病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案

病歷書寫規(guī)范測(cè)試題姓名：科室：日期：分?jǐn)?shù):-i、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（A.癥狀及體征的變化A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（A,入院記錄需在A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次E.應(yīng)記錄各重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ D）A.指具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救次數(shù)計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語.不得使用粘、舌U、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確TOC\o"1-5"\h\z、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ D）A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)、問診正確的是（ D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（ A）A.7天 B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史D.個(gè)人史 E.家族史TOC\o"1-5"\h\z、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ C）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C. 既往史D.個(gè)人史 E.家族史、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ D）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C. 既往史D.個(gè)人史 E.家族史、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ A）天記錄一次病程A.3天 B.1天 C.2天D.4天 E.5天、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（ D）后書寫。A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻、科間會(huì)診一般應(yīng)在（ B）小時(shí)內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘知情同意書由（ D）對(duì)患方告知并簽字。E.E.相關(guān)診療風(fēng)險(xiǎn)E.E.術(shù)者簽名A.主任、副主任醫(yī)師 B. 主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師 D. 具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（ D）簽字。A.父母 B. 子女C.兄弟姊妹 D. 授權(quán)的人員常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午（ C）點(diǎn)前開出。A.9:00 B.10:00C.10:30 D.11:00TOC\o"1-5"\h\z開寫醫(yī)囑時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)（ A）A.頂格書寫 B.空一格書寫C.空二格書寫臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在（ D）小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。A.8 B. 10C.12 D. 24重癥急診病人（ B）小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A.1 B. 2C.3 D. 4二、多選題手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、 （ABCDE）。A.術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患方意見并簽名 D.經(jīng)治醫(yī)師

醫(yī)療告知的形式包括（ ABCD）A.口頭告知 B. 書面告知C.公示告知 D. 電話告知以下操作可通過口頭告知的是（ AB ）A.肌內(nèi)注射 B. 周圍淺表靜脈穿刺C.中心靜脈置管 D. 氣管插管以下操作通過書面告知的是（ ABCDE）A.腹腔穿刺術(shù) B. 骨髓穿刺術(shù)C.腰椎穿刺術(shù) D. 胸腔穿刺術(shù)E.輸血病歷首頁疾病診斷的填寫順序的基本原則（ ABCD）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科的疾病在前，他科的疾病在后。復(fù)雜疾病病因在前、癥狀在后。告知的要求 :（ABCD）B.通俗告知，明確告知D.B.通俗告知，明確告知D.盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語告知B.醫(yī)療措施及其理由D.有無其他可替代的治療方法C.及時(shí)告知，書面告知病情告知的內(nèi)容（ ABCDEA.患者病情C.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)E.E.地址定期醫(yī)患溝通至少包括（ ABCD）A.門診溝通 B.入院溝通C.住院期間溝通 D.出院溝通、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ABCE）A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ABCD ）A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ABCD）A.一級(jí)護(hù)理的病人 B. 危重病人C. 病情可能變化的病人 D. 當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ABCD ）發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀診療經(jīng)過及結(jié)果與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果性別、年齡、職業(yè)、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ABCD）A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ABCD）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C. 死亡原因D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ABCDE）A.住院病歷號(hào) B.診斷 C. 輸血指征D. 輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期問病史詢問咳嗽時(shí)應(yīng)當(dāng)注意詢問（ ABCDE）A.性質(zhì) B.發(fā)生與加劇的時(shí)間 C.氣候變化對(duì)癥狀的影響D.體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系 E.持續(xù)的時(shí)間。問病史詢問腹痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（ ABCDE）A.部位、性質(zhì) B.有無節(jié)律性、周期性和放射痛 C.緩解因素D.疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系 E.發(fā)生時(shí)間問病史詢問胸痛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意（ ABCDE）A.開始發(fā)作的時(shí)間 B.部位、性質(zhì)、程度 C.持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)D.放射部位 E.與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意 :（ABCDE）A.中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染 B.是否集體發(fā)病C.有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法 D.中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)E.中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等乳房查體時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：（ ABCDE）A.兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度B.腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程度、壓痛和波動(dòng)C.局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變D.有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液E.腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。損傷部位應(yīng)注意：（ ABCDE）A.傷口形狀、大小、深度和污染程度 B.傷口裸露組織的活力C.有無活動(dòng)出血及異物存留 D.傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣E.受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況燒傷創(chuàng)面的檢查應(yīng)注意：（ ABCDE）A.部位，有無水泡，水泡的特點(diǎn)B.裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化，有無栓塞血管C.創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的特點(diǎn)D.焦痂的完整性，其下有無積膿、積液E.肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等。對(duì)于外科感染應(yīng)注意觀察：（ ABCDE）A.感染部位有無腫脹、 發(fā)紅，其范圍大小、 邊界是否清楚， 有無壓痛和波動(dòng)，有無肢體功能障礙；B.感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何 C.傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)D.區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛E.有無全身感染的臨床表現(xiàn)三、判斷題為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患TOC\o"1-5"\h\z者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 （1）同一次住院期間多次需輸血時(shí)，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書。（ 1）如果每次輸注的血液類型、有無輸血反應(yīng)等，可不記錄在病程記錄中。（ 2）試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。（1）對(duì)患者的一切處置不一定均需開寫遺囑。 （2）每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容， 并注明下達(dá)時(shí)間， 因當(dāng)具體到分鐘。 （1）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（ 1）治愈是指疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 （2）入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄或者 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 （ 1 ）對(duì)具有生命危險(xiǎn)的患者的搶救，必須有搶救記錄。 （1）超醫(yī)保范圍用藥應(yīng)簽寫知情同意書。 （ 1）由于專業(yè)知識(shí)限制及技術(shù)水平的局限無法開展治療的情況下，應(yīng)勸告患者轉(zhuǎn)診。（ 1）若患者拒絕簽署意見，應(yīng)當(dāng)將告知經(jīng)過記錄在病歷中，必要時(shí)請(qǐng)見證人TOC\o"1-5"\h\z簽字。（ 1）重整的醫(yī)囑由原來下醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。 （2）取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。 （ 1）處方要求字跡要清楚，不得涂改（涂改處需醫(yī)師簽字） 。（1 ）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 （ 1 ）處方單除特殊情況外，一般不注明臨床診斷。 （ 2）開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。 （ 1 ）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處 方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過 5天。（ 2 ）病危病例 指病情危急， 已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況， 必須立即正確干預(yù)。（1 ）疑難病例 指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。 （ 1）所有患者術(shù)前均應(yīng)術(shù)前討論。 （ 1 ）對(duì)疑難重大手術(shù)應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參與討論。 （ 1 ）不是所有死亡病例均討論記錄。 （ 2）各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名， 不得摹仿或代替他人簽名。 （ 1）重癥病例 病情嚴(yán)重，如不盡早正確干預(yù)就會(huì)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。（1 ）四、填空題.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由—交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、入院檢體、入院診斷、診療經(jīng)過、目前檢體、目前知診斷、診療措施、注意事項(xiàng)、。.接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問相關(guān) 癥狀和體征,力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。.由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。.每張?zhí)幏讲坏贸^