抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)總結(jié)抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)，耐藥菌株的數(shù)量也在以極快的速度增多，抗菌藥物的合理應(yīng)用也越來(lái)越受到關(guān)注［123］。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，202*年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）。為全面落實(shí)《指導(dǎo)原則》要求，我院自202*年3月?202*年12月開(kāi)展了抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，旨在集中力量進(jìn)行有針對(duì)性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在問(wèn)題，針對(duì)性地采取控制措施，有效降低抗菌藥物使用率,使抗菌藥物應(yīng)用趨于合理化?，F(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1資料自202*年3月?202*年12月，逐月抽取各臨床科室10%出院病歷作為樣本，調(diào)查抗菌藥物應(yīng)用情況。調(diào)查病歷住院天數(shù)N5d。1.2方法1.2.1設(shè)計(jì)抗菌藥物使用情況登記表內(nèi)容包括：患者一般信息、住院天數(shù)、診斷、病原學(xué)檢查、用藥目的、用藥品種、給藥途徑、用藥天數(shù)、是否聯(lián)合用藥、圍術(shù)期用藥、更換用藥、評(píng)價(jià)等。逐一登記調(diào)查病歷用藥情況。1.2.2判定用藥是否正確、合理依據(jù)衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》，同時(shí)參考抗菌藥物使用說(shuō)明書(shū)判定用藥是否正確、合理。1.2.3統(tǒng)計(jì)分析以202*年3?5月215份病歷調(diào)查情況作為本底，202*年10-12月347份病歷調(diào)查結(jié)果與其進(jìn)行對(duì)比，采用x2檢驗(yàn)。

1.3干預(yù)與控制措施1.3.1醫(yī)院宏觀調(diào)控202*年8月實(shí)施了《抗菌藥物交替使用暫行規(guī)定》，每季度在醫(yī)院感染通訊上公布使用量前10種抗菌藥物名稱(chēng)，連續(xù)3個(gè)月使用量在前3位者停止使用＞6個(gè)月。并在院周會(huì)上予以公布。1.3.2信息通報(bào)每季在醫(yī)院感染通訊上公布各科室抗菌藥物使用率、不合理用藥及典型案例。定期公布各類(lèi)標(biāo)本常見(jiàn)檢出細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。1.3.3信息反饋設(shè)計(jì)抗菌藥物合理使用商榷書(shū)，對(duì)于病歷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的用藥欠合理病例給經(jīng)治醫(yī)生或科室主任下發(fā)“商榷書(shū)”，指出評(píng)價(jià)的依據(jù)、理由，并要求經(jīng)治醫(yī)生或科主任簽署意見(jiàn)后返回醫(yī)院感染管理科。1.3.4知識(shí)培訓(xùn)組織抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)講座、不合理用藥典型案例評(píng)析，并現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試。根據(jù)抗菌藥物使用中存在問(wèn)題不同，利用科室晨交班、科室例會(huì)時(shí)間進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。認(rèn)真做好實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新上崗醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)。選派部分臨床科室醫(yī)生參加全國(guó)性抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)班，以帶動(dòng)科室內(nèi)合理用藥。1.3.5制定院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《指導(dǎo)原則》要求，由醫(yī)院感染管理科與各臨床科室主任共同協(xié)商、制定了各科室“抗菌藥物臨床應(yīng)用細(xì)則”，下發(fā)各科室執(zhí)行。1.3.6規(guī)范術(shù)前用藥要求手術(shù)科室嚴(yán)格遵照圍術(shù)期術(shù)前2h內(nèi)給藥方法，為保證術(shù)前給藥時(shí)間的準(zhǔn)確，規(guī)定術(shù)前給藥由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行；不定期去手術(shù)室檢查當(dāng)日手術(shù)術(shù)前2h給藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況。

1.3.7加強(qiáng)前瞻性調(diào)查每周2?3次深入臨床科室調(diào)查在院病例用藥，對(duì)于不規(guī)范用藥情況當(dāng)場(chǎng)向經(jīng)治醫(yī)生指出。2結(jié)果2.1抗菌藥物使用率202*年3?5月調(diào)查出院病歷215份，抗菌藥物使用率為74.9%。開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)19個(gè)月后，調(diào)查202*年10?12月出院病歷347份，抗菌藥物使用率為68.3%。住院患者抗菌藥物使用率有所降低，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.78)。2.2預(yù)防性用藥率明顯降低開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后，預(yù)防性用藥率明顯降低，由58.39%降至44.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。見(jiàn)表1。表1不同目的用藥率(%)及病原檢查送檢率(%)比較目標(biāo)監(jiān)測(cè)調(diào)查病例數(shù)預(yù)防用藥率經(jīng)驗(yàn)用藥率針對(duì)性用藥率送檢率監(jiān)測(cè)前21558.493.56.527.3監(jiān)測(cè)后34744.489.610.438.22.3圍術(shù)期預(yù)防用藥202*年3?5月41例手術(shù)病例中，僅10例在術(shù)前2h內(nèi)進(jìn)行了預(yù)防用藥，占24.4%，大多數(shù)病例(65.8%)術(shù)前未使用抗菌藥物。開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)后，78.4%的手術(shù)病例采取了術(shù)前2h預(yù)防用藥，比監(jiān)測(cè)前有較大幅度提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開(kāi)展監(jiān)測(cè)前，術(shù)后預(yù)防用藥以6?9d為多，占43.9%，開(kāi)展監(jiān)測(cè)后術(shù)后預(yù)防用藥天數(shù)縮短，以3?5d為主，占58.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。表2圍術(shù)期預(yù)防用藥比較目標(biāo)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前監(jiān)測(cè)后術(shù)前給藥時(shí)間(h)W2〉2術(shù)前未用例數(shù)％例數(shù)％例數(shù)％1024.449.82765.84078.423.9917.7術(shù)后用藥天數(shù)(d)3?56?9N10例數(shù)%例數(shù)%例

數(shù)％1331.71043.92724.43058.81529.4611.82.4抗菌藥物給藥方法、指征開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前，抗菌藥物給藥方法（主要指給藥次數(shù)）不當(dāng)所占比例為6.7%,開(kāi)展監(jiān)測(cè)后比例降至4.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=14.7434,P固成效。3.2不同目的用藥預(yù)防用藥率在開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后有明顯降低，但仍達(dá)到44.4%。這與醫(yī)生的習(xí)慣心理有關(guān)，如消化道出血、腦血管病、糖尿病等預(yù)防性用藥。此外，外科手術(shù)預(yù)防用藥率為100.0%?？咕幬飳?duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防作用無(wú)可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)需使用抗菌藥物［7］。經(jīng)驗(yàn)用藥率、針對(duì)性用藥率在目標(biāo)性監(jiān)測(cè)開(kāi)展前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了我院醫(yī)生在抗菌藥物選擇應(yīng)用上仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。3.3病原學(xué)檢查抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一是臨床醫(yī)生的病原檢查送檢意識(shí)。我院病原檢查送檢率僅為38.2%，分析原因主要為技術(shù)因素：首先是檢出率較低，目前我院病原檢查陽(yáng)性率為35.0%?40.0%，往往臨床病例感染征象明顯但無(wú)法檢出有意義病原菌；其次，病原檢查多采用傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法，該方法耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果3?4d才能報(bào)告，而血培養(yǎng)陰性結(jié)果7d后才能報(bào)告，不便于早期指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥。這兩方面因素很大程度影響了醫(yī)生的送檢積極性。此外，單病種核算、醫(yī)療保險(xiǎn)等規(guī)定也制約了醫(yī)生的送檢行為。

3.4規(guī)范圍術(shù)期用藥我們通過(guò)進(jìn)行大量的培訓(xùn)、宣傳，規(guī)定術(shù)前給藥在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行等一系列措施，圍術(shù)期術(shù)前用藥明顯規(guī)范，術(shù)前2h內(nèi)給藥占78.4%，但仍有17.6%的病例未采用術(shù)前2h預(yù)防用藥，這些現(xiàn)象主要存在于進(jìn)修及個(gè)別新上崗醫(yī)生。術(shù)后預(yù)防用藥天數(shù)以3?5d最多，48h內(nèi)停藥的較少。有資料報(bào)道，在國(guó)內(nèi)許多外科醫(yī)生對(duì)擇期手術(shù)預(yù)防性短程使用抗菌藥物的做法心存疑慮，手術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物3?5d依然是大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)防常規(guī)［8］。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生多采用第三代頭泡菌素預(yù)防術(shù)后感染，占預(yù)防用藥例數(shù)的60.0%?70.0%，個(gè)別病例選用酶抑制劑復(fù)合制劑作為預(yù)防用藥。預(yù)防手術(shù)部位感染要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)的病原菌、切口類(lèi)別等因素選擇用藥，心血管、頭頸、胸腹壁、四肢及骨科手術(shù)首選第一代頭泡菌素，腹腔、盆腔手術(shù)常選用第二代頭泡菌素，而第三代頭泡菌素多用于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)［7］。3.5無(wú)指征用藥及使用方法不當(dāng)無(wú)指征用藥及使用方法不恰當(dāng)?shù)那闆r在開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)后均有明顯減少（P擴(kuò)展閱讀：抗菌藥合理用藥目標(biāo)性監(jiān)測(cè)綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)童寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥合理用藥綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、抗菌藥合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)合理性判斷主要參照抗菌藥指導(dǎo)原則，并根據(jù)具體應(yīng)用情況分為合理、基本合理、不合理。將合理、基本理數(shù)量合并計(jì)算合理使用率?？咕幒侠響?yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目適應(yīng)證用藥品種醫(yī)師分級(jí)管理開(kāi)方抗菌藥敏感性藥物劑量手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)用藥化療時(shí)機(jī)預(yù)防用藥療程治療用藥療程嚴(yán)重感染療程聯(lián)合用藥合理絕對(duì)適應(yīng)證推薦品種按照分級(jí)管理開(kāi)方對(duì)細(xì)菌敏感治療劑量?jī)?nèi)術(shù)前W2h術(shù)后W2d、WBCW202*V2dN3d或W7dN5d或W10d有指征、二種有協(xié)同基本合理相對(duì)適應(yīng)證非推薦適合的一線藥超分級(jí)管理開(kāi)方一次藥敏試驗(yàn)中介度治療劑量高限術(shù)中或術(shù)后2h或術(shù)后＞4h術(shù)后〉5d、WBCN4000〉5V2d或〉10dV3d或〉14dW3種，無(wú)指征或有禁忌二、用藥評(píng)價(jià)用藥評(píng)價(jià)：①給藥途徑；②給藥劑量（量少、足量、過(guò)量等）；③給藥時(shí)間（時(shí)刻、間隔、療程等）。選藥與規(guī)定適應(yīng)癥的符合性評(píng)價(jià)：是否以規(guī)定的適應(yīng)癥、根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)、循證的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為依據(jù)。生理病理狀態(tài)評(píng)價(jià)：對(duì)于新生兒、兒童、老年、男性、女性（經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)褥、哺乳、更年期）特定人群相宜性。禁忌評(píng)價(jià)：①存在規(guī)定的禁忌癥（禁用、忌用、慎用）；②存在潛在的（延伸的）禁忌癥；執(zhí)行注意點(diǎn)：對(duì)注意事項(xiàng)的執(zhí)行遵從情況，患者應(yīng)遵從、醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)執(zhí)行。配伍評(píng)價(jià)：①配伍變化：規(guī)定的、已出現(xiàn)的、潛在的。②藥物相互作用；規(guī)定的、潛在的/經(jīng)驗(yàn)的/循證的、可能已出現(xiàn)的。三、用藥效果的觀察藥物的療效：預(yù)期的效果顯效、有效、效果不明顯；非預(yù)期的效果比如新的治療效果。

藥品不良反應(yīng)：預(yù)期的不良反應(yīng)一般的不良反應(yīng)；需要報(bào)告的不良反應(yīng)新的、嚴(yán)重的、罕見(jiàn)的等。四、安全性藥物本身的安全級(jí)別特殊管制藥品、抗菌藥管理級(jí)別、劑量的數(shù)量級(jí)（g、mg、ug）、生物活性烈度等。機(jī)體反應(yīng)的安全性出現(xiàn)不良反應(yīng)的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對(duì)注意事項(xiàng)的執(zhí)行情況。效益/風(fēng)險(xiǎn)二安全性大小的評(píng)估等。五、有效性①藥物本身的藥效性條件藥效的性質(zhì)（病因治療、對(duì)癥治療、預(yù)防治療等）；②藥物推薦選用的級(jí)別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）；③機(jī)體反應(yīng)有效性的程度治愈、緩解、無(wú)效。六、經(jīng)濟(jì)性同一種化學(xué)單體：各種市售商品名藥品的品種和價(jià)格的調(diào)查及比對(duì)；各種市售商品名藥品的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查及比對(duì)。同一類(lèi)藥理作用機(jī)理或藥理效應(yīng)的化學(xué)單體：各種市售通用名、商品名藥品的種類(lèi)和價(jià)格調(diào)查；各種市售通用名、商品名品種的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查?；颊咴诋?dāng)前社會(huì)消費(fèi)水平中的地位：較高、中等、較低、最低；有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持。效益/成本二經(jīng)濟(jì)性收益的評(píng)估等。

對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的了解評(píng)價(jià)等。七、適當(dāng)性適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象、適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、適當(dāng)?shù)膭┝亢蜁r(shí)間、適當(dāng)?shù)呐R床治療目標(biāo)等。八、