兒童結(jié)核課件

結(jié)核病

(Tuberculosis)

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病,全身各個(gè)臟器均可受累,但以肺部結(jié)核最為常見.一病因1結(jié)核桿菌的形態(tài)2結(jié)核桿菌的生長特點(diǎn)3結(jié)核桿菌的分型4結(jié)核桿菌的抵抗力小兒感染結(jié)核桿菌以人型、牛型為主三發(fā)病機(jī)制感染經(jīng)過:肺泡;吞噬細(xì)胞;原發(fā)病灶;肺門淋巴結(jié)腫大,原發(fā)綜合征;結(jié)核病1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)2遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)轉(zhuǎn)歸:1.不發(fā)病2原發(fā)結(jié)核3繼發(fā)感染四.診斷（一）病史1結(jié)核中毒癥狀2結(jié)核接觸史3接種史4有無急性傳染病史5有無結(jié)核過敏表現(xiàn)2臨床意義(1)陽性反應(yīng)

A接種卡介苗后

B曾感染過結(jié)核菌

C體內(nèi)有新的結(jié)核病灶D強(qiáng)陽性反應(yīng)者,體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病

E新近感染(2)陰性反應(yīng)

A未感染過結(jié)核B結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4~8周內(nèi))

C假陰性反應(yīng)

D技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效(四)結(jié)核病影像學(xué)診斷1X線檢查2計(jì)算機(jī)斷層掃描3磁共振影象(MRI)(五)其他輔助檢查1纖維支氣管鏡2周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查3肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢五治療(一）一般治療1注意營養(yǎng)2臥床休息3改善居住環(huán)境4避免并發(fā)各種傳染病5疫情報(bào)告，定期復(fù)查（二）藥物治療目的；1殺滅病灶中的結(jié)核菌2防止血行播散結(jié)核病化療的現(xiàn)代觀點(diǎn)：抗結(jié)核藥物作用取決于1病變中結(jié)核菌的代謝狀態(tài)空洞內(nèi);干酪病灶內(nèi);巨噬細(xì)胞內(nèi)2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細(xì)菌所處環(huán)境的PH值抗結(jié)核藥物的應(yīng)用1INH（異煙肼）療效高通透性強(qiáng)作用機(jī)制副作用用法2RFP（利福平）殺菌作用發(fā)生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收分布良好與INH及EB有協(xié)同作用副作用單用易耐藥4鏈霉素（SM）在細(xì)胞外、PH中性和偏堿性環(huán)境中發(fā)揮作用不易通過血腦屏障，不能進(jìn)入巨噬細(xì)胞副作用單用產(chǎn)生耐藥5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最強(qiáng)通透性較好常與INH、RFP等聯(lián)合應(yīng)用副作用劑量4化療方案

（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型結(jié)核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個(gè)月（2）二階段療法：活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核病、急性粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。A強(qiáng)化治療階段：3~4種殺菌藥，長療程3~4個(gè)月，短療程2個(gè)月B鞏固治療階段：2種藥，長療程12~18個(gè)月，短療程4個(gè)月預(yù)防1控制傳染源2普及卡介苗接種禁止接種卡介苗:A先天性胸腺發(fā)育不良或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者

B急性傳染病恢復(fù)期

C注射局部有濕疹或全身性皮膚病

D結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性3預(yù)防性化療目的:A預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核

B預(yù)防肺外結(jié)核病的發(fā)生C預(yù)防青春期結(jié)核病的復(fù)燃適應(yīng)征：

A密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核病者B3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者

C結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者

D結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

E結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,新患麻疹或白日咳F結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg聯(lián)合RFP每日10mg/kg,

療程：3M二原發(fā)型肺結(jié)核小兒結(jié)核分為：1原發(fā)性肺結(jié)核：兒童型肺結(jié)核2血行播散性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核：成人型肺結(jié)核原發(fā)型結(jié)核包括：1原發(fā)綜合征2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（二）病理基本病變：1滲出2增殖3壞死原發(fā)性肺結(jié)核有四個(gè)部分組成：1肺內(nèi)初感染結(jié)核病灶2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核3引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎病理轉(zhuǎn)歸1吸收好轉(zhuǎn)2進(jìn)展：A原發(fā)病灶擴(kuò)大產(chǎn)生空洞

B支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干性肺炎

C支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或肺氣腫

D結(jié)核性胸膜炎3惡化（三）臨床表現(xiàn)1輕者：無癥狀，X線有改變2稍重者：結(jié)核中毒癥狀，不規(guī)則熱，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性發(fā)病，高熱，伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長發(fā)育障礙5高敏狀態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎6壓迫癥狀：胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀如百日咳樣咳嗽、聲嘶等7體檢：周圍淋巴結(jié)腫大或無癥狀（四）診斷1病史2臨床表現(xiàn)3結(jié)核菌素試驗(yàn)4X線檢查：

A原發(fā)綜合征

B支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型結(jié)節(jié)型微小型5CT掃描6纖維支氣管鏡檢查7實(shí)驗(yàn)室檢查（五）鑒別診斷X線前：1上呼吸道感染2支氣管炎3百日咳4風(fēng)濕熱5傷寒X線后：1肺炎2支氣管擴(kuò)張（六）治療1一般治療2藥物治療

A無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核：標(biāo)準(zhǔn)療法：INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個(gè)月

B活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核強(qiáng)化治療:3~4種殺菌藥

INH,RFP,PZA或SM

維持治療:2HRZ/4HR判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)的參考指標(biāo)1結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性2未接種卡介苗,且<3歲,尤其是<1歲患兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者3具有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者4排出物中找到結(jié)核菌5胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者6血沉加快而無其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核者四結(jié)核性腦膜炎一,發(fā)病機(jī)制1全身血循環(huán)播散2隱匿的血行播散3直接蔓延二,病理變化1腦膜病變2顱神經(jīng)損害3腦部血管改變4腦實(shí)質(zhì)改變5腦積水改變6脊髓病變?nèi)?臨床表現(xiàn)1小兒結(jié)核癥候:

一般結(jié)核中毒征候2神經(jīng)系統(tǒng)征候:A腦膜刺激癥狀

B顱神經(jīng)損害癥狀

C腦實(shí)質(zhì)受損癥狀

D顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象

F脊髓障礙癥狀典型結(jié)腦:1早期(前驅(qū)期)1~2WA性格改變

B結(jié)核中毒癥狀

C頭痛2中期(腦膜刺激期)1~2WA噴射性嘔吐B知覺過敏,驚厥C腦膜刺激征D顱神經(jīng)障礙F腦炎體征3晚期(昏迷期)1~3W

出現(xiàn)腦疝致使呼吸,心血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而死亡不典型結(jié)腦表現(xiàn):1以驚厥為首發(fā)癥狀2早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者-舞蹈病或精神障礙3早期出現(xiàn)腦血管損害者-肢癱4合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)5顱外結(jié)核病變表現(xiàn)呼吸困難,喘憋6抗結(jié)核治療發(fā)生腦膜炎-頓挫型臨床病型:漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型腦底＋＋＋+腦膜病變－＋＋+顱神經(jīng)損害—＋＋+腦部血管改變－－＋+腦實(shí)質(zhì)改變－－＋+腦積水改變－＋++脊髓病變－－-+四,診斷1病史:A結(jié)核接觸史B卡介苗接種史

C既往結(jié)核病史

D近期急性傳染病史2臨床表現(xiàn)3腦脊液檢查4其他檢查

A結(jié)核菌抗原檢測

B抗結(jié)核抗體測定C腺苷脫氫酶(ADA)活性測定

D結(jié)核菌素試驗(yàn)

E腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)

F聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)5X線檢查,CT掃描,磁共振五,鑒別診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜炎3隱球菌性腦膜炎4腦腫瘤并發(fā)征:腦積水,腦實(shí)質(zhì)損害,腦出血及顱神經(jīng)障礙嚴(yán)重后遺癥:腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失語,癲癇及尿崩征六,治療重點(diǎn)環(huán)節(jié):抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)壓1一般療法2抗結(jié)核治療：

A聯(lián)合用藥易透過血-腦屛障殺菌劑

B分階段治療（1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

開始治療的1~2周，將INH全用量的一半加入10%葡萄糖中靜脈滴注，余量口服，病情好轉(zhuǎn)后改為全用量口服療程3~4個(gè)月（2）鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB9~12個(gè)月待腦脊液恢復(fù)正常后繼用6個(gè)月總療程不少于１２個(gè)月早期患者可采用９個(gè)月短程治療方案：３ＨＲＺＳ／６ＨＲ3降低顱內(nèi)壓（1）脫水劑（2）利尿劑（3）側(cè)腦室穿刺引流（4）腰穿減壓