傷口評(píng)估與記錄最新課件

傷口評(píng)估與記錄傷口評(píng)估與記錄傷口評(píng)估是一項(xiàng)重要的護(hù)理技巧，正確的評(píng)估有利于制定傷口護(hù)理計(jì)劃或評(píng)估治療護(hù)理的效果，促進(jìn)溝通，促進(jìn)連續(xù)護(hù)理，估計(jì)治療費(fèi)用和愈合時(shí)間。今天我們將從以下幾個(gè)方面和大家分享傷口評(píng)估與記錄的相關(guān)內(nèi)容。傷口評(píng)估是一項(xiàng)重要的護(hù)理技巧，正確的評(píng)估有利于制定傷口護(hù)理計(jì)傷口的分類0102傷口的滲液、顏色及氣味瘺管、潛行及竇道的區(qū)別0304MEASURE原則傷口的分類0102傷口的滲液、顏色及氣味瘺管、潛行及竇道的區(qū)一、傷口分類：1.按顏色分類(三色法RYB)作為傷口分類的一種方法，可直接評(píng)估開(kāi)放傷口的表面狀況,形容傷口時(shí)可使用單一的顏色或是同時(shí)合并有兩種或三種顏色。?紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織且鮮亮、堅(jiān)實(shí)、呈圓卵石外觀。一、傷口分類：1.按顏色分類(三色法RYB)作為傷口分類的?黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成，常以塊狀形式存在，在慢性傷口中常見(jiàn)。?黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，由滲液中堆積的壞?黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂。焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂。?黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂。焦痂：黑色壞死組織，2.以愈合時(shí)間長(zhǎng)短分為：急性傷口、慢性傷口?急性傷口①指愈合過(guò)程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間②能自愈的傷口③能快速正常的愈合④愈合起于止血階段⑤主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口2.以愈合時(shí)間長(zhǎng)短分為：急性傷口、慢性傷口?急性傷口①指愈合?慢性傷口①愈合時(shí)限延長(zhǎng)的傷口②需借助外力才能愈合的傷口③不能正常愈合④因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段?慢性傷口①愈合時(shí)限延長(zhǎng)的傷口②需借助外力才能愈合的傷口③不3.以組織破壞的深度分期?第一期傷口：血流受阻，皮膚完整，但出現(xiàn)壓力緩解后30min仍有紅印。?第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部無(wú)疼痛感。沒(méi)有影響筋膜及肌肉層。?第四期傷口：皮膚全層受損，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。傷口有黃色、黑色壞死組織時(shí)，必須清創(chuàng)后才能看清傷口處在第幾期。?第二期傷口：可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡、淺坑、疼痛。第一期傷口第二期傷口3.以組織破壞的深度分期?第一期傷口：血流受阻，皮膚完整，但二、傷口的顏色及氣味?氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指癥，或被糞液等污染。傷口呈糞臭味提示可能感染金黃色葡萄球菌，傷口呈腥臭味，提示可能感染綠膿桿菌。需要確診時(shí)，必須對(duì)傷口做分泌物培養(yǎng)。二、傷口的顏色及氣味?氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指癥二、傷口的顏色及氣味?顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾，例如傷口有50%的黃色腐肉、25%的紅色組織、25%的黑色壞死。二、傷口的顏色及氣味?顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明三、瘺管、潛行及竇道的區(qū)別?瘺管：兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢谩?竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢谩?潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢?。三、瘺管、潛行及竇道的區(qū)別?瘺管：兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)四、MEASURE原則M:Measure(測(cè)量)E:Exudate(滲出物)S:Suffering(疼痛感）A:Appearance(外觀）U:Undermining(潛行深洞）R:Reevaluate(再評(píng)估）E:Edge(傷口邊緣）四、MEASURE原則M:Measure(測(cè)量)E:Exud1.M:Measure測(cè)量（五種常用測(cè)量方法）?最大長(zhǎng)寬法?鐘表法?復(fù)合法?照片法?循跡法1.M:Measure測(cè)量（五種常用測(cè)量方法）?最大長(zhǎng)寬法?最大長(zhǎng)寬法面積計(jì)算：長(zhǎng)X寬X深深度：用探針或棉簽插入傷口最深處獲得單位：厘米（cm）最大長(zhǎng)寬法面積計(jì)算：長(zhǎng)X寬X深深度：用探針或棉簽插入傷口最深鐘表法方法：頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，測(cè)量12點(diǎn)到6點(diǎn)的最大長(zhǎng)度為長(zhǎng)，測(cè)量9點(diǎn)到3點(diǎn)最大長(zhǎng)度為寬面積計(jì)算:長(zhǎng)X寬X深鐘表法方法：頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，測(cè)量12點(diǎn)到6點(diǎn)的最大復(fù)合法方法：最大長(zhǎng)寬法和鐘表法相結(jié)合，測(cè)量傷口的最大長(zhǎng)寬同時(shí)記錄相應(yīng)的鐘位，下次測(cè)量可以再同一鐘表方向進(jìn)行。特點(diǎn)：增強(qiáng)了兩次評(píng)估之間的可比性，最大長(zhǎng)寬法和鐘表法均為線性測(cè)量，僅能作為傷口面積的估算。+復(fù)合法方法：最大長(zhǎng)寬法和鐘表法相結(jié)合，測(cè)量傷口的最大長(zhǎng)寬同時(shí)照片法方法：在同一位置同一角度進(jìn)行拍攝。照片法方法：在同一位置同一角度進(jìn)行拍攝。循跡法方法：在傷口上覆蓋透明的無(wú)菌塑料片或膜，用記號(hào)筆描記傷口輪廓特點(diǎn)：在傷口評(píng)估中比較變得直觀、簡(jiǎn)便，描記傷口時(shí)邊界判斷較困難，使得結(jié)果有誤差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。循跡法方法：在傷口上覆蓋透明的無(wú)菌塑料片或膜，用記號(hào)筆描記傷測(cè)量要領(lǐng)：定時(shí)、定方法、準(zhǔn)確記錄哪種方法更好呢？一致性是關(guān)鍵測(cè)量要領(lǐng)：定時(shí)、定方法、準(zhǔn)確記錄哪種方法更好呢？一致性是關(guān)鍵2、E:Exudate(滲出物)觀察滲出液：?質(zhì)的形態(tài)?量的評(píng)估?顏色的劃分2、E:Exudate(滲出物)觀察滲出液：?質(zhì)的形態(tài)?量的質(zhì)的形態(tài)漿液性的：清澈或淡黃色→血清及血性的：淡紅色→血狀的：血紅色→漿液性及膿性的：白色或者乳白色質(zhì)的形態(tài)漿液性的：清澈或淡黃色→血清及血性的：淡紅色→血狀的量的評(píng)估Falange于2000年提出一套計(jì)分方式0分=無(wú)滲出物1分=少量滲出物（敷料可一周才換一次)2分=中量滲出物（敷料2-3天才換一次）3分=大量滲出物（敷料每天更換一次）量的評(píng)估Falange于2000年提出一套計(jì)分方式0分=無(wú)滲3、S:Suffering(疼痛感）?提示傷口發(fā)生變化?疼痛的性質(zhì)?疼痛的時(shí)間?疼痛的強(qiáng)度?疼痛持續(xù)的時(shí)間?疼痛相關(guān)因素3、S:Suffering(疼痛感）?提示傷口發(fā)生變化?疼痛4、A:Appearance(外觀）4、A:Appearance(外觀）5、U:Undermining(潛行深洞）5、U:Undermining(潛行深洞）5、U:Undermining(潛行深洞）5、U:Undermining(潛行深洞）??????6、R:Reevaluate(再評(píng)估）傷口再評(píng)估的目的：監(jiān)測(cè)是否有并發(fā)癥的發(fā)生觀察傷口愈合的情況決定現(xiàn)行的護(hù)理計(jì)劃是否要更換再評(píng)估的頻率為1-2周/次??????6、R:Reevaluate(再評(píng)估）傷口再評(píng)估7、E:Edge(傷口邊緣）????提供愈合的生長(zhǎng)信息傷口邊緣不能附著于傷口床提示有竇道或者潛行傷口邊緣紅腫提示傷口處于感染或炎癥期傷口邊緣皮膚發(fā)白提示傷口滲液管理欠佳7、E:Edge(傷口邊緣）????提供愈合的生長(zhǎng)信息傷口邊傷口評(píng)估與記錄最新課件傷口評(píng)估與記錄最新課件傷口的記錄部位面積潛行或竇道顏色滲氣味疼痛滲液傷口的記錄部位面積潛行或竇道顏色滲氣味疼痛滲液再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)再次衷心感謝您的聆聽(tīng)此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得傷口評(píng)估與記錄傷口評(píng)估與記錄傷口評(píng)估是一項(xiàng)重要的護(hù)理技巧，正確的評(píng)估有利于制定傷口護(hù)理計(jì)劃或評(píng)估治療護(hù)理的效果，促進(jìn)溝通，促進(jìn)連續(xù)護(hù)理，估計(jì)治療費(fèi)用和愈合時(shí)間。今天我們將從以下幾個(gè)方面和大家分享傷口評(píng)估與記錄的相關(guān)內(nèi)容。傷口評(píng)估是一項(xiàng)重要的護(hù)理技巧，正確的評(píng)估有利于制定傷口護(hù)理計(jì)傷口的分類0102傷口的滲液、顏色及氣味瘺管、潛行及竇道的區(qū)別0304MEASURE原則傷口的分類0102傷口的滲液、顏色及氣味瘺管、潛行及竇道的區(qū)一、傷口分類：1.按顏色分類(三色法RYB)作為傷口分類的一種方法，可直接評(píng)估開(kāi)放傷口的表面狀況,形容傷口時(shí)可使用單一的顏色或是同時(shí)合并有兩種或三種顏色。?紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織且鮮亮、堅(jiān)實(shí)、呈圓卵石外觀。一、傷口分類：1.按顏色分類(三色法RYB)作為傷口分類的?黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成，常以塊狀形式存在，在慢性傷口中常見(jiàn)。?黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，由滲液中堆積的壞?黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂。焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂。?黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂。焦痂：黑色壞死組織，2.以愈合時(shí)間長(zhǎng)短分為：急性傷口、慢性傷口?急性傷口①指愈合過(guò)程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間②能自愈的傷口③能快速正常的愈合④愈合起于止血階段⑤主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口2.以愈合時(shí)間長(zhǎng)短分為：急性傷口、慢性傷口?急性傷口①指愈合?慢性傷口①愈合時(shí)限延長(zhǎng)的傷口②需借助外力才能愈合的傷口③不能正常愈合④因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段?慢性傷口①愈合時(shí)限延長(zhǎng)的傷口②需借助外力才能愈合的傷口③不3.以組織破壞的深度分期?第一期傷口：血流受阻，皮膚完整，但出現(xiàn)壓力緩解后30min仍有紅印。?第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部無(wú)疼痛感。沒(méi)有影響筋膜及肌肉層。?第四期傷口：皮膚全層受損，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。傷口有黃色、黑色壞死組織時(shí)，必須清創(chuàng)后才能看清傷口處在第幾期。?第二期傷口：可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡、淺坑、疼痛。第一期傷口第二期傷口3.以組織破壞的深度分期?第一期傷口：血流受阻，皮膚完整，但二、傷口的顏色及氣味?氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指癥，或被糞液等污染。傷口呈糞臭味提示可能感染金黃色葡萄球菌，傷口呈腥臭味，提示可能感染綠膿桿菌。需要確診時(shí)，必須對(duì)傷口做分泌物培養(yǎng)。二、傷口的顏色及氣味?氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指癥二、傷口的顏色及氣味?顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾，例如傷口有50%的黃色腐肉、25%的紅色組織、25%的黑色壞死。二、傷口的顏色及氣味?顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明三、瘺管、潛行及竇道的區(qū)別?瘺管：兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢谩?竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢谩?潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥诘奈恢?。三、瘺管、潛行及竇道的區(qū)別?瘺管：兩個(gè)空腔器官之間，或從一個(gè)四、MEASURE原則M:Measure(測(cè)量)E:Exudate(滲出物)S:Suffering(疼痛感）A:Appearance(外觀）U:Undermining(潛行深洞）R:Reevaluate(再評(píng)估）E:Edge(傷口邊緣）四、MEASURE原則M:Measure(測(cè)量)E:Exud1.M:Measure測(cè)量（五種常用測(cè)量方法）?最大長(zhǎng)寬法?鐘表法?復(fù)合法?照片法?循跡法1.M:Measure測(cè)量（五種常用測(cè)量方法）?最大長(zhǎng)寬法?最大長(zhǎng)寬法面積計(jì)算：長(zhǎng)X寬X深深度：用探針或棉簽插入傷口最深處獲得單位：厘米（cm）最大長(zhǎng)寬法面積計(jì)算：長(zhǎng)X寬X深深度：用探針或棉簽插入傷口最深鐘表法方法：頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，測(cè)量12點(diǎn)到6點(diǎn)的最大長(zhǎng)度為長(zhǎng)，測(cè)量9點(diǎn)到3點(diǎn)最大長(zhǎng)度為寬面積計(jì)算:長(zhǎng)X寬X深鐘表法方法：頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)，測(cè)量12點(diǎn)到6點(diǎn)的最大復(fù)合法方法：最大長(zhǎng)寬法和鐘表法相結(jié)合，測(cè)量傷口的最大長(zhǎng)寬同時(shí)記錄相應(yīng)的鐘位，下次測(cè)量可以再同一鐘表方向進(jìn)行。特點(diǎn)：增強(qiáng)了兩次評(píng)估之間的可比性，最大長(zhǎng)寬法和鐘表法均為線性測(cè)量，僅能作為傷口面積的估算。+復(fù)合法方法：最大長(zhǎng)寬法和鐘表法相結(jié)合，測(cè)量傷口的最大長(zhǎng)寬同時(shí)照片法方法：在同一位置同一角度進(jìn)行拍攝。照片法方法：在同一位置同一角度進(jìn)行拍攝。循跡法方法：在傷口上覆蓋透明的無(wú)菌塑料片或膜，用記號(hào)筆描記傷口輪廓特點(diǎn)：在傷口評(píng)估中比較變得直觀、簡(jiǎn)便，描記傷口時(shí)邊界判斷較困難，使得結(jié)果有誤差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。循跡法方法：在傷口上覆蓋透明的無(wú)菌塑料片或膜，用記號(hào)筆描記傷測(cè)量要領(lǐng)：定時(shí)、定方法、準(zhǔn)確記錄哪種方法更好呢？一致性是關(guān)鍵測(cè)量要領(lǐng)：定時(shí)、定方法、準(zhǔn)確記錄哪種方法更好呢？一致性是關(guān)鍵2、E:Exudate(滲出物)觀察滲出液：?質(zhì)的形態(tài)?量的評(píng)估?顏色的劃分2、E:Exudate(滲出物)觀察滲出液：?質(zhì)的形態(tài)?量的質(zhì)的形態(tài)漿液性的：清澈或淡黃色→血清及血性的：淡紅色→血狀的：血紅色→漿液性及膿性的：白色或者乳白色質(zhì)的形態(tài)漿液性的：清澈或淡黃色→血清及血性的：淡紅色→血狀的量的評(píng)估Falange于2000年提出一套計(jì)分方式0分=無(wú)滲出物1分=少量滲出物（敷料可一周才換一次)2分=中量滲出物（敷料2-3天才換一次）3分=大量滲出物（敷料每天更換一次）量的評(píng)估Falange于2000年提出一套計(jì)分方式0分=無(wú)滲3、S:Suffering(疼痛感）?提示傷口發(fā)生變化?疼痛的性質(zhì)?疼痛的時(shí)間?疼痛的強(qiáng)度?疼痛持續(xù)的時(shí)間?疼痛相關(guān)因素3、S:Suffering(疼痛感）?提示傷口發(fā)生變化?疼痛4、