子宮內(nèi)膜異位癥熱點(diǎn)問(wèn)題相關(guān)診療策略

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥熱點(diǎn)問(wèn)題相關(guān)診療策略第一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日CONTENTS子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機(jī)制內(nèi)異癥相關(guān)的生育問(wèn)題及治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療有前景的研究進(jìn)展第二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的理論BurneyRO,etal.FertilSteril.2012Sep;98(3):511-9子宮內(nèi)膜異位癥是很多方面尚未明確的疾病，較難用一個(gè)學(xué)說(shuō)闡明其發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜異位癥

骨髓間葉細(xì)胞造血干細(xì)內(nèi)皮前體細(xì)胞間皮其它細(xì)胞類型苗勒氏管殘余E2環(huán)境炎癥遺傳淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜組織和細(xì)胞反流化生

轉(zhuǎn)移誘發(fā)因素第三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)異癥是一種性激素依賴性疾病正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖及分化免疫功能和炎癥反應(yīng)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞免疫細(xì)胞腹膜細(xì)胞凋亡血管生成植入神經(jīng)形成-神經(jīng)肽慢性炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激、增殖浸潤(rùn)子宮收縮雌激素孕激素月經(jīng)出血子宮內(nèi)膜異位癥血液和淋巴循環(huán)經(jīng)血逆行干細(xì)胞疼痛不孕第四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)異癥&ER、PR受體BulunSE,etal.SeminReprodMed.2010Jan;28(1):36-43異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞：ERβ基因表達(dá)增加，ERα缺失；PR-A和PR-B低表達(dá)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中類固醇受體表達(dá)規(guī)律的模型ER:雌激素受體；PR:孕激素受體第五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日輕度子宮內(nèi)膜異位癥與不孕第六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

LUFS：不排卵黃體功能不足：卵子及胚胎質(zhì)量差在位內(nèi)膜異常：容受性改變異位內(nèi)膜分泌PG：輸卵管蠕動(dòng)異常自身抗體：抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精抗體腹腔液內(nèi)大量細(xì)胞因子和活性物質(zhì)：不利于胚胎著床與發(fā)育異位癥不孕功能性原因——輕度第七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不典型內(nèi)異癥的臨床特征疼痛：慢性盆腔痛——非月經(jīng)期/經(jīng)前后盆腔重墜感于活動(dòng)、站立、行走、勞累時(shí)加重腰骶部酸痛深部性交痛與性交不適感肛門墜痛大腿內(nèi)側(cè)放射痛腹部脹痛排氣多癥狀可長(zhǎng)期保持不變無(wú)進(jìn)行性加重，甚至未引起注意第八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日不典型內(nèi)異癥臨床特征盆腔檢查：宮骶韌帶或子宮后峽部略不平、觸痛主韌帶與宮旁組織彈性差、稍厚、觸痛雙合診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，三合診方可觸及上述體征觸及病變部位時(shí)體征輕微而患者痛覺較重平時(shí)可無(wú)任何不適僅于觸及病變部位時(shí)疼痛觸及病變時(shí)疼痛可向肛門與大腿內(nèi)側(cè)放射第九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)程序診斷困難常規(guī)腹腔鏡易于漏診

必須增加特殊方法或活檢病理，才能明確診斷不典型EM病灶第十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日1-靠近病灶，局部放大2-腹膜局部血染3-從不同角度和在不同光亮度下觀察4-直視下觀察5-病灶放入視野正中和生理鹽水沖洗6-異位內(nèi)膜泡沫試驗(yàn)、熱色試驗(yàn)7-其他部位同時(shí)存在典型異位病灶

不典型EM病灶的識(shí)別第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)效果最佳

EM不孕腹腔鏡術(shù)后管理

對(duì)異位癥不孕者治療應(yīng)采取積極態(tài)度：手術(shù)前就要對(duì)夫妻雙方生育力做全面評(píng)估抓住治療后3～6個(gè)月最佳妊娠時(shí)機(jī)第十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后個(gè)性化處理——4步驟1-期待療法：?jiǎn)渭冇^察/監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)受孕2-藥物治療：從GnRHa到孕激素作用為主的避孕藥3-控制性促排卵：尤其對(duì)高齡生育力低婦女4-輔助生育技術(shù)：合理使用助孕技術(shù)必要時(shí)IVF-ET第十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)后是否應(yīng)用抗異位癥藥物？異位癥手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)是其治療的難點(diǎn)術(shù)后治療的矛盾：用藥期間-不能妊娠不用藥-復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)判斷妊娠與復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)：確定是否用藥妊娠機(jī)會(huì)大-不用藥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)大-用藥如何判斷？第十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)病灶類型指導(dǎo)術(shù)后用藥

紅色病變活檢多可找到內(nèi)膜組織具有豐富的新生血管細(xì)胞生長(zhǎng)活躍腹腔鏡見紅色病變?yōu)橹鲝?fù)發(fā)可能性大術(shù)后應(yīng)配合藥物治療降低復(fù)發(fā)率異位病灶病理富含腺體第十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日■

病灶廣泛、去除不徹底，易于復(fù)發(fā)者

■不孕抗體一項(xiàng)以上陽(yáng)性，術(shù)后持續(xù)陽(yáng)性者（血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體）■

CA125持續(xù)陽(yáng)性

根據(jù)病灶去除是否徹底以上情況通過(guò)術(shù)后藥物治療，可以消除殘留病灶、延緩復(fù)發(fā)，并可提高妊娠率第十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)是否有生育要求

根據(jù)年齡與卵巢儲(chǔ)備功能

■

暫無(wú)生育要求者，術(shù)后需用藥防止復(fù)發(fā)

■

卵巢儲(chǔ)備差者，手術(shù)盡量徹底去除病灶術(shù)后周期立即監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)妊娠

第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日

a.監(jiān)測(cè)排卵：無(wú)術(shù)后用藥指征術(shù)后立即監(jiān)測(cè)術(shù)后用藥停藥20-30天開始監(jiān)測(cè)

b.藥物促排卵：監(jiān)測(cè)排卵無(wú)成熟卵泡生長(zhǎng)者c.人工授精技術(shù):

丈夫精液異常

d.IVF-ET:

輸卵管阻塞或精子質(zhì)量過(guò)低者

術(shù)后是否配合助孕技術(shù)？第十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日治療目的抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性及減少粘連的形成單純藥物不改善生育力腹腔鏡+GnRH-a的妊娠率在6個(gè)月、12個(gè)月相當(dāng)于單純腹腔鏡12個(gè)月、24個(gè)月藥物治療分類口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a藥物治療第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日深部子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)與生育第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日DIE相關(guān)生育40-50%的不孕女性可檢測(cè)出EM，但不孕與DIE的相關(guān)性尚未明確盡管DIE發(fā)生率很高，但關(guān)于其自然懷孕率的數(shù)據(jù)很少DIE進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)癥主要基于ASMR分期3-4級(jí)EM患者的數(shù)據(jù)尚無(wú)關(guān)于DIE患者進(jìn)行ART首選治療的共識(shí)EmileDarai.2013ESG第二十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日2013WES共識(shí)DIE相關(guān)不孕患者，最佳的手術(shù)方式尚不明確第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日2013ESHRE指南

（歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì))PapaleoE,etal.ActaObstetGynecolScand.2011;90(8):878-84手術(shù)治療組的懷孕率顯著高于非手術(shù)組

DIE相關(guān)不孕患者在輔助生育之前進(jìn)行手術(shù)對(duì)生育結(jié)果的作用尚不明確BianchiPH,etal.JMinimInvasiveGynecol.2009;16(2):174-80行卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)(ICSI)的DIE患者卵巢儲(chǔ)備 減少

第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后自然妊娠或進(jìn)行IUI及IVF的妊娠情況術(shù)后自然妊娠、使用IUI及IVF治療的妊娠患者數(shù)比較自然妊娠體外受精(IVF)治療A組：腸切除術(shù)EM，B組：殘留腸EM(腹腔鏡EM根除未行腸切除術(shù))，C組：無(wú)腸浸潤(rùn)的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宮腔內(nèi)人工授精(IUI)較其他EM患者，DIE患者術(shù)后IVF的妊娠情況不佳StepniewskaA,etal.HumReprod.2009Jul;24(7):1619-25注意：人數(shù)較少第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后受孕的模式妊娠方式（首次妊娠）(n=75)至少具備一側(cè)輸卵管功能患者(n=66)研究組*（n=48）對(duì)照組*（n=27）自然妊娠31(41%)30(45%)18(38%)13(48%)刺激+HIUI7(9%)7(11%)6(13%)1(4%)IVF24(32%)20(30%)14(29%)10(37%)捐精I(xiàn)VF1(1%)0(0%)1(2%)0(0%)ICSI7(9%)6(9%)6(13%)1(4%)冷凍3(4%)2(3%)1(2%)2(7%)卵母細(xì)胞的接納2(3%)1(2%)2(4%)0(0%)MeulemanC,etal.AnnSurg.2013Apr10.[Epubaheadofprint]PMID:23579578*研究組：DIE患者行CO2激光治療手術(shù)伴腸切除；對(duì)照組：DIE患者行CO2激光治療手術(shù)無(wú)腸切除各亞組DIE患者不同受孕情況第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日DIE患者術(shù)后采用ART或IUI的累積妊娠率作者患者不孕自然妊娠N(%)妊娠N(%)IVF/ICSIIUI總?cè)焉颪(%)Reich19911004632(69.6)0032(69.6)Nezhat19921756125(41)0025(41)Donnez19952484825(52.1)0025(52.1)Chapron1999693014(46.7)1(3.3)015(50)Fedele2004835017(34)0017(34)Vercellini200644442(4.5)01315(34.1)Stepniewska2009554624(52.2)4(8.7)4(8.7)32(69.6)Kovoor201021105(50)005(50)Donnez2010500388221(57)107(27.6)0328(84.54)Total1295723365(50.5)112(15.5)17(2.4)494（68.33）Cohen&Darai,InpressMinervaGinecologia第二十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日DIE-生育：手術(shù)治療小結(jié)手術(shù)可增加DIE患者的懷孕率但是需要明確何時(shí)選擇手術(shù)：ART之前或之后成功妊娠與年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、子宮內(nèi)膜異位癥的病變均相關(guān)，在手術(shù)后1年無(wú)自然妊娠選擇ART比較合理需要更多的研究來(lái)制定一個(gè)預(yù)測(cè)生育功能的流程圖，以幫助醫(yī)生選擇出最佳治療方法EmileDarai.2013ESG第二十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)指南推薦：輔助生育的藥物治療2013WES指南：EM患者IVF/ICSI之前，GnRHa治療3-6個(gè)月增加臨床妊娠率2013ESHRE：輔助生育術(shù)之前GnRHa治療3-6個(gè)月提高EM不孕患者的臨床妊娠率JohnsonNP,etal.HumReprod.2013Jun;28(6):1552-68ESHREEndometriosisGuidelineDevelopmentGroup，September2013第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日GnRH-a用于EM治療，提高臨床妊娠率4倍一個(gè)納入三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：在IVF/ICSI術(shù)前給予3～6個(gè)月GnRH-a治療能顯著提高臨床妊娠率(OR=4.28,95%CI:2.00-9.15)。提高4倍SallamHN,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010,Issue11;CD004635第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后GnRH-a治療顯著提高患者妊娠率RickesD,etal.FertilSteril.2002Oct;78(4):757-62對(duì)110例II-IVEM患者術(shù)后ART3個(gè)周期的妊娠評(píng)估IUI患者IVF或ICSI患者*P<0.05GnRHa治療（n=55)無(wú)GnRHa治療(n=55)第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日GnRH應(yīng)用于EM患者的保守治療AlborziS,etal.ArchGynecolObstet.2011Jul;284(1):105-10一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究，納入144例經(jīng)腹腔鏡治療后的育齡年齡段不孕EM患者，隨機(jī)分為3組進(jìn)行妊娠率和內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率評(píng)估GnRHGnRH治療組與其他組比較雖無(wú)顯著差異，但在數(shù)值上有一定優(yōu)勢(shì)AIs第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日GnRHa用于I-II期EM患者的保守治療PabuccuR,etal.FertilSteril.2007Oct;88(4):832-9GnRHa較GnRH拮抗劑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸EM與生育第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸EM及不孕手術(shù)治療情況結(jié)直腸EM的發(fā)生率乙狀結(jié)腸----------72%直腸和直腸陰道膈-----13%小腸---------------------7%盲腸--------------------3.6%闌尾---------------------3%結(jié)直腸EM不孕患者與手術(shù)治療盡管發(fā)病率相對(duì)較高，但隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)很少目前關(guān)于手術(shù)治療的益處一般是基于晚期患者手術(shù)治療的數(shù)據(jù)(ASRM3-4期)需要明確何時(shí)首選ART或者手術(shù)EmileDarai.2013ESG第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)語(yǔ)與定義需要統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)直腸陰道膈內(nèi)異癥與腸道病灶并不相關(guān)手術(shù)類型方面尚無(wú)共識(shí)：部分切除、碟形切除和直腸剔除關(guān)于Rectalshaving尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義需要分析不孕女性和想懷孕女性的妊娠結(jié)果需要區(qū)別自然懷孕與ART治療的懷孕EmileDarai.2013ESG第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸部分切除術(shù)后的生育情況MeulemanC,etal.HumReprodUpdate.2011May-Jun;17(3):311-26結(jié)直腸DIE患者腸切除吻合術(shù)后的總體生育率在40%左右第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸陰道內(nèi)異癥根治術(shù)患者的妊娠情況VercelliniP,etal.ReprodBiomedOnline.2012Apr;24(4):389-95總體加權(quán)平均為39%(95%CI35–43%)術(shù)后隨訪研究結(jié)束時(shí)的妊娠率（不除外術(shù)前受孕和行IVF）第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸陰道內(nèi)異癥根治術(shù)患者的妊娠情況VercelliniP,etal.ReprodBiomedOnline.2012Apr;24(4):389-95總體加權(quán)平均為24%(95%CI20–28%)在術(shù)后隨訪研究結(jié)束時(shí)不孕患者的自然妊娠率第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日作者病例數(shù)不孕例數(shù)妊娠N(%)IUIIVFBallester7575NA32(43)Stepniewska40390(0)1(2.5)總數(shù)1151140(0)33(29)DIE和腸道受累EM婦女ART之后的妊娠率:

前瞻性研究EmileDarai.2013ESGBallesterM,etal.HumReprod.2012Apr;27(4):1043-9StepniewskaA,etal.HumReprod.2009Jul;24(7):1619-25第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸EM患者IVF-ICSI后累積妊娠率及影響因素BallesterM,etal.HumReprod.2012Apr;27(4):1043-9整體人群CPRCPR-子宮腺肌癥CPR-年齡CPR-AMH水平ICSI–IVF患者的CPR高第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸內(nèi)異癥患者術(shù)后自然妊娠或

進(jìn)行IUI及IVF的妊娠情況術(shù)后自然妊娠、使用IUI及IVF治療的妊娠患者數(shù)比較自然妊娠體外受精(IVF)治療A組：腸切除術(shù)EM，B組：殘留腸EM(腹腔鏡EM根除未行腸切除術(shù))，C組：無(wú)腸浸潤(rùn)的DIE妊娠未妊娠未妊娠未妊娠妊娠妊娠宮腔內(nèi)人工授精(IUI)腸切除EM患者的生育能力較好StepniewskaA,etal.HumReprod.2009Jul;24(7):1619-25注意：人數(shù)較少第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸內(nèi)異癥患者術(shù)后至妊娠時(shí)間StepniewskaA,etal.HumReprod.2009Jul;24(7):1619-25腸切除EM患者在696天后有50%懷孕，達(dá)同樣比例，未行腸切除的患者需要1417天第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日直結(jié)腸切除的不同手術(shù)方式與妊娠率Dara?E,etal.FertilSteril.2011May;95(6):1903-8腹腔鏡輔助手術(shù)和開腹結(jié)直腸切除術(shù)后的累積妊娠各術(shù)式的累積妊娠率自然妊娠率累積妊娠率第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸EM患者不孕治療流程<35歲腹腔鏡手術(shù)卵巢儲(chǔ)備良好嘗試自然懷孕超過(guò)1年結(jié)直腸EM伴不孕的患者想通過(guò)手術(shù)改善生活質(zhì)量希望懷孕的患者>35歲開放性手術(shù)并發(fā)癥卵巢儲(chǔ)備差I(lǐng)VF2個(gè)IVF周期后未懷孕2個(gè)IVF周期后懷孕建議直結(jié)腸切除術(shù)對(duì)癥治療EmileDarai.2013ESG第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)DIE治療尚存在爭(zhēng)議WHYNOT?1.無(wú)癥狀疾病：無(wú)癥狀患者無(wú)需特別治療或在不孕檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)病灶2.是一種具有高依從性的手術(shù)3.藥物治療&其他方式的手術(shù)也能成功EmileDarai.2013ESG第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日CONTENTS子宮內(nèi)膜異位的發(fā)病機(jī)制內(nèi)異癥相關(guān)的生育問(wèn)題及治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療手術(shù)治療藥物治療有前景的研究進(jìn)展第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)疼痛手術(shù)治療藥物治療第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日腹腔鏡手術(shù)去除病灶是有效治療EM疼痛的主要方法JacobsonTZ,etal.CochraneDatabaseSystRev2009:CD001300Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果2013WES共識(shí)第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日病灶消融與切除術(shù)對(duì)各期內(nèi)異癥患者疼痛效果相當(dāng)HealeyM,etal.FertilSteril.2010Dec;94(7):2536-40一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究，對(duì)335例EM伴盆腔疼痛的育齡婦女治療進(jìn)行評(píng)估第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日CO2激光腹腔鏡根治切除術(shù)(腹腔鏡部分腸切除腸吻合術(shù))有效緩解結(jié)直腸EM患者疼痛

MeulemanC,etal.HumReprod.2011Sep;26(9):2336-43對(duì)45例結(jié)直腸浸潤(rùn)的EM患者行CO2激光腹腔鏡根治切除術(shù)（腹腔鏡部分腸切除腸吻合）術(shù)后的療效評(píng)價(jià)第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)疼痛藥物治療手術(shù)治療第五十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)異癥相關(guān)疼痛患者術(shù)后藥物治療獲益的

隨機(jī)臨床研究評(píng)價(jià)VercelliniP,etal.ObstetGynecolClinNorthAm.2003Mar;30(1):163-80第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日非甾體抗炎藥（NSAIDs）口服避孕藥孕酮(口服、注射和IUD)達(dá)那唑GnRHa(聯(lián)合E反向添加)外科手術(shù)輔助治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的藥物治療選擇AydinArici2013ESG第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日通常用于減輕疼痛抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素的生成減輕痛經(jīng)NSAIDsAydinArici2013ESG第五十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日減少和調(diào)節(jié)月經(jīng)量持續(xù)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)改善痛經(jīng)、盆腔痛和性交痛(Vercellini,FertilSteril1993)通常耐受良好通常持續(xù)用藥口服避孕藥AydinArici2013ESG第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日17a-乙炔睪酮的異惡唑衍生物抑制中期LH峰和許多類固醇生成酶，導(dǎo)致無(wú)排卵和閉經(jīng)對(duì)子宮內(nèi)膜的效果類似孕酮類雄激素不良反應(yīng)達(dá)那唑局部給藥陰道環(huán)是一種新的、有前景的治療方式達(dá)那唑(600-800mgqd)AydinArici2013ESG第五十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日有效而且使用簡(jiǎn)單與達(dá)那唑具有相同效果最近被FDA批準(zhǔn)用于EM相關(guān)疼痛的治療使用超過(guò)6個(gè)月會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)因不良反應(yīng)使用受限不可預(yù)測(cè)的子宮出血體重增加，液體潴留，情緒變化醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）AydinArici2013ESG第五十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日每天釋放20ug的左炔諾孕酮引起月經(jīng)量少或閉經(jīng)減輕痛經(jīng)癥狀可極大地改善直腸陰道內(nèi)異癥相關(guān)癥狀未被FDA特批用于疼痛治療左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）AydinArici2013ESG第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日在起始點(diǎn)火效應(yīng)之后，可以下調(diào)垂體功能，降低LH和FSH導(dǎo)致慢性低雌激素狀態(tài)和閉經(jīng)與達(dá)那唑療效相當(dāng)多種給藥方式(經(jīng)鼻、皮下、肌肉)GnRH類似物AydinArici2013ESG第五十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日雌激素+孕激素結(jié)合雌激素0.625-1.25mg+5mg炔諾酮單用孕激素炔諾酮5mgqd(FDA2001批準(zhǔn))雙磷酸鹽&低劑量孕激素依替磷酸鈉400mg/鈣500mg+炔諾酮2.5mgGnRHa反向添加方案BarbieriRL.AmJObstetGynecol.1992Feb;166(2):740-5AydinArici2013ESG第六十頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日2013ESHRE對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的激素治療推薦ESHREEndometriosisGuidelineDevelopmentGroup，September2013第六十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日ESHRE指南推薦：術(shù)后GnRHa治療6個(gè)月KennedyS,etal.HumanReproduction2005;20(10):2698-2704Ia類級(jí)別的證據(jù)(基于系統(tǒng)性述評(píng)和薈萃分析結(jié)果)卵巢抑制6個(gè)月能有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛GnRHa與其他藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率不同Ib類級(jí)別的證據(jù)(基于至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究)與安慰劑和期待治療相比，術(shù)后使用GnRHa6個(gè)月能減少疾病相關(guān)疼痛并延緩1年和2年復(fù)發(fā)率第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦：GnRHa聯(lián)合反加可長(zhǎng)期使用

（療程>6個(gè)月，最多2年）SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINE-Endometriosis:DiagnosisandManagement.JOGC2010,32(7):s2KennedyS,etal.HumanReproduction2005;20(10):2698-2704子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的藥物治療GnRHa聯(lián)合HT反加或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），應(yīng)考慮作為二線治療(IA)

從開始治療即GnRHa聯(lián)合HT反加，可考慮長(zhǎng)期使用（>6個(gè)月）(IA)

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（SOGC）臨床實(shí)踐指南推薦：Ib類級(jí)別的證據(jù)(基于至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究)聯(lián)合雌孕激素反向添加治療最多兩年對(duì)緩解疼痛和保護(hù)骨密度而言是有效并且安全的ESHRE指南：第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日DIE術(shù)后給予GnRH-a，相比LNG-IUS在緩解慢性盆腔疼痛(CPP)方面遠(yuǎn)期效果更好，患者滿意度更高BayogluTekinY,etal.FertilSteril.2011Feb;95(2):492-6總體子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度指標(biāo)(TESP)：GnRH-a組隨訪前后差異顯著（p<0.01)；LNG-IUS組在隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)顯著降低（p<0.01），隨訪結(jié)束后恢復(fù)隨訪前水平（p>0.5）LNG-IUSGnRHa視覺模擬評(píng)分(VAS)：GnRH-a組隨訪前和結(jié)束后對(duì)比下降明顯（p=0.048)；LNG-IUS組在隨訪過(guò)程中降低比GnRH-a組明顯，但12個(gè)月隨訪結(jié)束后恢復(fù)隨訪前水平第六十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日亮丙瑞林緩解EM患者疼痛與LNG-IUS療效相當(dāng)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)比較了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS）與亮丙瑞林控制子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的效果。結(jié)果表明LNG-IUS和亮丙瑞林均能明顯緩解患者疼痛，無(wú)明顯組間差異。CarlosA.Petta,RuiA.Ferriani,atal.Randomizedclinicaltrialofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemandadepotGnRHanalogueforthetreatmentofchronicpelvicpaininwomenwithendometriosis.HumanReproduction[J].2005;20(7):1993–1998.基線第六十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日亮丙瑞林緩解疼痛，療效與長(zhǎng)效甲孕酮相當(dāng)一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了長(zhǎng)效甲孕酮（DMPA）與亮丙瑞林在治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛方面的療效，結(jié)果治療6個(gè)月后，亮丙瑞林緩解痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛等五大癥狀療效與DMPA相當(dāng)。P.G.Crosignani,A.Luciano,atal.

Subcutaneousdepotmedroxyprogesteroneacetateversusleuprolideacetateinthetreatmentofendometriosis-associatedpain.

HumanReproduction[J].2006;21(1):248–256.癥狀改善的患者比率（%）第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日亮丙瑞林長(zhǎng)期治療可顯著改善內(nèi)異癥的相關(guān)病痛SurreyES,etal.ObstetGynecol2002;99:709-719123例患者完成至少280天的治療進(jìn)入第一年隨訪，其中60例進(jìn)入第二年隨訪自基線盆腔疼痛評(píng)分的變化(*P<0.001)自基線痛經(jīng)評(píng)分的變化(*P<0.001;?P<0.01;?P<0.05)第六十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日局部達(dá)那唑(不良反應(yīng)少)SERM(選擇性ER調(diào)節(jié)劑，目前為止尚不如孕激素效果好)GnRHa(未來(lái)的口服劑型)芳香化酶抑制劑(減少良性的囊腫)SERM和ERB激動(dòng)劑(加重疼痛)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑(尚處于超早期研究)羅格列酮與他汀類藥物(尚缺乏人類數(shù)據(jù))新的治療選擇AydinArici2013ESG第六十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估包括病史、用藥史、治療史做出診斷考慮腹腔鏡、