2022絕經(jīng)后激素替代治療方法(全文)

2022絕經(jīng)后激素替代治療方法（全文）病例患者52歲女性，因停經(jīng)6月，自覺潮熱、盜汗、睡眠障礙伴乏力4+月于婦科門診就診?；颊呒韧窡o特殊，其母親有乳腺癌病史。查體：生命體征平穩(wěn)，BMI27，肝腎功能均在正常范圍，婦科及乳腺超聲無異常。問題：如果你是他的接診醫(yī)生，你會選擇什么樣的治療方案？這種病例在臨床上非常常見，我們就借此聊一聊絕經(jīng)后激素替代治療（MHT）。第一步，描述過程為更好的對生殖衰老過程進(jìn)行描述，目前我們多采用的是2011年發(fā)表的「生殖衰老研討會分期+10」。如下圖：參考文獻(xiàn)1第二步，采集病史在接診該患者后，我們應(yīng)該對患者病史進(jìn)行全面采集，包括月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史。特別是既往史，包括既往有無乳腺癌、內(nèi)膜癌、其他腫瘤特別是激素相關(guān)性腫瘤病史，有無血栓性疾病史，有無高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙及腦膜瘤病史等。第三步，適應(yīng)癥評估對患者有無MHT適應(yīng)癥進(jìn)行評估，包括：有無絕經(jīng)相關(guān)癥狀，如盜汗、潮熱、性情改變、抑郁等有無泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀，如陰道干澀、性交困難、頻繁發(fā)作的尿路感染等低骨量及骨質(zhì)疏松癥第四步，禁忌癥評估對患者有無MHT禁忌癥進(jìn)行評估，包括已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或可疑患乳腺癌已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤最近6個月內(nèi)患活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝腎功能不全血卟啉癥、耳硬化癥現(xiàn)患腦膜瘤（禁用孕激素）第五步，評估慎用情況是否存在MHT慎用情況，包括：如乳腺癌家族史、SLE活動期，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、血栓風(fēng)險相對較高（肥胖、糖尿病、高脂血癥、有血栓栓塞病史及家族史）、膽囊疾病、肝臟疾病患者等第六步，評估意愿及隨訪條件評估有無MHT治療意愿及隨訪條件（這一點(diǎn)非常重要）第七步，完善檢查及查體完善婦科、乳腺、肝膽超聲，評估血常規(guī)、血脂、肝腎功能，完善查體：包括身高、體重、臀圍、腰圍、血壓、婦科檢查、乳腺檢查等第八步，MHT治療方案以上如無異常，可考慮進(jìn)行MHT治療啟動時機(jī)：年齡＜60歲或絕經(jīng)不超過10年在選擇MHT治療上，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇不同的用藥方式方式1：如患者已經(jīng)切除子宮，可考慮給與單雌激素連續(xù)治療。常用方案為1）戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）0.5mg～2mg/d；2）結(jié)合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/d?！鶎τ谘L(fēng)險相對較高（肥胖、糖尿病、高脂血癥、有血栓栓塞病史及家族史）、膽囊疾病、肝臟疾病患者可以選擇經(jīng)皮用藥。方式2：如患者希望有月經(jīng)樣出血，可給與雌孕激素序貫方案。常用方案：1）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通1/10或2/10）1#qd連續(xù)服用；2）戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）口服1～2mg口服21～25天，其中后10～天加用地屈孕酮10mgqd，然后停藥3～7天，來月經(jīng)后再開始下一周期方式3：如患者不希望有月經(jīng)樣出血，可給予雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，即每日均口服雌激素加孕激素。常用方案：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10），每天口服白色片、灰色片各1/2片（即1mg雌二醇+5mg地屈孕酮）。方式4：但如果患者存在一些慎用情況，如合并有子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥病史，或絕經(jīng)前有乳房疼痛、乳腺攝影密度增加病史，更推薦應(yīng)用替勃龍1.25/2.5mgqd治療。第九步，隨訪MHT患者的隨訪非常重要，建議在用藥后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行隨訪，包括癥狀有無改善，有無藥物不良反應(yīng)，如乳房不適、不規(guī)則陰道出血等等，對于適合的建議堅持用藥。對于出現(xiàn)不良藥物反應(yīng)，拒絕進(jìn)一步用藥，可調(diào)整用藥方案，如出現(xiàn)乳房疼痛、乳腺攝影密度增加、情緒改變、性欲減退、不規(guī)則陰道出血除外內(nèi)膜病變的，可考慮將MHT更換為替勃龍，以增加患者的依從性。其他，對于存在MHT、替勃龍禁忌癥的，可考慮給與非激素治療，如可樂定、加巴噴丁、坤泰膠囊或者催眠、針灸等治療因此，結(jié)合該病例，一步一步進(jìn)行分析。第一步及第二步：患者52歲，停經(jīng)6月，屬于絕經(jīng)過渡期晚期。第三步：患者有明顯的血管舒縮癥狀伴情緒改變，有MHT治療的適應(yīng)癥；第四步：患者既往史無特殊，無MHT禁忌癥；第五步：患者有乳腺癌家族史，屬于MHT慎用情況，但目前研究表明MHT不會進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風(fēng)險。第六步：同時患者在對MHT治療有所了解后有一定治療意愿和隨訪條件。第七步：相關(guān)查體及輔助檢查無特殊，可考慮給與MHT治療。第八步：在選擇用藥上，患者無血栓高危因素、無膽囊及肝臟疾病，可考慮給與口服用藥?；颊卟⒉幌Ｍ性陆?jīng)樣出血，且沒有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等慎用情況（如有上述情況，首選替勃龍），因此首選連續(xù)聯(lián)合方案，即雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10），每天口服白色片、灰色片各1/2片（即1mg雌二醇+5mg地屈孕酮）。第九步：并在用藥后1個月、3個月、6個月、1年時復(fù)查，隨訪有無癥狀改善及藥物不良反應(yīng)。如隨診過程中出現(xiàn)乳房疼痛、乳腺攝影密度增加、情緒改變、性欲減退、不規(guī)則陰道出血并除外內(nèi)膜病變的，可考慮將MHT更換為替勃龍。在何時終止治療的問題上，包括ACOG及NAMS在內(nèi)的組織都認(rèn)為只要獲益大于風(fēng)險就可繼續(xù)使用MHT。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2018,9(6):512-525.DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2018.06.007.PinkertonJV.Hormo