門診電子病歷使用手冊

門診結(jié)構(gòu)化電子病歷用戶手冊(B-soft)、病歷書寫(1)電子病歷打開后，我們可以看到如上圖1所示。這時如果我們醫(yī)生需要調(diào)用之前病歷里自己的個人老模板，我們點擊工具欄上的“新增”按鈕：圖3出現(xiàn)以下界面，可以選擇初/復(fù)診模板或者個人模板圖4

昌病歷類別［門詒1戰(zhàn)病J哥妹心病種植楨j囪下入植植.?i.； - —" 弋 X推版W微關(guān)聯(lián)病而，片屬專科tAKi^aias^i■■a2感染國品全■存河詒括反蛆呆GR3杼祈骨祈至院初詒病歷記錄GZ;皆祈鵬三手.旗出圭丘初謐病歷記錄t"h號折束后骨片.二E點擊全陣獷卷病尸于未61質(zhì)說梏癥禊浦巧直至院初諺病歷記錄C2r天不欠美節(jié)總生丘沏諺病歷記錄己JS肌輪膜炎肌物腹炎全院獷技一病斤方柔二9頸椎病頸椎?。i椎臂；全院初唆病歷記錄「￡10份用足1心小幅」全院初誨病歷記錄3：-1干小旺全■防初診病歷記錄s+LE頭部外場頭部樸飾全院初詒病歷記錄TELM頭部外H頭部外傷土丘初道病兒心工7E』、片全■附就診病歷記錄VS15胸部外情胸部外傷全院林法病仄元比IBV畫 _>科至：睡V-拼青碼：1二工范亡'.]|花立（5||一無閉二】一圖5（2）圖5中這些個人模板即是我們病歷中自己制作的老模板（如何制作模板會在本文檔后面有所說明），我們選中自己此次就診所需要的模板，雙擊模板或者點擊確定按鈕，即可將模板加載到病歷中來:圖6然后和之前書寫病歷一樣，我們只需稍作即可。

（3）注：檢驗、檢查費用、診斷、處方之類的都可以從病歷中打開如果需要開檢驗的，我們點擊病歷中的港驗］，就會打開檢驗申請界面，開檢查的（即診療之類的費用），我們點擊病歷中們急診檢查｝，即可彈出開檢查費用的界面，這些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。錄診斷的時候，我們點擊病歷中闌步診斷），即可彈出診斷錄入界面:圖7診斷界面也和之前的診斷界面類似，也是點增加按鈕，然后根據(jù)拼音碼調(diào)入診斷，點擊保存即可。錄入好后如下圖8十尊斫就人西醫(yī)說斷中醫(yī)診斷診斷名稱,#-1,<■.」—尸訪可臼電病人歷史■斷h■,缶二訐2木方 仁新醫(yī)-二”在延 仁IHEt'=西醫(yī)說斷中醫(yī)診斷診斷名稱,#-1,<■.」—尸訪可臼電病人歷史■斷h■,缶二訐2木方 仁新醫(yī)-二”在延 仁IHEt'=,20L2.(>J.211j;.2自定標(biāo)志未用自定百〔右手“手撼知,行號 疾病名稱 KT碼2 十三士障沿扇N 室子其里相扇J 復(fù)3:杭里是星詒，稱刪除口名擊切入熊跳m叫山：，王知.<,斷斷除如諺的"暮刪一.此里點Trlrl/.i+r部斷、一命：：注.可持際項舞珊才口口酒.[■■?下.n.開正「出點時標(biāo)雪跳b 乳工號:忙概性裝審立6 b 乳工號:忙概性裝審立6 號'三潦"ZMF中度" 由遍斑小相照8瑙塔”E里,J正立 ?H.JH圜且J>1拼音代碼;拼音代碼;叵健基新用叵健基新用自定義值”保存由始|關(guān)閉奴)刪除診斷時必須按上圖提示中操作。中醫(yī)診斷如下圖9圖9錄處方，我們點擊病歷中的｛門急診用藥｝，即可打開處方界面，和之前病歷的界面一樣，未做任何修改。

病歷書寫基本完成了，這是我們點擊工具欄上的“保存”按鈕即可。引用數(shù)據(jù)我們點擊工具欄上的引數(shù)據(jù)按鈕，即可打開如下窗口:話誥擇引用項唯床記錄彎詼斷記錄幅床報告學(xué)第像報告唯床記錄彎詼斷記錄幅床報告學(xué)第像報告■■亨聯(lián)聲產(chǎn)二門盤診病容歷史病歷1 瓦目?血脂四面隹囪1L糖00.050DF1Er血脂四項02,0]09;15「工制W?+粗H怕12.2909:21r急e：，l前吾-急巴電配01.L015:51r急?￡!■-二二聚艮01.1615:12r急診血靠血01.16此29rt￥~\02.2409;35r工上09.L9D9：49r血較規(guī)og.L9D3t53全選twI及范詛J名禰其它h>i圖10我們可以引用病人的診斷記錄、檢驗報告等，引用前，我們先將光標(biāo)定位到所要引用的位置，然后點擊引數(shù)據(jù)，如下是引用血常規(guī)的例子:首先，我們將鼠標(biāo)定位到病歷中檢驗的后面位置:輔助楂:如在此處弓｛檢嗓忙三輔助楂:如在此處弓｛檢嗓忙三臉結(jié)懸則1門急診檢查1落在此處圖11然后點擊引數(shù)據(jù)按鈕:里i口用項臨床記錄 士全選逗）反選位）至選牡）員選坦〕Mtw〔用您口［關(guān)閉區(qū)?項目r血拒四以+三七上巨r(nóng)血脂四項時間名禰第果單位蓼導(dǎo)下限方號上限A口氏0809:L802.01og：L6■■■■■KIE5MH應(yīng)so臨床報告 ，**匚汨內(nèi).葉電I叫idg/L|5.10尊景依於曾r由書三U+=版小除12.2909:21布匚三白1E31L0150「貨情心苑語點七申用.01.16]5:51紅弟胞壓積0.：：,■/I..::II1.交口r科十.D.聚匕D1.]615342r平均虹地電體積93.6￡LBO.Oioo.a"孽梅駢報告r急話u片趣01.]6]5s29r產(chǎn)垃血紅蛋白含量30.^1P&27.035.0門余，診病 ，口血親換r乎均血口主曰￡1主325「L3L0370rma09」g09:49r血4^計筠1541D-9/L100ado?歷史病歷rtim口09.1909:53r淋白田胞百分比0.IdV：..：0.45Kt； ￥r中性苞拙更百分比0.7-4D.500.80r淋巴田地救池對值0.52J：C.'L3L.2：3.40W特殊符號r中性粒堀胞地對信2,75ID-：/l.L406,5r血I?祇弁片在后10-9■EL■Ih..]孔1r平均血小板體積10.。fL6.512.0V一一一一1>□>血常斑：白細胞計救.工.".Jill,..|..匚羽胞,籃，H.D4+L012/L,力3至白?二t-..:圖12選擇所需引用的項目，血常規(guī)，選擇三項，點擊引用按鈕：主訴：關(guān)節(jié)痛f數(shù)值H時間單位1病史二關(guān)節(jié)播｛數(shù)值H時間單位｝,活動時明顯口體格檢查二關(guān)節(jié)腫脹j關(guān)節(jié)間隙壓痛f陰陽性h活動時關(guān)節(jié)有摩擦感j伸-1口度屈9口度檢查記錄二__ _ ｛檢/｝酒固理工百加涼晟石.71*10'9幾』紅細胞計數(shù)T.04*10T2/L,血紅蛋白＞123g/L門診首嘶二f診斷｝處方二圖13點擊病歷工具欄上的保存按鈕即可。三、其他備注刪除即刪除當(dāng)前病歷打印及續(xù)打與住院病歷一致四、制作模板（即“導(dǎo)出模板”）導(dǎo)出模板分為兩種：病歷模板和常用語

可以將當(dāng)前模板存為新的個人模板，也可以選中一個句子，點擊存模板，即可將這句話存為常用語（即段落模板）。導(dǎo)出病歷模板如圖14:圖14圖15幫舞手聯(lián)病種c導(dǎo)出病歷模板如圖14:圖14圖15幫舞手聯(lián)病種c拼音代配調(diào)取病名稱字好門感名最如“的板字修R模漢初初查給M炎復(fù)導(dǎo)出常用語模板如下圖16：引數(shù)據(jù)插圖:出但楊門診病歷彈出該提示框即可面腫豆用語活溢名專家□窗 就診時間.； 2012：：2112;40;29T存

卜保除，用板中標(biāo)模r'.F標(biāo)房彳示用“現(xiàn)耗史惻過情況｝，I配甫史.比者己］匚至現(xiàn)耗史惻過情況｝，I配甫史.比者己］匚至請箱入新模板的名贅BE在史3逸四神阻I的，?；是否有「『【既往農(nóng)科慨任外傷輸血手相.■:既注夕怖輸血手術(shù)］.［都舸睡杳江微值｝丫：P：瞰值尼片匕瞰值:一般咕九；三聲I發(fā)苜狀況］，蘭寺I營養(yǎng)描逑］"人,臺檢查｝，｛率酣"際■里上上科喻:中醫(yī)四停恬祝?佛獅表現(xiàn)］，豚陣I柩悴］，面色【面色情況］，目光］目光｝，聲音斫聲音］,d氣同文本描述］,｛舌苔豚累文圖16圖17使用常用語模板是如圖18hfWKlEfiEP軸：酒的淀贏他]：：K1B-C9-2112：*)：29]圖18o向QIda工畫‘二苫弱甲m曰*停點=的打印?n引/免，的片?wf!!.■:匕金，.■:■上“;■;舟::..?」崇、￡?.用世L毛；.卞1'.:;;工.?中我我常用語X主訴(感冒圖19五、模板修改/刪除(1)如有模板需要修改或者刪除時，如下圖20所示，點擊菜單欄“系統(tǒng)維

系統(tǒng)區(qū)）址多處理⑥信息登詢電）系統(tǒng)舞護也）窗口?幫助的護，，噩導(dǎo)航欄駕選病人01-0陳子鳳.12.03.2112:39-邕病歷d系統(tǒng)區(qū)）址多處理⑥信息登詢電）系統(tǒng)舞護也）窗口?幫助的護，，噩導(dǎo)航欄駕選病人01-0陳子鳳.12.03.2112:39-邕病歷d門診初診記錄同處方%檢查治療電FK5檢查酉會診申請醫(yī)生權(quán)限■護也）主任權(quán)限維護國西藥方發(fā)藥藥房雒護⑥）病歷向?qū)ЬS護3）藥品組套維護（1）

項目組套舞護日〕給藥途役維護追〕項目關(guān)聯(lián)維護州）醫(yī)技接口雄護工）醫(yī)技申諳單設(shè)計⑴申請單數(shù)據(jù)項之）性別：：修注銷模圖20⑵打開病歷模板維護后，如下圖21所示管理翼的模板即濘*.即濘*.如知膽由杼F.±g-二f ”用域旗卷現(xiàn)除““即句注箱糠蒯片涮翹顫翅翻漉懶劇頻麴.南段?《師事嘲曰■w-ji-Lm相2下三吟薇崛中..二二一行Fx、：虹曷正；；中：河。肝蒯試L二；二不'-.可射==厘稅、道冒江程一--.，自選幡3ni?、宜■:前由三"自『 一言跳中■■■.1桂：'二策k」工而用h?巴;一—'7跳中"■門急甑歷『懿病百感］圓遞挺Ji酎恢值［［除母||逮覽⑩|［漳瀛安）］國的||關(guān)閉初|日華售工■，一；應(yīng)而，一弓：*由口疆位,?二圖21⑶打開修改模板后如下圖22所示，修改完保存即可

復(fù)m典切鉆貼描銘恢復(fù)插符號的手草用語另存選上標(biāo)下標(biāo) 左對齊用中齊右對齊兩修改完浮存即可訴:主訴測試［段落定位網(wǎng)主訴網(wǎng)見病史畫既在史網(wǎng)悻格檢查陶娟囪拾善復(fù)m典切鉆貼描銘恢復(fù)插符號的手草用語另存選上標(biāo)下標(biāo) 左對齊用中齊右對齊兩修改完浮存即可訴:主訴測試［段落定位網(wǎng)主訴網(wǎng)見病史畫既在史網(wǎng)悻格檢查陶娟囪拾善網(wǎng)初步I；斷畫治療意見網(wǎng)醫(yī)生王占南星本信息蘇州內(nèi)中醫(yī)底

門診病歷我胃：朱寶福11七三二X30L53670，和凈毛門。行訪『5：;2012-03-21