中心靜脈血?dú)夥治雠c膿毒癥的救治課件

中心靜脈血?dú)夥治雠c膿毒癥的救治這是病例1pH7.38PO2119mmHgPCO229mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-7.9mmol/LHCO3-17.2mmol/L病例2pH7.30PO2130mmHgPCO218mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-17.5mmol/LHCO3-12.6mmol/L病例2男，5個(gè)月，咳嗽、納差4天，發(fā)熱并解血便1天，抽搐2次。入院查體：體溫不升，心率166次/分，血壓測(cè)不出，深昏迷，全身皮膚蒼白，花斑，四肢末梢涼，CRT7秒。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，腸鳴音弱?；?yàn)：WBC6.48G/L，GRAN5.0G/L，Hb75.4g/L，PLT21.9G/L，PT104.9s，INR13.89，APTT161.8s，F(xiàn)g0.8g/L，D-DI>20000，BUN17.3mmol/L，Cr149umol/L，TCO214.4mmol/L，大便霉菌（+），隱血（+）胸腹片：左下肺炎，腸腔積氣病例1男，5個(gè)月，咳嗽、納差4天，發(fā)熱并解血便1天，抽搐1次。入院查體：體溫37.5℃，心率157次/分，血壓79/48mmHg，深昏迷，全身皮膚蒼白，花斑，四肢末梢涼，CRT7秒。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，吸氣三凹征（+），腸鳴音弱?；?yàn)：WBC14.4G/L，GRAN12.99G/L，Hb104g/L，PLT43.2G/L，PT0s，INR0，APTT>180s，F(xiàn)g0.7g/L，D-DI>20000，BUN14.6mmol/L，Cr152umol/L，TCO29.5mmol/L，大便霉菌（++），隱血（+）胸腹片：右上肺炎，腸腔積氣膿毒癥是微循環(huán)及線粒體功能障礙病實(shí)質(zhì)是氧輸送、氧消耗、氧攝取、氧需要、氧利用的紊亂氧輸送(DO2)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)由左心室向全身組織輸送氧的總量。(正常值520-720ml/min.m2)計(jì)算公式：CaO2=Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2DO2=CI×CaO2×10影響因素：心排指數(shù)、血紅蛋白含量、肺氧合功能定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的量，代表全身氧利用的情況，但并不能代表組織對(duì)氧的實(shí)際需要量。(正常值：110-180ml/min.m2)計(jì)算公式：

CvO2=Hb×1.34×SvO2+0.003×PvO2

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10

氧消耗（VO2）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織對(duì)氧的利用率，是組織利用氧能力定量指標(biāo)。(正常值：0.22-0.30

)計(jì)算公式：O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2影響因素：微循環(huán)狀況、血液粘度、氧彌散距離、線粒體呼吸功能氧攝取生理性氧輸送與氧耗生理性氧供非依賴區(qū)與依賴區(qū)的概念：在生理?xiàng)l件下的一定范圍內(nèi)，氧輸送下降，不影響氧耗，氧耗保持恒定，呈平臺(tái)狀，為氧供非依賴區(qū)。但氧輸送繼續(xù)下降，超過(guò)一定限度時(shí)，氧耗則隨氧輸送的下降而成比例下降，呈現(xiàn)氧耗對(duì)氧輸送依賴關(guān)系即生理性氧供依賴。臨界氧輸送：氧耗的變化由不依賴氧輸送轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾囇踺斔偷霓D(zhuǎn)折點(diǎn)的氧輸送水平稱為臨界，麻醉狀態(tài)下健康人的臨界氧輸送約為330ml/(min.m2)意義：正常靜息狀態(tài)下，組織細(xì)胞的氧攝取率僅25%左右，氧耗=氧需；氧需不變，氧輸送減少時(shí)，組織細(xì)胞提高氧攝取率，保持氧耗不變；組織細(xì)胞的氧攝取率最大限度為70%，氧耗小于氧需，組織缺氧。氧輸送氧耗正常依賴區(qū)病理性氧供依賴I(臨界氧輸送值增加)病理性氧供依賴II1.pH

動(dòng)脈血pH7.35～7.45，靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03

2.PCO2

動(dòng)脈血35～45mmHg，靜脈血較動(dòng)脈血高6mmHg，PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

3.HCO3-（AB）

正常值22～27mmol／L，動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等,是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

4.PO2

血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80～100mmHg，PvO2正常值40mmHg

5.血氧飽和度（SO2）動(dòng)脈血氧飽和度SaO2正常范圍為95％～99％，SvO2正常值70％～75％常用指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)猓悍闻輾怏w交換混合靜脈血?dú)猓航M織氧合和酸堿狀況危重癥患者高死亡率可能與只監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庥嘘P(guān)中心靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芨皶r(shí)地反映組織氣體交換和酸堿狀況，對(duì)膿毒性休克的救治提供更及時(shí)有效地指導(dǎo)中心靜脈血?dú)夥治鲈谛耗摱拘孕菘藭r(shí)的應(yīng)用價(jià)值.JClinRes,2008,25(10):1845在心排血指數(shù)正常的患者中，中心靜脈和混合靜脈血的酸堿成分非常相似，其pH、PCO2和HCO3-濃度無(wú)明顯差異，與動(dòng)脈差異小。AdrogueHJ,RashadMN,GorinABetal.NEnglJMed,1989,320(20):1312-1316隨著心排血指數(shù)的下降，動(dòng)靜脈血?dú)鈖H、PCO2和HCO3-差值逐漸增寬，在心跳停止者最為明顯。混合靜脈和中心靜脈血氧飽和度均是準(zhǔn)確和極其敏感的失血指標(biāo)。ScaleaTM,HolmanM,FuortesMetal.JTrauma,1988,28(6):725-732.休克病人動(dòng)脈血未表現(xiàn)出酸中毒時(shí)靜脈血已經(jīng)有明顯的酸中毒,同時(shí)動(dòng)-靜脈血pH差值和中心靜脈-動(dòng)脈血PCO2差值明顯升高,PvCO2上升，PvO2下降。休克病人動(dòng)脈-中心靜脈血?dú)夥治鰧?duì)評(píng)估機(jī)體酸堿狀態(tài)的意義.ChinJAnesthesiol,2003,23(4):295-296健康人混合靜脈血氧分壓的參考值約為(40±3)mmHg?；旌响o脈血氧分壓低于28mmHg常伴有乳酸酸中毒，病死率極高?；旌响o脈血PO2、飽和度及氧含量正常或增高并不一定表示組織氧合充足。混合靜脈血和動(dòng)脈血CO2分壓差<6mmHg是反映組織灌注較好的指標(biāo)EmmanuelF,EmmanuelR,MatthieuJ,etal.CritCareMed,2010,14(5):R193線粒體呼吸窘迫?。?！pH7.38PO2119mmHgPcvCO229mmHg,PaCO220mmHgLac>15mmol/LSO299%BE-7.9mmol/LHCO3-17.2mmol/L膿毒癥的臨床救治原則降低氧耗增加氧輸送提高組織氧攝取率急性呼衰患者呼吸氧耗可占全身氧耗的25-50%充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可降低氧需機(jī)械通氣發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)，可顯著增加氧耗，應(yīng)調(diào)整呼吸參數(shù)，或給予適當(dāng)?shù)募∷珊玩?zhèn)靜治療。常規(guī)的護(hù)理操作，如物理治療和吸痰，可增加氧耗，因此應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、迅速，避免操作時(shí)間延長(zhǎng)、粗暴，額外增加氧耗體溫升高，寒戰(zhàn)可使氧耗增加降低氧耗氧輸送=心搏輸