危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性課件

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

評(píng)估步驟ICU高郁婷危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

評(píng)估步驟ICU高郁婷1

腸道喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerant，F(xiàn)I）是其實(shí)施過(guò)程中常見的臨床問(wèn)題，主要與胃腸道消化，吸收、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為胃殘余量增加、嘔吐、反流、上腹部不適、腹脹、腹瀉等。2012年ESICM腹部問(wèn)題工作組推薦的AGI分級(jí)中則定義FI為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20Kcal/（kg.d）目標(biāo)我國(guó)學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn):12hGAV＞1200ml、嘔吐、

腹脹(腹痛)、腹瀉等；腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受概念

腸道喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerant，F(xiàn)I2

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng)

病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良3

FI是EN的常見并發(fā)癥調(diào)查1888名重癥患者中，約30.5%（576/1888）重癥患者因FI而中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)其中38%（219/576）患者表現(xiàn)為持續(xù)不耐受，至少兩天中斷喂養(yǎng)24.5%（141/576）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)喂養(yǎng)不耐受（曾出現(xiàn)不耐受，恢復(fù)后又重新出現(xiàn)）754例管飼患者中，F(xiàn)I發(fā)生率為33%ICU和非ICU患者FI發(fā)生率分別為36%和27%

FI發(fā)生率高，ICU患者FI發(fā)生率更高

謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.

FI是EN的常見并發(fā)癥調(diào)查1888名重癥患者中，約30.54ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改5FI與患者預(yù)后美國(guó)167個(gè)ICU的1888名患者的多中心回顧性研究分析：存在FI的患者與非FI患者比較，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)械通氣天數(shù)增加，住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，60天死亡率增加FI與患者預(yù)后美國(guó)167個(gè)ICU的1888名患者的多中心回顧6患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)；

改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加7FI的臨床變現(xiàn)腹脹（96例16.7%）主觀不適（46例7.9%）惡心嘔吐、腹瀉（211例36.6%）HGRV（高胃殘余量）（355例61.6%）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組FI的臨床變現(xiàn)腹脹（96例16.78FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)FI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一胃潴留

---平均GRVs>250ml，24hGRVs>100ml消化道癥狀

---嘔吐反流，腹瀉，腹脹，腸梗阻EN喂養(yǎng)

---每日熱量攝取<750kcal或<80%的目標(biāo)喂養(yǎng)量FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)FI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一胃潴留9FI的臨床評(píng)估胃殘余量（gastricresiduesvolume，GRV）監(jiān)測(cè)是目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中床旁動(dòng)態(tài)評(píng)估FI程度的客觀指標(biāo)之一結(jié)合問(wèn)診、體格檢查、超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量等綜合評(píng)估方式床旁超聲評(píng)估胃動(dòng)力腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表FI的臨床評(píng)估胃殘余量（gastricresiduesv10

腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表1評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與分值0分1分2分3分5分9分腹痛無(wú)痛輕微的疼痛引起不適感的疼痛具有窘迫感的腹痛嚴(yán)重的腹痛劇烈的腹痛腹瀉大便正常，每日大便1-3次I度：大便次數(shù)<4次/d，量<500ml，輕微濕軟II度：大便次數(shù)4-6次/d，量500-1000ml，大便較濕且不成形III度：大便次數(shù)≥7次，量>1000ml，稀便或水樣便IV度：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變，危及生命惡心、嘔吐I級(jí)：無(wú)惡心和嘔吐II級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐III級(jí)：惡心明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出IV級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等吐出，>1次/12h腸鳴音正常4-5次/min腸鳴音<4次/min或大于5次/min腸鳴音亢進(jìn)，大于10次/min或腸鳴音消失無(wú)腸鳴音且影像學(xué)確定腸梗阻腹脹無(wú)腹脹輕度腹脹中度腹脹重度腹脹劇烈腹脹總分：注：1.總分≤4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可增加量。2.總分5-7分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或酌情減慢速度，對(duì)癥治療。3.總分8-12分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評(píng)。4.總分≥13分：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評(píng)。任意兩項(xiàng)相加≥9分，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表1評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與分值0分1分11簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值0分1分2分5分腹脹/腹痛無(wú)輕度腹脹無(wú)腹痛明顯腹脹或腹痛自行緩解或腹內(nèi)壓15-20mmHg嚴(yán)重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內(nèi)壓>20mmHg惡心/嘔吐無(wú)?；虺掷m(xù)胃腸減壓無(wú)癥狀惡心但無(wú)嘔吐惡心嘔吐（不需要胃腸減壓）或GRV>250ML嘔吐，且需要胃腸減壓或GRV>500ML腹瀉無(wú)稀便3-5次/d且量<600ml稀便>5次/d且500-1500ml稀便>5次/d且>1500ml簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值0分1分2分5分腹脹/12腸道喂養(yǎng)耐受性的評(píng)估步驟第一步：實(shí)施EN前使用建議胃腸功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分第二步：實(shí)施EN6-8小時(shí)后根據(jù)患者癥狀體征再次使用簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分第三步：根據(jù)結(jié)果進(jìn)行EN輸注調(diào)整評(píng)分增加為≤1分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加速度評(píng)分增加2-3分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或減慢速度，對(duì)癥治療評(píng)分增加≥4或總分≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑）腸道喂養(yǎng)耐受性的評(píng)估步驟第一步：實(shí)施EN前使用建議胃腸功能評(píng)13評(píng)估注意事項(xiàng)調(diào)整后每6-8小時(shí)重新評(píng)估，如穩(wěn)定輸注，無(wú)需再調(diào)整者，每日評(píng)估一次即可加量通常以起始劑量為梯度遞增；如起始速度為25ml/h，則每次增加25ml/h減量通常以起始劑量為梯度遞減，如起始速度為10ml/h,則每次減量10ml/h評(píng)估注意事項(xiàng)調(diào)整后每6-8小時(shí)重新評(píng)估，如穩(wěn)定輸注，無(wú)需再調(diào)14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵THANKS謝謝大家！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵THANKS謝謝大家！15危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

評(píng)估步驟ICU高郁婷危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

評(píng)估步驟ICU高郁婷16

腸道喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerant，F(xiàn)I）是其實(shí)施過(guò)程中常見的臨床問(wèn)題，主要與胃腸道消化，吸收、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為胃殘余量增加、嘔吐、反流、上腹部不適、腹脹、腹瀉等。2012年ESICM腹部問(wèn)題工作組推薦的AGI分級(jí)中則定義FI為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20Kcal/（kg.d）目標(biāo)我國(guó)學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn):12hGAV＞1200ml、嘔吐、

腹脹(腹痛)、腹瀉等；腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受概念

腸道喂養(yǎng)不耐受（feedingintolerant，F(xiàn)I17

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng)

病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良18

FI是EN的常見并發(fā)癥調(diào)查1888名重癥患者中，約30.5%（576/1888）重癥患者因FI而中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)其中38%（219/576）患者表現(xiàn)為持續(xù)不耐受，至少兩天中斷喂養(yǎng)24.5%（141/576）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)喂養(yǎng)不耐受（曾出現(xiàn)不耐受，恢復(fù)后又重新出現(xiàn)）754例管飼患者中，F(xiàn)I發(fā)生率為33%ICU和非ICU患者FI發(fā)生率分別為36%和27%

FI發(fā)生率高，ICU患者FI發(fā)生率更高

謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.

FI是EN的常見并發(fā)癥調(diào)查1888名重癥患者中，約30.519ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改20FI與患者預(yù)后美國(guó)167個(gè)ICU的1888名患者的多中心回顧性研究分析：存在FI的患者與非FI患者比較，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)械通氣天數(shù)增加，住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，60天死亡率增加FI與患者預(yù)后美國(guó)167個(gè)ICU的1888名患者的多中心回顧21患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)；

改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加22FI的臨床變現(xiàn)腹脹（96例16.7%）主觀不適（46例7.9%）惡心嘔吐、腹瀉（211例36.6%）HGRV（高胃殘余量）（355例61.6%）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組FI的臨床變現(xiàn)腹脹（96例16.723FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)FI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一胃潴留

---平均GRVs>250ml，24hGRVs>100ml消化道癥狀

---嘔吐反流，腹瀉，腹脹，腸梗阻EN喂養(yǎng)

---每日熱量攝取<750kcal或<80%的目標(biāo)喂養(yǎng)量FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)FI診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一胃潴留24FI的臨床評(píng)估胃殘余量（gastricresiduesvolume，GRV）監(jiān)測(cè)是目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中床旁動(dòng)態(tài)評(píng)估FI程度的客觀指標(biāo)之一結(jié)合問(wèn)診、體格檢查、超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量等綜合評(píng)估方式床旁超聲評(píng)估胃動(dòng)力腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表FI的臨床評(píng)估胃殘余量（gastricresiduesv25

腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表1評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與分值0分1分2分3分5分9分腹痛無(wú)痛輕微的疼痛引起不適感的疼痛具有窘迫感的腹痛嚴(yán)重的腹痛劇烈的腹痛腹瀉大便正常，每日大便1-3次I度：大便次數(shù)<4次/d，量<500ml，輕微濕軟II度：大便次數(shù)4-6次/d，量500-1000ml，大便較濕且不成形III度：大便次數(shù)≥7次，量>1000ml，稀便或水樣便IV度：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變，危及生命惡心、嘔吐I級(jí)：無(wú)惡心和嘔吐II級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐III級(jí)：惡心明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出IV級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等吐出，>1次/12h腸鳴音正常4-5次/min腸鳴音<4次/min或大于5次/min腸鳴音亢進(jìn)，大于10次/min或腸鳴音消失無(wú)腸鳴音且影像學(xué)確定腸梗阻腹脹無(wú)腹脹輕度腹脹中度腹脹重度腹脹劇烈腹脹總分：注：1.總分≤4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可增加量。2.總分5-7分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或酌情減慢速度，對(duì)癥治療。3.總分8-12分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評(píng)。4.總分≥13分：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評(píng)。任意兩項(xiàng)相加≥9分，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)耐受性評(píng)估量表1評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與分值0分1分26簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值0分1分2分5分腹脹/腹痛無(wú)輕度腹脹無(wú)腹痛明顯腹脹或腹痛自行緩解或腹內(nèi)壓15-20mmHg嚴(yán)重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內(nèi)壓>20mmHg惡心/嘔吐無(wú)?；虺掷m(xù)胃腸減壓