小兒急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理查房

關(guān)于小兒急性淋巴細(xì)胞白血病護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

急性白血病

（Leukmia）

由于造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，其特點(diǎn)為造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度增生、進(jìn)入血流并浸潤(rùn)到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn)第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制白血病遺傳或體質(zhì)因素病毒感染RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒癌基因有關(guān)物理化學(xué)因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細(xì)胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關(guān)病因尚不明確第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日分類根據(jù)增生的細(xì)胞種類不同急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ê?jiǎn)稱急非淋，ANLL）急性淋巴細(xì)胞性白血?。ê?jiǎn)稱急淋，ALL）約占小兒白血病75%第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日分型形態(tài)學(xué)（M）免疫學(xué)（Ⅰ）細(xì)胞遺傳學(xué)（C）分子生物學(xué)（M）急性白血病MICM綜合分型第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日L1L2L3急淋ALL形態(tài)學(xué)FAB分型第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日形態(tài)學(xué)分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨細(xì)胞白血病原始粒細(xì)胞白血病未分化型原始粒細(xì)胞白血病部分分化型早幼粒細(xì)胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病紅白血病第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長(zhǎng)期的治療原則，注意預(yù)防髓外白血病及個(gè)體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、防治髓外白血病、及維持加強(qiáng)四個(gè)階段。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱

多數(shù)起病時(shí)即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素?zé)o效1.起病

大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力4.出血以皮膚粘膜出血多見(jiàn)，偶見(jiàn)顱內(nèi)出血，死亡主因3.貧血

出現(xiàn)較早，呈進(jìn)行性加重5.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀和體征第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1發(fā)熱3出血4浸潤(rùn)表現(xiàn)2貧血肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)（CNSL）其他部位浸潤(rùn)第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日基本資料

4-20，楊可為，男，5歲，漢族，獨(dú)生子女，襄城區(qū)尹集人第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日主訴診斷急性淋巴細(xì)胞白血病-L3型2月余第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史

患兒2月余天前因“面色蒼白”在我院行骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、融合基因及染色體檢查，遂行VDLD方案化療，復(fù)查骨髓處于緩解期，遂出院回家休養(yǎng)現(xiàn)患兒無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、喘息、氣促、及關(guān)節(jié)疼痛等，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“急性淋巴細(xì)胞白血病L3型（低危）”收入院第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查PE：T：36.5℃HR：96次/分R：24次/分神志清楚，反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，咽不紅，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音有力，四肢活動(dòng)自如第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日患兒住院期間血象變化白細(xì)胞WBC10^9/L血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日既往史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，

2月前診斷“急性淋巴細(xì)胞白血病L3型”輸血史：有多次輸紅懸、血小板史第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日家族健康史父母非近親，家庭成員無(wú)遺傳、代謝病史及類似病史第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日主要的護(hù)理診斷一、有感染的危險(xiǎn)二、體溫過(guò)高三、知識(shí)缺乏四、活動(dòng)無(wú)耐力五、潛在并發(fā)癥第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施一、有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：防止感染保護(hù)性隔離：入住環(huán)境較好的血液病病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日O3機(jī)消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測(cè)體溫、血象變化。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無(wú)牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評(píng)估皮膚有無(wú)破損、紅腫，外陰、肛周有無(wú)異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理觀察患兒精神狀況，注意有無(wú)精神不振、嗜睡等；第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真清洗雙手進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒避免預(yù)防接種：避免用麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎糖丸預(yù)防接種.注意個(gè)人衛(wèi)生：教會(huì)家長(zhǎng)及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進(jìn)食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開(kāi)水清潔肛周，以防肛周膿腫第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、體溫過(guò)高與大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死和/感染有關(guān)依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見(jiàn)癥狀。護(hù)理措施：維持體溫正常

1.維持適宜的室溫、濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)

2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q

3.發(fā)熱時(shí)行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測(cè)體溫的變化第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三、知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏白血病護(hù)理的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)白血病相關(guān)知識(shí)不了解，表示憂慮和擔(dān)心。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理和健康宣教

1、經(jīng)常與家長(zhǎng)交談，盡可能幫助患兒及其家長(zhǎng)適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問(wèn)候語(yǔ)或擁抱，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖；

2、向家長(zhǎng)簡(jiǎn)單介紹的特點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外的治療新進(jìn)展，用治愈實(shí)例進(jìn)行宣教，讓其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；

3、向家長(zhǎng)介紹小兒急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床表現(xiàn)，教會(huì)家長(zhǎng)如何預(yù)防感染和觀察感染及出血征象；

4、向家長(zhǎng)講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細(xì)胞的正常值及異常結(jié)果的護(hù)理注意事項(xiàng)；第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日5、教會(huì)家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒正確應(yīng)用激素類藥物，告知其可能引起的各種不良反應(yīng)；6、為患兒家長(zhǎng)提供相互交流的機(jī)會(huì)，如定期召開(kāi)家長(zhǎng)座談會(huì)，讓家長(zhǎng)相互交流配合治療、護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、采取積極應(yīng)對(duì)措施，從而提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)治愈的信心；7、組織家長(zhǎng)定期參加醫(yī)院健康教育部的活動(dòng)或聘請(qǐng)心理及社會(huì)工作者開(kāi)辦專門的知識(shí)講座，建立家長(zhǎng)支持小組，進(jìn)行個(gè)別心理輔導(dǎo)，支持、陪伴家長(zhǎng)走過(guò)這段艱難之路第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日四、活動(dòng)無(wú)耐力與貧血致組織缺氧有關(guān)

護(hù)理措施：1、休息

1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對(duì)臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量

2）可鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度床上活動(dòng)，如下棋、看動(dòng)漫等，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)

3）盡量減少患兒下層流床，禁止出病房活動(dòng)

4）引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

1）化療前做好飲食指導(dǎo)，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產(chǎn)氣食物；少量多餐，早餐宜進(jìn)食全天所需全天營(yíng)養(yǎng)的大部分，進(jìn)餐前和進(jìn)食后1h內(nèi)不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當(dāng)活動(dòng)，盡量使食物由胃排空后再行化療

2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲

3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢

4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日五、潛在并發(fā)癥出血、抗腫瘤治療的副作用護(hù)理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無(wú)顱內(nèi)出血癥狀2.血小板低時(shí)臥床休息，減少活動(dòng)，遵醫(yī)囑輸入血小板等止血藥物。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日3.觀察和處理藥物毒性反應(yīng)。如長(zhǎng)春新堿（VCR）易引周圍神經(jīng)毒性、脫發(fā)柔紅霉素（DNR）副作用為骨髓抑制、心臟毒性、脫發(fā)左旋門冬酰胺酶（L-ASP）有過(guò)敏反應(yīng)、急性胰腺炎、肝功受損等副作用潑尼松易導(dǎo)致免疫抑制、庫(kù)欣綜合征骨質(zhì)疏松和高血壓甲氨蝶呤（MTX）副作用為口腔炎，消化道反應(yīng)，肝腎損害依托泊苷（VP-16）副作用為骨髓抑制，消化道反應(yīng)，低血壓，肝腎功能損害第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國(guó)兒科血液學(xué)組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)

<1.0<2.0<3.0<4.0

(×1012/L)*括號(hào)內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日血小板（PLT）正常情況：(100-300）×10^9/L10～30萬(wàn)/立方毫米當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)，需要預(yù)防性輸入血小板。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日PLT血小板（PLT）(100-300）×10^9/L10～30萬(wàn)/立方毫米<50×10^9/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜<20×10^9/L輕度損傷可引起自發(fā)性出血一般認(rèn)為，需要預(yù)防性輸入血小板第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日思考題2、正常的白細(xì)胞是多少？1、正常的血紅