新生兒黃疸診療

新生兒黃疸診療原則的專家共識《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組2009年11月中華醫(yī)學(xué)會《中華兒科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組在桂林召開了新生兒黃疽專題學(xué)術(shù)研討會。參加會議的專家認(rèn)為2001年制定的“新生兒黃疽干預(yù)推薦方案”仍適用于指導(dǎo)新生兒黃疸診斷和治療。與會專家還同意以“足月新生兒黃疽干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)”替代單純基于一個總膽紅素值而制訂的“足月新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)”與“新生兒黃疸光療指征”。對2001年“新生兒黃痕干預(yù)推薦方案”提出若干補充意見。一、新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)我國足月健康新生兒不同日齡膽紅素百分位值：2000年發(fā)表的我國足月健康新生兒不同日齡膽紅素百分位值是制定日齡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的基本依據(jù)（表1~3）。足月新生兒總膽紅素值3第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值3第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時，也可以考慮干預(yù)。2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”為多數(shù)臨床工作者認(rèn)可，對足月新生兒黃疸確定是否需干預(yù)的指標(biāo)為日齡總膽紅素值百分位值，新生兒生后年齡，及重癥新生兒高膽紅素血癥的高危因素。2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”適用于以日齡膽紅素值作為新生兒黃疸的診斷學(xué)名詞。建議制作我國足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時百分位值列線圖作為生后小時齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，組織以省市為單位的多中心臨床流行病學(xué)研究。3.表1875例足月新生兒檢測7d內(nèi)膽紅素百分位值（umol/L）百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日50th77.29123.29160.91183.82195.28180.74163.9875th95.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595th125.17181.60223.75275.31286.42267.44264.19高危因素：高危因素指臨床上常與重度高膽紅素血癥并存的因素。高危因素越多，發(fā)生重度高膽紅素血癥機會愈大。2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述一個或多個的高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。下面為2004年美國兒科學(xué)會對335周重癥高膽紅素血癥的高危因素認(rèn)識，可供參考（以重要性順序排列）。⑴主要危險因素：①出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；②在生后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；③血型不合伴直接抗人球蛋白試驗陽性、其他溶血病（如G6PD缺陷）、呼氣末一氧化碳濃度（ETCOc）增高;④胎齡35~36周；⑤以前同胞接受光療；⑥頭顱血腫或明顯淤斑；⑦單純母乳喂養(yǎng)，尤其因喂養(yǎng)不當(dāng)，體重丟失過多；⑧東亞種族后裔。⑵次要危險因素：①出院前總膽紅素值處于中等危險區(qū)上部;②胎齡37~38周；③出院前有黃疸;④之前同胞有黃疸;⑤糖尿病母親所生的巨大兒；⑥母親年齡＞25歲；⑦男性。危險性降低的因素（這些因素與較少發(fā)生明顯黃疸有關(guān)，以重要性順序排列）：①總膽紅素值或經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)；②胎齡341周;③純?nèi)斯の桂B(yǎng)；④非洲種族后裔;⑤生后72h出院。表2不同出生日齡的足月新生兒黃痕干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)[1]日齡總血清膽紅素水平(umol/L)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療~13103(36)3154(39)3205(312)3257(315)~23154(39)3205(312)3291(317)3342(320)~33205(312)3257(315)3342(320)3428(325)>33257(315)3291(317)3376(322)3428(325)注:括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值(1mg/dl=17.1umol/L)4.早產(chǎn)兒：由于早產(chǎn)兒生理功能不成熟，對膽紅素毒性更敏感。光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒低。二、干預(yù)方法初生時膽紅素產(chǎn)量大于膽紅素排泄量，幾乎我國所有足月新生兒都會出現(xiàn)暫時性總膽紅素增高。當(dāng)游離膽紅素增加過高過快會造成急性膽紅素腦病。多數(shù)足月健康新生兒黃疸無需干預(yù)，但應(yīng)密切觀察。出生后6~7d，膽紅素峰值會逐漸下降。多數(shù)足月新生兒黃疸，光照療法為首選干預(yù)方法。要嚴(yán)格掌握換血療法指征。藥物治療起效慢，起輔助作用。1.光照療法：我國多使用的是熒光管(藍(lán)光或白光)作為光源的雙面光療。光照時非結(jié)合膽紅素結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后由膽汁和腎臟排出。影響光療效果的因素為光源性質(zhì)與強度、單面光源或多面光源、光源-光照對象距離、暴露在光照下的體表面積及光照時間。⑴輻照度：光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算。輻照度由輻射計量器檢測，單位為uW/(cm2?nm)。⑵光療的量效關(guān)系：輻照度與光療時總膽值下降率直接相關(guān)。⑶標(biāo)準(zhǔn)光療8~10uW/(cm2,nm),強光療>30uW/(cm2?nm)。⑷光療注意事項：①按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范-兒科學(xué)分冊》執(zhí)行；②光療過程中注意適當(dāng)增加補液量,保持合適尿量，以防光療中體液丟失過多；③注意監(jiān)測體溫，光療特別是熒光燈管光療時可因環(huán)境溫度升高引起發(fā)熱;④光療中注意保護患兒的雙眼和會陰部；⑤密切監(jiān)測膽紅素水平。⑸光療效果評價:2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出“光療失敗”是指光療后4~6h血清總膽紅素仍上升86umol/L/(L?h)[0.5mg/(dl?h)],如達到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。足月兒總膽紅素值達到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及給以光療，光療后4~6h復(fù)查總膽紅素值，判斷光療效果。根據(jù)光療效果調(diào)整干預(yù)手段與方法。表3不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(總膽紅素界值，Mmol/L)胎齡/出生體_重出生?24h?48h?72h光療換血光療換血光療換血?28周/317?86386?120386?1203120171<1000g(31-5)(35?7)(35?7)(37?9)(37)(39?10)28~31周/317?103386?1543103?1543137?22231543188?2571500?2000g(31?6)(35?9)(36?9)(38?13)(39)(311?15)32~34周/317?103386?1713103?1713171?2573171?2053257?2911500?2000g(31?6)(35?10)(36?10)(310?15)(310?12)(315?17)35?36周/317?120386?1883120?2053205?2913205?2393274?3082000?2500g(31?7)(35?11)(37?12)(312?17)(312?14)(316?18)注:括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值(1mg/dl=17.1umol/L)換血療法：以血庫血液置換出患兒血液達到降低血液及細(xì)胞外液中膽紅素濃度。換血療法的注意事項：①按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范-兒科學(xué)分冊》執(zhí)行；②嚴(yán)格掌握換血指征，必須簽署換血同意書，③換血后總膽紅素值回跳：多數(shù)患兒在換血后6~8h血總膽紅素值會回升，換血后進行連續(xù)光療后再下降。藥物治療：⑴酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥。