頸肩腰腿痛1課件

頸肩腰腿痛

厲鋒頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛，頸脊髓損害癥狀.頸椎的解剖：1；脊柱頸段有7個椎體，6個椎間盤，寰椎沒有椎體和棘突，樞椎上方為齒狀突，第2-6頸椎橫突孔有椎動脈通過，下一椎體的鉤突與上一椎體的斜坡構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)。病因及分類1.與腰腿相似.2.注意:椎動脈,交感神經(jīng)受到刺激后出現(xiàn)頭、眼、耳、心、胸等表現(xiàn)與這些器官本身病變時的癥狀和體征相似.3.老年性退行變是頸肩痛的重要原因.頸椎病定義：指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。病因1.頸椎間盤退行性變—最基本的原因.2.損傷:急性損傷—誘發(fā)頸椎?。又兀?3.慢性損傷—提前出現(xiàn)癥狀（加速）4.頸椎先天性椎管狹窄—是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀經(jīng)小于正常（14-16mm）。臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎病:病因：椎間盤側(cè)后方突出，鉤錐關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。(1)發(fā)病率最高50—60%.(2)頸肩痛,向上放射,麻木、過敏、肌力下降，手指動作不靈活等。(3)查體：頸部肌痙攣,壓痛、壓痛、活動受限.(4)X線片、CT、MRI.

4.椎動脈型頸椎病(1)病因:多種原因引起椎動脈痙攣.(2)表現(xiàn):主要癥狀是眩暈,頭部活動時誘發(fā)或加重.頭痛,視覺障礙,猝倒.(3)轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性.(4)X線平片,CT、MRI檢查，B超、數(shù)子減影.診斷1.根據(jù)病史、體檢、特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查、X線平片，一般能作出診斷.2.脊髓造影、MRI、CT、椎動脈造影（數(shù)字減影）.鑒別診斷1.神經(jīng)根型頸椎病鑒別診斷:(1)肩周炎和腕管綜合征.(2)胸廓出口綜合征.(3)肌萎縮型側(cè)索硬化癥.⑷頸神經(jīng)根腫瘤。肩周炎⑴中老年患病。⑵肩部有痛點(diǎn)，與活動姿勢有明顯相關(guān)。⑶查體：三角肌萎縮，有壓痛點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸活動明顯受限。⑷Ｘ線檢查可見骨質(zhì)疏松或鈣化征腕管綜合癥⑴表現(xiàn)：橈側(cè)三個手指指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為著⑵查體：拇、示、中指感覺過敏或遲鈍，大魚際肌萎縮，拇對掌無力。Tinel征（＋），屈腕試驗(yàn)（＋），腕管內(nèi)有炎癥或腫塊，局部隆起、有壓痛或可捫及包塊前斜角肌上干肩胛舌骨肌中斜角肌起始肌萎縮型側(cè)索硬化癥一種原因不明的運(yùn)動神經(jīng)元性疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮，從手向近端發(fā)展，最后可侵及舌肌和咽部與頸椎病不同點(diǎn)為：⑴對稱性發(fā)?、聘杏X正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常⑶無神經(jīng)根性疼痛(2)后縱韌帶骨化癥節(jié)段性或連續(xù)性骨化的后縱韌帶超過椎管的30%時出現(xiàn)癥狀X片，CT表現(xiàn)后縱韌帶骨化后椎管前后徑狹窄3.椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷:(1)能引起頭暈的疾病,腦源性、耳源性、眼源性等.(2)冠狀動脈供血不足.(3)鎖骨下動脈缺血綜合癥.2.手術(shù)治療:

適應(yīng)癥:(1)非手術(shù)治療無效.(2)反復(fù)發(fā)作者.(3)脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重.方法:(1)前路及前外側(cè)手術(shù).(2)后路手術(shù).單節(jié)段：前路椎間盤切除，植骨融合內(nèi)固定術(shù)多節(jié)段：后路減壓腰腿痛指下腰，腰骶，骶髂，臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛，馬尾神經(jīng)癥狀。2、椎體間連接：

椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核）

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶）

肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）3、椎間盤血供差，損傷后難修復(fù)4、前屈活動或負(fù)重是導(dǎo)致腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢。姿勢與椎間盤壓力的關(guān)系—與職業(yè)有關(guān).站立位:100%.坐位:150%.站立前屈位210%.坐位前屈270%.5、脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn)A疼痛性質(zhì)：局部疼痛—病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。牽涉痛或感應(yīng)痛—腰骶椎、腹膜、盆腔臟器疾病引起特定區(qū)域的感覺異常。放射痛—神經(jīng)根受損的特征表現(xiàn)，定位體征B壓痛點(diǎn)：棘上/棘間韌帶勞損—棘突表面/兩相鄰棘突間L3橫突綜合癥—L3橫突尖端臀肌筋膜炎—髂嵴內(nèi)下方臀上皮神經(jīng)炎—髂嵴外1/3腰肌勞損—腰段骶棘肌外側(cè)緣腰骶韌帶勞損—腰骶椎與髂后上棘之間腰椎間盤突出癥定義：椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，使腰腿痛最常見原因。病因椎間盤的退性行變：損傷：積累傷力是椎間盤變性的主要原因遺傳因素：妊娠：盆腔、下腰部組織充血明顯，各種組織結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力。分型及病理⑴膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，而表層完整—大多保守治療可緩解或治愈.⑵突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋—常需手術(shù)治療。⑶脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離（容易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無效）⑷Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型—無需手要治療臨床表現(xiàn)１：年齡：20～50歲青壯年患者，男女比例4～6:1，20歲以內(nèi)患者占6%左右，老年人發(fā)病率最低。２：病史：由彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重物或突然作扭腰動作過程中癥狀１：腰痛：本病突出的癥狀，發(fā)病率約91%，竇神經(jīng)受刺激引起。２；坐骨神經(jīng)痛：①破裂的椎間盤組織—化學(xué)刺激、自身免疫反應(yīng)；②壓迫、牽張神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。３；馬尾神經(jīng)受壓：正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便功能障礙，鞍區(qū)感覺異常。體征１；腰椎側(cè)突，是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。如突出髓核在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲；如突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲可松弛受壓的神經(jīng)根緩解疼痛。（神經(jīng)根無粘連時）體征２；腰椎活動受限：其中以前屈受限最明顯。３；壓痛及骶棘肌痙攣：４；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：正常神經(jīng)根有4mm的活動度，下肢可抬高60～70度，本病患者由于神經(jīng)根受壓或粘連使神經(jīng)根滑動度減少或消失，肢體抬高在60度以內(nèi)就出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。神經(jīng)系統(tǒng)異常１；感覺異常：80%的患者有感覺異常。Ｌ5神經(jīng)根受累，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；Ｓ1神經(jīng)受累外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。２；肌力下降：Ｌ5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸肌力下降，Ｓ1神經(jīng)受累時趾及足跖屈力減退。３；反射異常：Ｓ1神經(jīng)受累踝反射減弱或消失，馬尾受壓則肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。特殊檢查X線平片X線造影B型超聲檢查CT和MRI其他：電生理鑒別診斷（一）1.與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別.(1)腰肌勞損和棘上,棘間韌帶損傷.(2)第3腰椎橫突綜合癥.(3)椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥.(4)腰椎結(jié)核或腫瘤.鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤（腫瘤生長緩慢，呈進(jìn)行性損害）椎管狹窄癥（以下腰痛，馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)）鑒別診斷（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別梨狀肌綜合征：直腿抬高陽性，神經(jīng)定位不明確，髖關(guān)節(jié)外展，外旋位抗阻力時（梨狀肌強(qiáng)直試驗(yàn)）可誘發(fā)癥狀盆腔疾?。涸缙谂枨缓蟊诘难装Y、腫瘤等，可因刺激腰、骶神經(jīng)根而出現(xiàn)骶部痛，或雙下肢痛。治療1.非手術(shù)治療.目的:使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫.適應(yīng)癥:(1)年輕、初次發(fā)作或病程較短者.(2)休息后癥狀可自行緩解者.(3)X線檢查無椎管狹窄者.方法:(1)絕對臥床休息.(2)持續(xù)牽引.(3)理療、推拿、按摩.(4)皮質(zhì)類固醇硬膜外注射.(5)髓核化學(xué)溶解法.2、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)—經(jīng)過椎間盤鏡或特殊器械在X線監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀的目的。了解經(jīng)皮穿刺椎間盤激光減壓術(shù)（PLDD）因其創(chuàng)傷小、療效確切，深受廣大醫(yī)療工作人員和患者的信賴。經(jīng)皮穿刺椎間盤激光減壓術(shù)（PLDD）模式圖：1；箭頭示突出椎間盤壓迫神經(jīng)根2；激光減壓6個月后突出椎間盤回納PLDD手術(shù)過程：1；側(cè)臥位、定穿刺點(diǎn)；２；消毒、局麻、穿刺

PLDD手術(shù)過程：3;術(shù)中Ｃ型臂Ｘ光機(jī)定位PLDD手術(shù)過程：4;置入光導(dǎo)纖維、釋放激光PLDD手術(shù)過程：5;激光能量的控制PLDD手術(shù)過程：6;手術(shù)完畢戴彈力腰圍、術(shù)后復(fù)查直腿抬高試驗(yàn)即刻恢復(fù)正常術(shù)前術(shù)后比較：1；術(shù)前直腿抬高10°(+)2；術(shù)后直腿抬高90°(-)4、椎間盤突出癥的手術(shù)治療適應(yīng)癥：癥狀重、病程長、突