fā)展中國(guó)家我國(guó)北方>南方、東部>西部、農(nóng)村>城市時(shí)間分布明顯的季節(jié)性，多見(jiàn)于雨季或洪水后人群分布多青壯年，高發(fā)年齡在15～35歲,一般男性患病>女性孕產(chǎn)婦罹患率病死率(25%)第五節(jié)戊型肝炎三、發(fā)病機(jī)制HEV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主。組織學(xué)特征以毛細(xì)膽管淤膽或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞腺樣轉(zhuǎn)化為主。四、臨床表現(xiàn)潛伏期：2～9周，平均6周急黃肝急性黃疸型肝炎各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕(4-5天后）肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效2.急性無(wú)黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕3、淤膽型肝炎癥狀輕，黃疸較深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。肝功能：直膽、r－GT、AKP、膽汁酸等升高較明顯，ALT輕度升高。4、急性重型肝炎

急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)、出血、（腹水）、凝血酶原活動(dòng)度<40%者。五、亞急性重型肝炎（病程2～24周）

病情相對(duì)緩慢，多見(jiàn)于老年人及重疊感染者。易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.抗HEV抗體檢測(cè)：IgM，IgG。2.HEVRNA檢測(cè)。六、診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)

一.流行病學(xué)資料

二.臨床特點(diǎn)

三.實(shí)驗(yàn)室資料

肝功能受損的實(shí)驗(yàn)室改變

病原標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果七、治療、預(yù)防（同甲肝）第三節(jié)乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)

以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?/p>

形態(tài)與基因結(jié)構(gòu)嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)第二節(jié)乙型肝炎圖23－2圖23－3部分雙鏈的DNA胞漿膜乙肝病毒的復(fù)制過(guò)程細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄HBsAg的囊膜抗原成分翻譯中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12mRNA乙肝病毒的病原學(xué)乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12圖23－4第二節(jié)乙型肝炎2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1較強(qiáng)，對(duì)低溫、干燥、紫外線均有耐受性自然條件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性穩(wěn)定

pH＝2時(shí)6h、60℃時(shí)10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活煮沸30min/121℃高壓20min/160℃干熱2h等可滅活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%過(guò)氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力（生物學(xué)特性）第二節(jié)乙型肝炎二、流行病學(xué)全球HBV感染流行情況20億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國(guó)占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV有關(guān)肝病每年全球死亡75~100萬(wàn)例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107中國(guó)乙肝病毒感染現(xiàn)狀9.74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中國(guó)第一位的傳染病，年發(fā)病數(shù)140.7萬(wàn)全國(guó)每年死于與乙肝相關(guān)肝病近30萬(wàn)例二、流行過(guò)程

傳染源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝

HBsAg攜帶者第二節(jié)乙型肝炎

傳播途徑

經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播母嬰傳播性接觸傳播日常生活接觸傳播

第二節(jié)乙型肝炎人群易感性對(duì)HBV普遍易感易感性一般隨年齡而接種乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施第二節(jié)乙型肝炎三、發(fā)病機(jī)制乙肝HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組RNAHBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫慢性乙肝的自然病程免疫耐受期：HBeAg+，HBVDNA高復(fù)制，ALT/AST正常免疫清除期：HBVDNA下降，ALT/AST升高免疫逃脫期：HBeAg–，HBVDNA復(fù)升，ALT/AST升高非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)（低復(fù)制期）：抗-HBe+，HBVDNA呈低水平，ALT/AST正常乙肝4.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志

血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右。乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低

抗-HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)。易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”

HBV感染者均可陽(yáng)性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月抗HBc-IgG可終身陽(yáng)性（7）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝（9）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。

HBsAg

最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一是HBV感染的基本標(biāo)志

HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于乙肝的潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌注意HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)第二節(jié)乙型肝炎抗-HBs特異性中和抗體、保護(hù)性抗體抗-HBs陽(yáng)性可見(jiàn)于乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動(dòng)或被動(dòng)免疫第二節(jié)乙型肝炎HBcAg

不能從血清中直接檢出

Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測(cè)抗-HBc

非中和抗體、分IgM和IgG

主要見(jiàn)于慢性感染和既往感染抗-HBc

IgM

通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志抗-HBc

IgG

在抗-HBc

IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在第二節(jié)乙型肝炎HBeAg

與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早意義體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志急性乙型肝炎的輔助診斷判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽(yáng)性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗-HBe

HBeAg消失后出現(xiàn)無(wú)癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失第二節(jié)乙型肝炎

自然史

HBV感染后結(jié)局：病毒清除病毒攜帶病情遷延，慢性化動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、長(zhǎng)臂猿和絨毛猴等高等靈長(zhǎng)類動(dòng)物家鴨、土撥鼠第二節(jié)乙型肝炎

自然史

HBV感染后結(jié)局：病毒清除病毒攜帶病情遷延，慢性化第二節(jié)乙型肝炎HBV感染的自然史急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染3~5%

嬰兒期感染>95%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12~25%5年發(fā)生率6~15%5年發(fā)生率20~23%肝移植AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol2003;39(S1):S3-25病毒性肝炎(診斷）

Windowphase：HBV急性

感染的恢復(fù)期，HBsAg消失，

抗HBs尚未出現(xiàn)

的空隙期AcuteHepatitisB抗HBcIgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個(gè)月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)滴度典型的血清學(xué)變化慢性乙肝病毒感染四、病理改變基本病變（一）肝細(xì)胞變性壞死變性：肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松和氣球樣變，嗜酸性變。壞死：嗜酸性壞死、點(diǎn)狀壞死，溶解性壞死，碎片狀壞死，橋接壞死。（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)：主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞。（三）間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細(xì)胞再生。肝細(xì)胞變性●胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死多見(jiàn)●嗜酸性變→嗜酸性壞死少見(jiàn)①.點(diǎn)狀壞死

Spottynecrosis

■一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞壞死

■伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)②.嗜酸性壞死

Acidophilicnecrosis■散在單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死

■嗜酸性變發(fā)展而來(lái)

■嗜酸性小體

③.碎片狀壞死

Piecemealnecrosis

概念壞死的肝細(xì)胞呈帶片狀或灶狀連結(jié)狀，常見(jiàn)于小葉周邊肝細(xì)胞界板，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。④.橋接壞死

Bridgingnecrosis概念位于中央V與匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央V及兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死。

⑤.溶解性壞死

Lyticnecrosis■最多見(jiàn)■高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死

■見(jiàn)于重型肝炎

■變性不明顯壞死嚴(yán)重三、臨床病理類型（一）急性普通型肝炎

１.急性輕型肝炎：肝細(xì)胞廣泛變性，呈氣球樣變及點(diǎn)狀壞死。肝細(xì)胞高度水腫，胞質(zhì)疏松透明，呈氣球樣改變急性病毒性肝炎-點(diǎn)狀壞死（二）慢性普通型肝炎

１.輕度慢性肝炎：（1）肝細(xì)胞變性壞死較輕:輕度碎片壞死（2）匯管區(qū)纖維增生,慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯（3）小葉結(jié)構(gòu)基本完整２．中度慢性肝炎：（1）壞死明顯:灶狀壞死，帶狀壞死，中度碎片壞死及橋接壞死

（2）肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成

（3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存３．重度慢性肝炎

肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重:重度碎片壞死及大范圍橋接壞死;

肝細(xì)胞不規(guī)則再生;

纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結(jié)構(gòu);

晚期則假小葉形成(早期肝硬化)。重度慢性肝炎四、臨床表現(xiàn)潛伏期：2～9周，平均6周病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急肝衰竭慢性肝衰竭（分早、中、晚）淤膽型肝炎肝炎肝硬化乙肝臨床特點(diǎn)急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

臨床類型：乙肝

急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

同急性甲肝二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染★

許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型

表1

慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕度中度重度

ALT或/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素(Bil)(μmol/L)≤34.234.3-85.5＞85.5

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-1.0≤1.0

電泳r球蛋白(rEP)(%)≤21＞21-＜26≥26

凝血酶原活動(dòng)度(PTA)(%)＞71＜71-＞6060-40*膽堿酯酶(CHE)(U/L〗＞5400≤5400-＞2500≤2500

注：*有條件開(kāi)展CHE檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo)。三、淤膽型肝炎

病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)1.肝衰竭（除慢性）的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。四、肝衰竭分類標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性肝衰竭：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢加急肝衰竭：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。慢性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退。重肝五、實(shí)驗(yàn)室檢查抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝臟功能的指標(biāo)膽紅素白蛋白凝血時(shí)間病毒學(xué)和血清學(xué)物指標(biāo)HBVDNAHBeAgHBsAg肝細(xì)胞損害的指標(biāo)ALTAST膽紅素乙肝的實(shí)驗(yàn)室診斷一、血像慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)2.血清膽紅素測(cè)定●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助3.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)5.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度六、診斷與鑒別診斷診斷

急性乙型肝炎慢性HBV感染

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化

攜帶者

隱匿性七、病毒性肝炎的治療

以足夠的休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬?，避免飲酒、過(guò)勞和損害肝臟的藥物。治療原則2005年中國(guó)慢乙肝防治指南1慢性乙肝的治療目標(biāo)是最大限度的長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。2010年中國(guó)慢乙肝防治指南2慢性乙肝的治療目標(biāo)是最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間1441.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16治療的總體目標(biāo)是：

最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV

慢性乙型肝炎治療主要包括：抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?？傮w目標(biāo)抗病毒治療的一般適應(yīng)證

一般適應(yīng)證包括：HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104

拷貝/ml)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)1．完全應(yīng)答(completeresponse,CR)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；

HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)。2．部分應(yīng)答(partialresponse,PR)

介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3．無(wú)應(yīng)答(non-response,NR)

未達(dá)到以上應(yīng)答者。1481992IFN被批準(zhǔn)CHB

治療11998LAM22002200520072008PegIFN4ADV3ETV5LdT7TDF8*核準(zhǔn)上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix?(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera?(adefovir)EUSPC.2008.4.Roche.Pegasys?(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.5.BMS.Baraclude?(entecavir)SPC.Jan2008.7.Novartis.Sebivo?(telbivudine)EUSPC.Feb2007.8.Gilead.Viread?(tenofovir)EUSPC.Feb2007.1999LAM中國(guó)上市時(shí)間歐美上市時(shí)間PegIFNα-2aADVETVLdT抗乙型肝炎病毒治療藥物不斷問(wèn)世目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。核苷(酸)類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委煹乃幬镞x擇和流程

1.干擾素：普通干擾素、聚乙二醇化干擾素●病例選擇：①感染時(shí)間較短；②有肝炎活動(dòng)（ALT升高）史；③病毒滴度較低；④HBV無(wú)前C區(qū)突變；⑤非垂直傳播者?！窠砂Y①肝臟儲(chǔ)備功能差：②有明顯的焦慮、抑郁等精神傾向者；③嚴(yán)重的心律失常；④WBC、PLT明顯降低；⑤對(duì)本藥過(guò)敏或用藥后黃疸加深者?！裼梅隘熜?.核苷（酸）類似物●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP●可產(chǎn)生急性耐藥性（48周——7.3%）

YMDD變異：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）I（異亮）

D（天冬氨酸）V（纈）

D（天冬氨酸）阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定與INF-

合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生拉米夫定

2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶八、預(yù)防預(yù)防策略與措施

免疫預(yù)防為主、防治兼顧優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種落實(shí)兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種第二節(jié)乙型肝炎記住…

不管每劑乙肝疫苗的接種耽擱了多久,都不要重新開(kāi)始,繼續(xù)未完成的接種就可以了！切斷傳播途徑加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)防治意識(shí)

管理傳染源避免不必要的打針、輸血、紋身、穿耳洞及紋眉不共用牙刷及刮鬍刀患Ｂ型肝炎帶原者不應(yīng)捐血第三節(jié)丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊〗Y(jié)構(gòu)黃病毒科丙型肝炎病毒屬直徑40～60nm

球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒核心構(gòu)成單股正鏈RNA，9600個(gè)核苷酸編碼區(qū)結(jié)構(gòu)區(qū)編碼結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)區(qū)編碼非結(jié)構(gòu)蛋白或功能蛋白一、病原學(xué)第三節(jié)丙型肝炎圖23－9（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)●HCV基因型：6個(gè)我國(guó)主要為Ib型目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份，因HCV血濃度低。抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感