結(jié)核病診斷治療結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生規(guī)范化診治培訓(xùn)班課件

結(jié)核病診斷和治療精品課件1結(jié)核病診斷和治療精品課件1內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結(jié)核疫情報(bào)告四、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤五、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查六、免費(fèi)檢查和激勵(lì)補(bǔ)助七、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本八、流動(dòng)人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)九、抗結(jié)核治療精品課件2內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件2一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件3一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件3（一）肺結(jié)核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時(shí)間，由原來的3周縮短到2周。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)核的其他常見癥狀。精品課件4（一）肺結(jié)核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰（二）發(fā)現(xiàn)對象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)的發(fā)現(xiàn)對象是所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者。精品課件5（二）發(fā)現(xiàn)對象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發(fā)人群、重點(diǎn)人群）其他（如流行病學(xué)調(diào)查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。精品課件6（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：精品課件6二、接診和診斷程序精品課件7二、接診和診斷程序精品課件7（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療；對推薦或轉(zhuǎn)診患者：診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦/轉(zhuǎn)診單；已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉(zhuǎn)入信息，若無轉(zhuǎn)入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)對流動(dòng)人口結(jié)核病人的管理精品課件8（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)（一）初診問診了解是因癥就診？轉(zhuǎn)診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？精品課件9（一）初診問診了解是因癥就診？精品課件9（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時(shí)間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）精品課件10（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：精品課件10初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：發(fā)病情況、主要癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病情演變過程、一般情況。既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個(gè)人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。?、不良嗜好?；橐?、月經(jīng)史：注意末次月經(jīng)時(shí)間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史。精品課件11初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。精品課件1（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、腎）等檢查：望、觸、叩、聽其他檢查：如淋巴結(jié)、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征注意：按系統(tǒng)順序書寫精品課件12（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)影像學(xué)PPD試驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)抗結(jié)核抗體、HIV、CD4病理學(xué)檢查心電圖精品課件13（三）輔助檢查痰涂片精品課件13（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版《指南》鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點(diǎn)的陽性玻片要由當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)核。（四）痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核，但直接涂片檢查結(jié)果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確診斷。精品課件14（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版《咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時(shí)限、兒童拍胸片規(guī)定。（六）胸部影像學(xué)檢查精品課件15咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片（七）已確診活動(dòng)性肺結(jié)核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動(dòng)性肺結(jié)核還需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結(jié)束時(shí)檢查初治肺結(jié)核2、5、6月，復(fù)治涂陽肺結(jié)核2、5、8月痰涂片隨訪檢查;治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應(yīng)者，進(jìn)行肝功能等相應(yīng)檢查;治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反應(yīng)，治療結(jié)束進(jìn)行X線胸片以幫助判定治療效果。精品課件16（七）已確診活動(dòng)性肺結(jié)核檢查治療前檢查精品課件16（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標(biāo)本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。影像學(xué)檢查：涂片陽性或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽性或陰性肺結(jié)核可疑癥狀者，先進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。精品課件17（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)精品課件18三、診斷標(biāo)準(zhǔn)精品課件18（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核；痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核；肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。精品課件19（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2凡符合下列三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。精品課件20凡符合下列三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例：精品課件2凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。精品課件21凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例：精品課件結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。精品課件22結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療管理。精品課件23符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療注：活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。

精品課件24注：活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念胸部影像學(xué)檢查顯示與活（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史；或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。精品課件25（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：精品課件252、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類。精品課件262、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：3、病歷記錄格式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治原發(fā)性肺結(jié)核左中（無痰）初治繼發(fā)性肺結(jié)核右上（未查）初治結(jié)核性胸膜炎左側(cè)涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復(fù)治精品課件273、病歷記錄格式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)?。精品課件28血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會(huì)確認(rèn)；對一時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結(jié)核治療可暫不登記到結(jié)核病人登記本中。經(jīng)各級(jí)各類綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。精品課件29（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血常規(guī)檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病。精品課件30（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：精品課件30注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)驗(yàn)治療在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行抗感染治療，一般治療2周；不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。精品課件31注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)驗(yàn)治療精品課件31（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項(xiàng)選藥要有明確的指征,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細(xì)詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時(shí)要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。精品課件32（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療精品課件32（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：（1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及其他檢查結(jié)果證明有活動(dòng)性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結(jié)核感染性疾??；（3）具有并發(fā)活動(dòng)性肺外結(jié)核病的證據(jù)；（4）對診斷性抗結(jié)核治療無禁忌癥。精品課件33（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：精品課件33注意事項(xiàng)：（1）推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導(dǎo)作出錯(cuò)誤結(jié)論；（3）診斷性治療期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，包括不良反應(yīng)等；（4）治療過程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾?。唬?）對診斷性抗結(jié)核治療的結(jié)果判定宜客觀、全面綜合分析。精品課件34注意事項(xiàng)：（1）推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，治療1-2（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合以下輔助指標(biāo)中一項(xiàng)及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎：結(jié)核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽性肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變精品課件35（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個(gè)及以上涂片陽性1個(gè)涂片陽性+胸片有活動(dòng)性病變1個(gè)涂片陽性+1份培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陽性+胸片有活動(dòng)性病變肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷結(jié)核所有涂片陰性+胸片有活動(dòng)性病變抗感染治療（不使用有抗結(jié)核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯(lián)合病案討論診斷小組復(fù)核）診斷肺結(jié)核排除肺結(jié)核

排除肺結(jié)核不能確診進(jìn)一步檢查肺結(jié)核可疑癥狀者精品課件36年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2（六）耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者）2.與耐多藥肺結(jié)核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復(fù)治涂陽患者（包括復(fù)治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等。精品課件37（六）耐多藥肺結(jié)核診斷精品課件37篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)。確診：經(jīng)地市級(jí)專家技術(shù)診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案。特殊情況可用個(gè)體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導(dǎo)治療。精品課件38篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者艾滋病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)進(jìn)一步接受結(jié)核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗(yàn)），并明確診斷。有條件的單位應(yīng)對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。精品課件39（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷精品課件392．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區(qū)，應(yīng)動(dòng)員新登記的結(jié)核患者接受免費(fèi)HIV抗體檢測，并作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。HIV抗體檢測實(shí)驗(yàn)室將按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行檢測。對HIV抗體檢測結(jié)果為陰性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)在患者復(fù)診時(shí)告知其HIV抗體檢測結(jié)果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結(jié)果為陽性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)立即聯(lián)系患者復(fù)診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。精品課件402．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者精品課件40肺結(jié)核的化學(xué)治療《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)精品課件41肺結(jié)核的化學(xué)治療《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)精品課治療對象治療方式藥物種類、劑量、用法、不良反應(yīng)化療方案精品課件42治療對象精品課件42治療對象（同02版）

凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點(diǎn)。

精品課件43治療對象（同02版）凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核免費(fèi)化療對象（有改變）新版1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者。2、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。舊版1、初治涂陽病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復(fù)治涂陽病人。精品課件44免費(fèi)化療對象（有改變）新版舊版精品課件44治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。精品課件45治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。精品課件45藥物種類（新加利福噴?。?8版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素精品課件46藥物種類（新加利福噴?。?8版02版精品課件46藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0精品課件47每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進(jìn)中國。優(yōu)勢:長效，不良反應(yīng)小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)精品課件48關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，198抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血精品課件49抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、不良反應(yīng)處理原則（基本同02版）

1、化療前，要了解既往病史及用藥史；2、向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；3、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告。精品課件50不良反應(yīng)處理原則（基本同02版）

1、化療前化療方案（與02版不同）

新版初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核方案結(jié)核性胸膜炎方案中斷治療或返回患者的治療?初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療?復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療

舊版初治涂陽方案復(fù)治涂陽方案初治涂陰方案復(fù)治涂陰方案（08版已取消）中斷治療或返回病人的治療

?初治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?復(fù)治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療精品課件51化療方案（與02版不同）新版舊化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結(jié)核（主要改變:新涂陽和新涂陰用同樣方案;可選用每日方案）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、復(fù)治方案（主要改變：可選用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3精品課件52化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結(jié)核（主要改變:新涂陽和新涂陰關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案－般同活動(dòng)性肺結(jié)核方案,以6個(gè)月為宜。必要時(shí)抽胸水及使用皮質(zhì)激素。12個(gè)月方案的理由:部分病例由血行播散肺結(jié)核引起，臨床上難從定奪其發(fā)生的可能機(jī)制，故用12個(gè)月方案。精品課件53關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案－般同活動(dòng)性肺結(jié)核方案,以6個(gè)月為宜治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個(gè)月方案，復(fù)治為8個(gè)月方案，胸膜炎為10個(gè)月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復(fù)治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、復(fù)治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個(gè)月強(qiáng)化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽者第5個(gè)月末仍痰菌陽性；②初治涂陰2、5、6月末任何1次復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陽；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復(fù)治方案；復(fù)治判斷為治療失敗者，不再進(jìn)行免費(fèi)治療；6、不論初治、復(fù)治，強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延長1個(gè)月強(qiáng)化期治療，且在強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)查痰；7、必須查痰的月份：2個(gè)月末、5個(gè)月末、6/8-10個(gè)月末（療程結(jié)束時(shí)）；增加查痰的月份：3個(gè)月末（凡2個(gè)月末痰菌陽性者）。精品課件54治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個(gè)月方案，復(fù)治為8個(gè)月方案，精品課件55精品課件55中斷治療或返回患者的治療1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個(gè)月的初治活動(dòng)性肺結(jié)核病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案*2～8周否重新開始初治方案**1～2個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期涂（-）繼續(xù)原始初治方案＞2個(gè)月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）開始復(fù)治涂陽方案涂（-）繼續(xù)原始初治方案精品課件56中斷治療或返回患者的治療1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個(gè)月的復(fù)治涂陽病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽方案*2～8周否重新開始復(fù)治涂陽方案1～2個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽方案2～8周是涂（+）原復(fù)治涂陽方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期涂（-）繼續(xù)復(fù)治涂陽方案＞2個(gè)月＜2周否繼續(xù)復(fù)治涂陽方案2～8周是涂（+）重新開始復(fù)治涂陽方案涂（-）繼續(xù)復(fù)治涂陽方案精品課件57復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個(gè)月的復(fù)治祝身體健康！心想事成！精品課件58祝身體健康！精品課件58結(jié)核病診斷和治療精品課件59結(jié)核病診斷和治療精品課件1內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結(jié)核疫情報(bào)告四、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤五、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查六、免費(fèi)檢查和激勵(lì)補(bǔ)助七、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本八、流動(dòng)人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)九、抗結(jié)核治療精品課件60內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件2一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件61一、發(fā)現(xiàn)對象和方式精品課件3（一）肺結(jié)核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

新版《指南》同舊版《指南》相比縮短了咳嗽、咳痰等癥狀的時(shí)間，由原來的3周縮短到2周。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)核的其他常見癥狀。精品課件62（一）肺結(jié)核可疑癥狀者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰（二）發(fā)現(xiàn)對象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)的發(fā)現(xiàn)對象是所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者。精品課件63（二）發(fā)現(xiàn)對象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發(fā)人群、重點(diǎn)人群）其他（如流行病學(xué)調(diào)查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。精品課件64（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：精品課件6二、接診和診斷程序精品課件65二、接診和診斷程序精品課件7（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療；對推薦或轉(zhuǎn)診患者：診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦/轉(zhuǎn)診單；已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉(zhuǎn)入信息，若無轉(zhuǎn)入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)對流動(dòng)人口結(jié)核病人的管理精品課件66（一）初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)（一）初診問診了解是因癥就診？轉(zhuǎn)診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？精品課件67（一）初診問診了解是因癥就診？精品課件9（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時(shí)間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）精品課件68（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：精品課件10初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：發(fā)病情況、主要癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病情演變過程、一般情況。既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個(gè)人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。?、不良嗜好?；橐觥⒃陆?jīng)史：注意末次月經(jīng)時(shí)間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史。精品課件69初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。精品課件1（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、腎）等檢查：望、觸、叩、聽其他檢查：如淋巴結(jié)、杵狀指、皮膚、必要（有助于鑒別）的陽性或陰性體征注意：按系統(tǒng)順序書寫精品課件70（二）體格檢查一般情況（P、R、BP、T、體重）、胸（胸廓、（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)影像學(xué)PPD試驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)抗結(jié)核抗體、HIV、CD4病理學(xué)檢查心電圖精品課件71（三）輔助檢查痰涂片精品課件13（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版《指南》鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點(diǎn)的陽性玻片要由當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)核。（四）痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核，但直接涂片檢查結(jié)果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確診斷。精品課件72（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標(biāo)本要求同舊版《咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時(shí)限、兒童拍胸片規(guī)定。（六）胸部影像學(xué)檢查精品課件73咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片（七）已確診活動(dòng)性肺結(jié)核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動(dòng)性肺結(jié)核還需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料。治療期間及治療結(jié)束時(shí)檢查初治肺結(jié)核2、5、6月，復(fù)治涂陽肺結(jié)核2、5、8月痰涂片隨訪檢查;治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應(yīng)者，進(jìn)行肝功能等相應(yīng)檢查;治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反應(yīng)，治療結(jié)束進(jìn)行X線胸片以幫助判定治療效果。精品課件74（七）已確診活動(dòng)性肺結(jié)核檢查治療前檢查精品課件16（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標(biāo)本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標(biāo)本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。影像學(xué)檢查：涂片陽性或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽性或陰性肺結(jié)核可疑癥狀者，先進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。精品課件75（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)精品課件76三、診斷標(biāo)準(zhǔn)精品課件18（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核；痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核；肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。精品課件77（一）結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類1、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2凡符合下列三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。精品課件78凡符合下列三項(xiàng)之一者為確診病例之一涂陽肺結(jié)核病例：精品課件2凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。精品課件79凡同時(shí)符合下列二項(xiàng)者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例：精品課件結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性；胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。精品課件80結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療管理。精品課件81符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)未痰檢肺結(jié)核病患者，納入涂陰肺結(jié)核治療注：活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。

精品課件82注：活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)概念胸部影像學(xué)檢查顯示與活（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀及與涂陽肺結(jié)核密切接觸史；或有肺結(jié)核可疑癥狀及5單位結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。精品課件83（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：精品課件252、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類。精品課件842、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標(biāo)，結(jié)核病分為以下五類：3、病歷記錄格式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治原發(fā)性肺結(jié)核左中（無痰）初治繼發(fā)性肺結(jié)核右上（未查）初治結(jié)核性胸膜炎左側(cè)涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復(fù)治精品課件853、病歷記錄格式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)?。精品課件86血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會(huì)確認(rèn)；對一時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結(jié)核治療可暫不登記到結(jié)核病人登記本中。經(jīng)各級(jí)各類綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和定診。精品課件87（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血常規(guī)檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病。精品課件88（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：精品課件30注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)驗(yàn)治療在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行抗感染治療，一般治療2周；不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。精品課件89注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)驗(yàn)治療精品課件31（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項(xiàng)選藥要有明確的指征,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細(xì)詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時(shí)要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。精品課件90（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療精品課件32（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：（1）臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及其他檢查結(jié)果證明有活動(dòng)性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結(jié)核感染性疾病；（3）具有并發(fā)活動(dòng)性肺外結(jié)核病的證據(jù)；（4）對診斷性抗結(jié)核治療無禁忌癥。精品課件91（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：精品課件33注意事項(xiàng)：（1）推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導(dǎo)作出錯(cuò)誤結(jié)論；（3）診斷性治療期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，包括不良反應(yīng)等；（4）治療過程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾??；（5）對診斷性抗結(jié)核治療的結(jié)果判定宜客觀、全面綜合分析。精品課件92注意事項(xiàng)：（1）推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，治療1-2（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合以下輔助指標(biāo)中一項(xiàng)及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎：結(jié)核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽性肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變精品課件93（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學(xué)年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個(gè)及以上涂片陽性1個(gè)涂片陽性+胸片有活動(dòng)性病變1個(gè)涂片陽性+1份培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陽性+胸片有活動(dòng)性病變肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷結(jié)核所有涂片陰性+胸片有活動(dòng)性病變抗感染治療（不使用有抗結(jié)核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯(lián)合病案討論診斷小組復(fù)核）診斷肺結(jié)核排除肺結(jié)核

排除肺結(jié)核不能確診進(jìn)一步檢查肺結(jié)核可疑癥狀者精品課件94年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2（六）耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者）2.與耐多藥肺結(jié)核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復(fù)治涂陽患者（包括復(fù)治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等。精品課件95（六）耐多藥肺結(jié)核診斷精品課件37篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)。確診：經(jīng)地市級(jí)專家技術(shù)診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案。特殊情況可用個(gè)體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導(dǎo)治療。精品課件96篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者艾滋病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)進(jìn)一步接受結(jié)核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗(yàn)），并明確診斷。有條件的單位應(yīng)對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。精品課件97（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷精品課件392．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區(qū)，應(yīng)動(dòng)員新登記的結(jié)核患者接受免費(fèi)HIV抗體檢測，并作為常規(guī)檢測項(xiàng)目。HIV抗體檢測實(shí)驗(yàn)室將按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行檢測。對HIV抗體檢測結(jié)果為陰性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)在患者復(fù)診時(shí)告知其HIV抗體檢測結(jié)果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結(jié)果為陽性的結(jié)核患者，結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)立即聯(lián)系患者復(fù)診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。精品課件982．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者精品課件40肺結(jié)核的化學(xué)治療《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)精品課件99肺結(jié)核的化學(xué)治療《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)精品課治療對象治療方式藥物種類、劑量、用法、不良反應(yīng)化療方案精品課件100治療對象精品課件42治療對象（同02版）

凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點(diǎn)。

精品課件101治療對象（同02版）凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核免費(fèi)化療對象（有改變）新版1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者。2、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者。舊版1、初治涂陽病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復(fù)治涂陽病人。精品課件102免費(fèi)化療對象（有改變）新版舊版精品課件44治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。精品課件103治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。精品課件45藥物種類（新加利福噴?。?8版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素精品課件104藥物種類（新加利福噴丁）08版02版精品課件46藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0精品課件105每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進(jìn)中國。優(yōu)勢:長效，不良反應(yīng)小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)精品課件106關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，198抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血精品課件107抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、不良反應(yīng)處理原則（基本同02版）