肺結(jié)核分析課件

肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺結(jié)核分析肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis臨床醫(yī)學(xué)院黃翠萍huangcuiping168126目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。肺結(jié)核分析肺結(jié)核分析1肺結(jié)核分析課件2肺結(jié)核分析課件3肺結(jié)核分析課件4肺結(jié)核分析課件5新一輪的挑戰(zhàn):目前全球有20億人感染結(jié)核菌,每天有5000人死于結(jié)核病原因：盲目樂(lè)觀、政策上的忽視、防治措施不力；免疫功能低下者增加；多種抗藥性菌株增加了結(jié)核防治難度等；貧窮、人口眾多、營(yíng)養(yǎng)不良流行病學(xué)新一輪的挑戰(zhàn):目前全球有20億人感染結(jié)核菌,每天有5000人6流行病學(xué)WHO1993年宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)”1995年世界防治結(jié)核病日:3月24日1997年宣布“直接觀察短期療程”行動(dòng)計(jì)劃(DirectlyObservedTreatmentShort-course，DOTS策略)遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩（stopTB）流行病學(xué)WHO1993年宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)”7我國(guó)結(jié)核病流行具有六大特點(diǎn)感染人數(shù)多5.5億，占全國(guó)人口45％患病人數(shù)多現(xiàn)有活動(dòng)性患者451萬(wàn)，菌陽(yáng)病人196萬(wàn)，僅次于印度新發(fā)患者多每年新發(fā)活動(dòng)性患者145萬(wàn)死亡人數(shù)多每年13萬(wàn)人死于結(jié)核病農(nóng)村患者多約80％患者集中在農(nóng)村，以中西部為主耐藥患者多我國(guó)結(jié)核病流行具有六大特點(diǎn)感染人數(shù)多5.5億，占全國(guó)人口8結(jié)核桿菌

抗酸染色對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力較強(qiáng)70%酒精2分鐘、煮沸1分鐘、對(duì)紫外線敏感

生長(zhǎng)緩慢2~8周

菌體成分

類脂質(zhì)：引起單核細(xì)胞等浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)：引起過(guò)敏反應(yīng)多糖類：引起某些免疫反應(yīng)如凝集反應(yīng)

結(jié)核桿菌抗酸染色9感染途徑

呼吸道消化道皮膚、泌尿生殖道感染途徑10人體的反應(yīng)性

免疫力

非特異性免疫力：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力，為先天性，無(wú)特異性對(duì)任何感染均有抵抗能力，但抗病能力較弱。

特異性免疫力：接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力，為后天性，具有特異性人體的反應(yīng)性免疫力11吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏TB信息巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子

吞噬細(xì)胞結(jié)核病的細(xì)胞免疫免疫結(jié)核結(jié)節(jié)吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏TB信息巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子吞噬細(xì)胞12變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入人體后4～8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入人13Koch現(xiàn)象

小量TB預(yù)處理同等量TB

愈合，病灶無(wú)全身播散局部炎性反應(yīng)，紅腫潰爛及壞死局部淋巴結(jié)受累潰瘍，經(jīng)久不愈同時(shí)細(xì)菌大量繁殖經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散到全身易于死亡

2W

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象Koch現(xiàn)象小量TB預(yù)處理同等量TB愈合，病灶無(wú)全身播14基本病理變化滲出：早期、惡化、胸膜炎時(shí)，浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出增生：菌量少、機(jī)體免疫力占優(yōu)勢(shì)時(shí)。形成結(jié)核結(jié)節(jié)（淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成）變質(zhì)：菌量多、機(jī)體抵抗力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，形成干酪樣壞死基本病理變化滲出：早期、惡化、胸膜炎時(shí)，浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出15結(jié)核結(jié)節(jié)基本病理變化大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞為朗格漢斯巨細(xì)胞，細(xì)胞體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有數(shù)十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部

干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)基本病理變化大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞16結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸

抵抗力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化抵抗力弱：擴(kuò)散、增多、溶解、干酪樣壞死、空洞形成、全身播散播散途徑有①支氣管播散到其它肺葉②經(jīng)淋巴管播散引起淋巴結(jié)結(jié)核③血行播散④直接播散到鄰近肺組織或胸膜結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸抵抗力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化17肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程

肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程18臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳、痰、胸痛、咯血體征：取決于病變性質(zhì)和范圍臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、19臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：結(jié)核性風(fēng)濕癥，青少年女性，四肢大關(guān)節(jié)損害為主，可有皮膚損害，低熱無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：結(jié)核性敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)，見于免疫極度抑制者臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)20影像學(xué)檢查纖維鈣化硬結(jié)病灶：斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰浸潤(rùn)性病灶：云霧狀、密度較淡、邊緣模糊干酪性病灶：密度較高、濃度不一空洞：環(huán)形邊界的透光區(qū)不同病灶混合存在好發(fā)部位：肺的上葉尖后段、下葉背段影像學(xué)檢查纖維鈣化硬結(jié)病灶：21結(jié)核菌檢查確診依據(jù)直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1萬(wàn)~10萬(wàn)條/ml以上時(shí)集菌法：收集12~24小時(shí)痰，檢出率較高，痰菌量1萬(wàn)條/ml以下時(shí)培養(yǎng)法結(jié)核菌檢查確診依據(jù)直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1萬(wàn)~1022結(jié)核菌素試驗(yàn)

OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素試驗(yàn)用5IU在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)直徑<5mm(-)陰性5~9mm(+)為弱陽(yáng)性10~19mm(++)為陽(yáng)性反應(yīng)>20mm或局部水泡與壞死者(+++)PPD試驗(yàn)：結(jié)素的純蛋白衍化物，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)

結(jié)核菌素試驗(yàn)OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素試驗(yàn)23結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病如用高稀釋度(1IU)皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)視為新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病

結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)提示沒(méi)有結(jié)核菌感染或假陰性①變態(tài)反應(yīng)前期：結(jié)核菌感染后4~8周內(nèi)；②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失；③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性；④如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病結(jié)素試驗(yàn)陰性反24其它檢查

血常規(guī)血沉氣管鏡淋巴結(jié)活檢其它檢查血常規(guī)25肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核：X線檢查有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變表現(xiàn)為斑片狀陰影，邊緣模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。結(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療是否排菌：確定傳染源的唯一方法肺結(jié)核的診斷程序26診斷要點(diǎn)

原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核肺結(jié)核分型27(一)原發(fā)型肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌，免疫力下降時(shí)在肺部形成的滲出灶好發(fā)于兒童，肺通氣較大部位（上葉底部、中葉或下葉上部包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個(gè)類型多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性(一)原發(fā)型肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌，免疫力下降時(shí)在肺部形成的滲28原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋29(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：潛伏在肺或肺外的結(jié)核菌在免疫力低下時(shí)全身播散、潰破，大量結(jié)核菌一次入血，中毒癥狀重，常伴發(fā)肺外結(jié)核（腦、肝、腎）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：人體免疫力較高，或少量結(jié)核菌分批入血進(jìn)入肺部時(shí)(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：潛伏在肺或肺外的結(jié)核30由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影血行播散型肺結(jié)核由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影血行播散31（三）繼發(fā)型肺結(jié)核再次感染，或潛伏病灶重新活動(dòng)病灶位于鎖骨上下，呈片狀、絮狀陰影，或肺葉分布成人最常見類型包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核再次感染，或潛伏病灶重新活動(dòng)32浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核33干酪樣肺炎肺結(jié)核分析課件34結(jié)核球結(jié)核球35慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核36(四）結(jié)核性胸膜炎IV型(四）結(jié)核性胸膜炎IV型37菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患④PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核38肺結(jié)核診斷病變部位及范圍痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）化療史

初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者記錄方式：結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史肺結(jié)核診斷病變部位及范圍39繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性40血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不41（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，COPD

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌42

早期聯(lián)用適量規(guī)律全程

結(jié)核病的化學(xué)治療化療原則化療的主要作用

殺菌滅菌

防止耐藥菌產(chǎn)生

早期聯(lián)用適量規(guī)律全程

結(jié)核病的化學(xué)治療化療原43

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制A不斷繁殖C偶然繁44耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,S45間歇化療結(jié)核桿菌接觸抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平結(jié)核病的化學(xué)治療間歇化療結(jié)核桿菌接觸抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期46一線藥物異煙肼（isoniazid，H）

利福平（rifampin，R）

鏈霉素（streptomycin，S）

吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）

乙胺丁醇（ethambutol，E）抗結(jié)核藥物一線藥物抗結(jié)核藥物47常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.748初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽(yáng)方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案49

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈

療效評(píng)估

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床50（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療（二）其他治療51對(duì)癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

對(duì)癥治療（咯血）小量咯血52糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素副作用糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者53肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效54肺結(jié)核相關(guān)疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病矽肺（硅沉著病）肺結(jié)核相關(guān)疾病HIV/AIDS55

建立健全防治機(jī)構(gòu)管好病人種好卡介苗BCGbacillusofCalmetteandGuerin預(yù)防預(yù)防56復(fù)習(xí)思考題

肺結(jié)核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的？試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。常用的抗結(jié)核藥物有哪些？合理抗結(jié)核化療的原則是什么？試寫出適用于初治涂陽(yáng)病例的2種化療方案。復(fù)習(xí)思考題肺結(jié)核的常見臨床類型是哪些？它們各自是如何形成的5736、自己的鞋子，自己知道緊在哪里。——西班牙

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問(wèn)成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧。——美華納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆。——孔子xiexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!58肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺結(jié)核分析肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis臨床醫(yī)學(xué)院黃翠萍huangcuiping168126目的和要求掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種肺結(jié)核分析21、靜念園林好，人間良可辭。肺結(jié)核分析肺結(jié)核分析59肺結(jié)核分析課件60肺結(jié)核分析課件61肺結(jié)核分析課件62肺結(jié)核分析課件63新一輪的挑戰(zhàn):目前全球有20億人感染結(jié)核菌,每天有5000人死于結(jié)核病原因：盲目樂(lè)觀、政策上的忽視、防治措施不力；免疫功能低下者增加；多種抗藥性菌株增加了結(jié)核防治難度等；貧窮、人口眾多、營(yíng)養(yǎng)不良流行病學(xué)新一輪的挑戰(zhàn):目前全球有20億人感染結(jié)核菌,每天有5000人64流行病學(xué)WHO1993年宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)”1995年世界防治結(jié)核病日:3月24日1997年宣布“直接觀察短期療程”行動(dòng)計(jì)劃(DirectlyObservedTreatmentShort-course，DOTS策略)遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩（stopTB）流行病學(xué)WHO1993年宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)”65我國(guó)結(jié)核病流行具有六大特點(diǎn)感染人數(shù)多5.5億，占全國(guó)人口45％患病人數(shù)多現(xiàn)有活動(dòng)性患者451萬(wàn)，菌陽(yáng)病人196萬(wàn)，僅次于印度新發(fā)患者多每年新發(fā)活動(dòng)性患者145萬(wàn)死亡人數(shù)多每年13萬(wàn)人死于結(jié)核病農(nóng)村患者多約80％患者集中在農(nóng)村，以中西部為主耐藥患者多我國(guó)結(jié)核病流行具有六大特點(diǎn)感染人數(shù)多5.5億，占全國(guó)人口66結(jié)核桿菌

抗酸染色對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力較強(qiáng)70%酒精2分鐘、煮沸1分鐘、對(duì)紫外線敏感

生長(zhǎng)緩慢2~8周

菌體成分

類脂質(zhì)：引起單核細(xì)胞等浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)：引起過(guò)敏反應(yīng)多糖類：引起某些免疫反應(yīng)如凝集反應(yīng)

結(jié)核桿菌抗酸染色67感染途徑

呼吸道消化道皮膚、泌尿生殖道感染途徑68人體的反應(yīng)性

免疫力

非特異性免疫力：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力，為先天性，無(wú)特異性對(duì)任何感染均有抵抗能力，但抗病能力較弱。

特異性免疫力：接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力，為后天性，具有特異性人體的反應(yīng)性免疫力69吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏TB信息巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子

吞噬細(xì)胞結(jié)核病的細(xì)胞免疫免疫結(jié)核結(jié)節(jié)吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞致敏TB信息巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子吞噬細(xì)胞70變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入人體后4～8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入人71Koch現(xiàn)象

小量TB預(yù)處理同等量TB

愈合，病灶無(wú)全身播散局部炎性反應(yīng)，紅腫潰爛及壞死局部淋巴結(jié)受累潰瘍，經(jīng)久不愈同時(shí)細(xì)菌大量繁殖經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散到全身易于死亡

2W

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象Koch現(xiàn)象小量TB預(yù)處理同等量TB愈合，病灶無(wú)全身播72基本病理變化滲出：早期、惡化、胸膜炎時(shí)，浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出增生：菌量少、機(jī)體免疫力占優(yōu)勢(shì)時(shí)。形成結(jié)核結(jié)節(jié)（淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成）變質(zhì)：菌量多、機(jī)體抵抗力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，形成干酪樣壞死基本病理變化滲出：早期、惡化、胸膜炎時(shí)，浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出73結(jié)核結(jié)節(jié)基本病理變化大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞為朗格漢斯巨細(xì)胞，細(xì)胞體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有數(shù)十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部

干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)基本病理變化大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞74結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸

抵抗力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化抵抗力弱：擴(kuò)散、增多、溶解、干酪樣壞死、空洞形成、全身播散播散途徑有①支氣管播散到其它肺葉②經(jīng)淋巴管播散引起淋巴結(jié)結(jié)核③血行播散④直接播散到鄰近肺組織或胸膜結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸抵抗力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化75肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程

肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程76臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳、痰、胸痛、咯血體征：取決于病變性質(zhì)和范圍臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、77臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：結(jié)核性風(fēng)濕癥，青少年女性，四肢大關(guān)節(jié)損害為主，可有皮膚損害，低熱無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：結(jié)核性敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)，見于免疫極度抑制者臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)78影像學(xué)檢查纖維鈣化硬結(jié)病灶：斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰浸潤(rùn)性病灶：云霧狀、密度較淡、邊緣模糊干酪性病灶：密度較高、濃度不一空洞：環(huán)形邊界的透光區(qū)不同病灶混合存在好發(fā)部位：肺的上葉尖后段、下葉背段影像學(xué)檢查纖維鈣化硬結(jié)病灶：79結(jié)核菌檢查確診依據(jù)直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1萬(wàn)~10萬(wàn)條/ml以上時(shí)集菌法：收集12~24小時(shí)痰，檢出率較高，痰菌量1萬(wàn)條/ml以下時(shí)培養(yǎng)法結(jié)核菌檢查確診依據(jù)直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1萬(wàn)~1080結(jié)核菌素試驗(yàn)

OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素試驗(yàn)用5IU在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)直徑<5mm(-)陰性5~9mm(+)為弱陽(yáng)性10~19mm(++)為陽(yáng)性反應(yīng)>20mm或局部水泡與壞死者(+++)PPD試驗(yàn)：結(jié)素的純蛋白衍化物，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)

結(jié)核菌素試驗(yàn)OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素試驗(yàn)81結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病如用高稀釋度(1IU)皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)視為新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病

結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)提示沒(méi)有結(jié)核菌感染或假陰性①變態(tài)反應(yīng)前期：結(jié)核菌感染后4~8周內(nèi)；②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失；③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性；④如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病結(jié)素試驗(yàn)陰性反82其它檢查

血常規(guī)血沉氣管鏡淋巴結(jié)活檢其它檢查血常規(guī)83肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核：X線檢查有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變表現(xiàn)為斑片狀陰影，邊緣模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。結(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療是否排菌：確定傳染源的唯一方法肺結(jié)核的診斷程序84診斷要點(diǎn)

原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核肺結(jié)核分型85(一)原發(fā)型肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌，免疫力下降時(shí)在肺部形成的滲出灶好發(fā)于兒童，肺通氣較大部位（上葉底部、中葉或下葉上部包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個(gè)類型多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性(一)原發(fā)型肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌，免疫力下降時(shí)在肺部形成的滲86原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋87(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：潛伏在肺或肺外的結(jié)核菌在免疫力低下時(shí)全身播散、潰破，大量結(jié)核菌一次入血，中毒癥狀重，常伴發(fā)肺外結(jié)核（腦、肝、腎）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：人體免疫力較高，或少量結(jié)核菌分批入血進(jìn)入肺部時(shí)(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：潛伏在肺或肺外的結(jié)核88由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影血行播散型肺結(jié)核由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影血行播散89（三）繼發(fā)型肺結(jié)核再次感染，或潛伏病灶重新活動(dòng)病灶位于鎖骨上下，呈片狀、絮狀陰影，或肺葉分布成人最常見類型包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核再次感染，或潛伏病灶重新活動(dòng)90浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核91干酪樣肺炎肺結(jié)核分析課件92結(jié)核球結(jié)核球93慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核94(四）結(jié)核性胸膜炎IV型(四）結(jié)核性胸膜炎IV型95菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患④PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核96肺結(jié)核診斷病變部位及范圍痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）化療史

初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者記錄方式：結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史肺結(jié)核診斷病變部位及范圍97繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性98血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不99（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，COPD

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌100

早期聯(lián)用適量規(guī)律全程

結(jié)核病的化學(xué)治療化療原則化療的主要作用

殺菌滅菌

防止耐藥菌產(chǎn)生

早期聯(lián)用適量規(guī)律全程

結(jié)核病的化學(xué)治療化療原101

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制A不斷繁殖C偶然繁102耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中,INH1μg/ml,S103間歇化療結(jié)核桿菌接觸抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平結(jié)核病的化學(xué)治療間歇化療結(jié)核桿菌接觸抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期104一線藥物異煙肼（isoniazid，H）

利福平（rifampin，R）

鏈霉素（streptomycin，S）

吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）

乙胺丁醇（ethambutol，E）抗結(jié)核藥物一線藥物抗結(jié)核藥物105常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0