中國醫(yī)院協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量安全管理患者服務(wù)隨訪服務(wù)

中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-33部分：患者服務(wù)隨訪服務(wù)QualityandsafetymanagementofChinesehospitalPart2-33:Patientservice——Follow-upservice目次前言..范圍.規(guī)范性引用文件.術(shù)語與定義.關(guān)鍵要素.要素規(guī)范隨訪準(zhǔn)備隨訪實施出院隨訪工作流程常規(guī)隨訪記錄表癌痛出院隨訪記錄表隨訪質(zhì)量控制附錄A（資料性附錄）附錄B（資料性附錄）附錄C（資料性附錄）參考文獻(xiàn)出院隨訪工作流程常規(guī)隨訪記錄表癌痛出院隨訪記錄表《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：一第1部分：總則一第2部分：患者服務(wù)一第3部分：醫(yī)療保障一第4部分：醫(yī)療管理《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2部分：患者服務(wù)》包括以下部分:第2-1部分：患者服務(wù)第2-2第2-1部分：患者服務(wù)第2-2部分：患者服務(wù)第2-3部分：患者服務(wù)第2-4部分：患者服務(wù)第2-5部分：患者服務(wù)第2-6部分：患者服務(wù)第2-7部分：患者服務(wù)第2-8部分：患者服務(wù)第2-9部分：患者服務(wù)第2-10部分：患者服務(wù)第2-11部分：患者服務(wù)第2-12部分：患者服務(wù)第2-13部分：患者服務(wù)第2-14部分：患者服務(wù)第2-15部分：患者服務(wù)第2-16部分：患者服務(wù)第2-17部分：患者服務(wù)第2-18部分：患者服務(wù)第2-19部分：患者服務(wù)第2-20部分：患者服務(wù)第2-21部分：患者服務(wù)第2-22部分：患者服務(wù)第2-23部分：患者服務(wù)第2-24部分：患者服務(wù)患者安全目標(biāo)院前急救急救綠色通道急診服務(wù)預(yù)約服務(wù)門診服務(wù)門診處方住院服務(wù)手術(shù)服務(wù)鎮(zhèn)痛、麻醉服務(wù)重癥監(jiān)護(hù)臨床用藥臨床用血臨床檢驗臨床病理醫(yī)學(xué)影像放射治療介入治療內(nèi)鏡治療血液凈化器官移植疼痛治療高壓氧治療住院患者靜脈血栓栓塞癥VTE）防第2-25第2-25部分：患者服務(wù)第2-26部分：患者服務(wù)第2-27部分：患者服務(wù)第2-28部分：患者服務(wù)第2-29部分：患者服務(wù)第2-30部分：患者服務(wù)第2-31部分：患者服務(wù)第2-32部分：患者服務(wù)第2-33部分：患者服務(wù)日間手術(shù)多學(xué)科聯(lián)合診療中醫(yī)診療康復(fù)治療臨床營養(yǎng)健康體檢孕產(chǎn)婦保健兒童保健隨訪服務(wù)本標(biāo)準(zhǔn)是第2-33部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出弁歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，蘇北人民醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：金靜芬、趙小英、王華芬、宋劍平、徐雙燕、徐彩娟、宣烽菁、鄭亞萍、盧芳燕、賀紅、袁葉、謝萍、劉麗華、方來英、劉謙。中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-33部分患者服務(wù)隨訪服務(wù)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了出院患者隨訪準(zhǔn)備、隨訪實施與隨訪管理等主要質(zhì)量安全管理相關(guān)的醫(yī)療隨訪服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確了醫(yī)療隨訪服務(wù)關(guān)鍵要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員開展出院患者醫(yī)療隨訪服務(wù)及其質(zhì)量安全的管理與評價。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本標(biāo)準(zhǔn)分冊的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)分冊。*醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號3術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。隨訪medicalfollow-up本標(biāo)準(zhǔn)特指醫(yī)療隨訪”，是指醫(yī)院根據(jù)出院患者需要，以通訊或其他的方式保持聯(lián)系，或預(yù)約患者定期來院復(fù)查，以了解出院后患者疾病療效、病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法和工作手段。隨訪包括常規(guī)隨訪和專病隨訪。常規(guī)隨訪regularfollow-up適用于所有需隨訪的出院患者，是根據(jù)患者出院后康復(fù)和后續(xù)診療的需要，對患者進(jìn)行限定時間的隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。專病隨訪follow-upofspecialdiseases適用于慢性病、腫瘤、內(nèi)置物、器官移植、罕見病等，針對?？萍膊?nèi)容制定隨訪方案，在指定的時間內(nèi)通過隨訪有效提高患者對于疾病知識的知曉度、遵醫(yī)行為和患者的自信心，有效地控制疾病，提高生活質(zhì)量。失訪lossoffollow-up是指因各種原因醫(yī)務(wù)人員無法有效聯(lián)系到隨訪對象，導(dǎo)致隨訪工作無法完成。隨訪率therateoffollow-up隨訪率二期內(nèi)實際隨訪例數(shù)（期內(nèi)應(yīng)隨訪例數(shù)-失訪例數(shù)）/期內(nèi)應(yīng)隨訪例數(shù)X100%失訪率therateoflosttofollow-up失訪率二期內(nèi)失訪例數(shù)/期內(nèi)應(yīng)隨訪例數(shù)X100%。4關(guān)鍵要素圖1隨訪服務(wù)質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素圖5要素規(guī)范隨訪準(zhǔn)備各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜對所有出院患者開展隨訪服務(wù)，手術(shù)后患者、尚未治愈需進(jìn)一步診療、診斷尚未明確、住院期間反復(fù)出現(xiàn)危急值、置管患者等應(yīng)實施出院隨訪。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確立出院患者常規(guī)隨訪的基本內(nèi)容，包括對患者身體狀況的評估、健康指導(dǎo)、復(fù)診和復(fù)查等，包括但不限于以下內(nèi)容：a）患者一般情況：情緒、飲食、睡眠、排泄等情況。b）患者出院帶藥的給藥情況，藥物的效果，有無不良反應(yīng)。c）患者的傷口愈合/造口管理情況。d）帶管出院患者管道的維護(hù)情況，如PICC管、T管、胃管等。e）患者居家治療的執(zhí)行情況，如霧化治療、口腔護(hù)理等。f）康復(fù)評估和指導(dǎo)，如功能鍛煉、正確使用家用醫(yī)療設(shè)備/護(hù)理產(chǎn)品等。g）出院后監(jiān)測項目的實施，如化驗、檢查等。h）掌握疾病變化突發(fā)事件的預(yù)防處置流程，如注射胰島素的患者低血糖的預(yù)防和處置等。i）需緊急就醫(yī)的情況等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者的需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件建立專病隨訪方案，應(yīng)由?？漆t(yī)療團(tuán)隊確立。出院前，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行全面的隨訪前評估，內(nèi)容包含常規(guī)隨訪的基本內(nèi)容，以及是否納入專病隨訪范疇和是否有保護(hù)性醫(yī)療的需求，必要時事先確立隨訪聯(lián)系人。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)出院隨訪前評估結(jié)果制定患者隨訪計劃，隨訪計劃應(yīng)包括隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容、隨訪者等。視患者病情需要及隨訪前評估結(jié)果，確定隨訪頻次。出院前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供適合患者需求的隨訪前指導(dǎo)，可包括目前治療方案、隨訪計劃、自我保健、何種情況需緊急就醫(yī)和如何在緊急情況下得到醫(yī)療幫助等，以取得患者的知情和配合。隨訪前指導(dǎo)應(yīng)以書面、口頭等形式告知患者和/或家屬，取得理解和配合，弁在出院記錄中體現(xiàn)。如果患者因病情或能力無法理解隨訪指導(dǎo)的內(nèi)容，則家屬應(yīng)參與此隨訪前指導(dǎo)的過程。如家屬參與后續(xù)的醫(yī)療過程，也應(yīng)請他們參與隨訪前指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確采集患者的聯(lián)系信息，保護(hù)患者信息不外泄。隨訪實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用多種隨訪方式，如門診隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、居家隨訪等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)出院患者個體需求和隨訪計劃，與患者共同選擇合適的隨訪方式實施隨訪。醫(yī)療隨訪應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。隨訪人員應(yīng)具有相應(yīng)的能力弁通過培訓(xùn)考核。首次隨訪和專病隨訪宜由?？漆t(yī)務(wù)人員執(zhí)行。首次隨訪宜在出院后2周內(nèi)完成，根據(jù)情況可適當(dāng)延長，建議不超過1月。隨訪人員實施隨訪時應(yīng)了解患者的住院、出院情況和隨訪計劃。宜根據(jù)患者隨訪前評估的結(jié)果開展個性化隨訪，了解患者的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，為患者提供用藥、康復(fù)、回院復(fù)診、注意事項、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)，盡量采用通俗易懂的非醫(yī)學(xué)用語。對于納入專病隨訪患者，隨訪人員應(yīng)按照已確立的專病隨訪方案實施隨訪。對實施保護(hù)性醫(yī)療的患者，隨訪時應(yīng)根據(jù)保護(hù)性醫(yī)療的要求執(zhí)行。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病情變化等突發(fā)事件，應(yīng)及時指導(dǎo)患者緊急就醫(yī)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立對接重點隨訪患者的綠色通道。隨訪人員應(yīng)將有特殊情況的案例告知患者主管醫(yī)師，主管醫(yī)師根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整或制定后續(xù)隨訪計劃或終止隨訪。每次隨訪應(yīng)有記錄，弁重點詳細(xì)記錄隨訪期間出現(xiàn)病情變化的病例。隨訪記錄宜按照門（急）診病歷時限保存。隨訪質(zhì)量控制隨訪納入全院統(tǒng)一管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確患者隨訪工作的主管部門，可建立隨訪中心或配備專職人員管理與實施隨訪工作，隨訪中心人員宜由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)制定隨訪管理制度，內(nèi)容包括隨訪準(zhǔn)備、隨訪實施、隨訪質(zhì)量管理等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定隨訪工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，實施過程監(jiān)控，持續(xù)提高隨訪工作質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)控隨訪率、失訪率和隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的不良事件。定期分析隨訪反饋中的患者安全相關(guān)各種風(fēng)險因素，監(jiān)控患者緊急就醫(yī)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立隨訪相關(guān)醫(yī)療安全質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)，包括但不限于如下指標(biāo)：a）患者出院2?15天內(nèi)非計劃再入院率b）患者出院16?31天內(nèi)非計劃再入院率c）院外非計劃拔管率d）患者滿意度等醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜分析隨訪期內(nèi)患者醫(yī)療不良事件的原因，根據(jù)原因確立隨訪重點對象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜建立隨訪信息管理系統(tǒng)”或建立與社區(qū)服務(wù)中心數(shù)據(jù)共享的隨訪信息網(wǎng)絡(luò)工醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實隨訪患者隱私和信息安全保護(hù)工作附錄A（資料性附錄）

出院隨訪工作流程出院隨訪評f古和嬴］）制定隨訪計劃，是否納入專病隨訪患開出院2周內(nèi)進(jìn)行苜次隨訪（隨訪結(jié)束附錄B（資料性附錄）

常規(guī)隨訪記錄表尊敬的患者/家屬：您好！我們是**醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，出院隨訪是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，我們想了解您出院后是否已得到科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，請您配合完成以下隨訪問卷。1出院后身體恢復(fù)情況如何？口子轉(zhuǎn)一般匚我有好轉(zhuǎn)2醫(yī)院要求的飲食是否能執(zhí)行？匚基本能執(zhí)行M能執(zhí)行3睡眠是否正常？口E常E#常4大便是否正常？口E常E#常5小便是否正常？口E常E#常6日常生活能否自理？M能7傷口愈合情況如何？口E常E#常58是否按醫(yī)囑正常用藥？OmH需服藥9是否按時服用止痛藥物？OmH需服用10是否堅持正確的功能鍛煉？OS'Lit需11能否正確使用家用醫(yī)療設(shè)備/護(hù)理產(chǎn)品？31bOS'Lit需12是否按時完成血常規(guī)、血生化及必要檢查？31bOS'Lit需13是否按時維護(hù)管路？31bH=TLit需14是否按時來醫(yī)院復(fù)診？15有無其他異常情況？Om匚異常癥狀（具體說明）：謝謝您的支持，弁參與我們的工作！上述內(nèi)容僅為隨訪內(nèi)容，若有疑問或病情變化發(fā)生及時聯(lián)系您的主管醫(yī)生或至醫(yī)院就診。最后祝您早日康復(fù)，回歸社會！附錄C（資料性附錄）癌痛出院患者隨訪記錄表.隨訪對象：出院帶藥中有阿片類藥物的患者。.隨訪內(nèi)容：（1）疼痛評分（數(shù)字疼痛評分法，NRS）（2）服用鎮(zhèn)痛藥物情況：服藥情況（有無按時服用等）；副作用：有無惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、便秘、嗜睡、呼吸抑制、其他等。（3）對生活的影響：有無失眠；有無活動受限；有無焦慮抑郁。3.隨訪頻次：出院后1周、2周、1月明量c《資料性附錄）癌病出院愚者隨訪記錄表L隨前對》:出院帶藥中方阿祥美固物的患看.2.附訪內(nèi)容；U）拜嫡泮分L數(shù)字瞭捎評分法.NRS）C2）服用鎮(zhèn)桶藥物情況?版藥情況（有無按時那用錚）r噩作用］再無惡心嘔吐.蜃蟀、尿灌留、健超r嘮睢.呼吸抑制.其他等.⑶對生活的影響:TF無失眠：有無活動受跟:有無憑它用「】；.3.的5垃潑;出院居I周.2以1H，入院葉同出院時間竹甘醫(yī)牛哂案號姓名性別年齡聯(lián)系電話沒斷入垸世出院如;藥物及制盤隨訪內(nèi)容肥為情兄藥物副作用理痛工」生活的影喇出院后1周隨時山端E2周明的/'出院后L月福燈下停翦原囚M備注：★服藥情況：凡按時假藥b.不按川二★抑物間作用：X便秘艮忍心嘔吐CM遼尿爆西E.嗜瞳F*瞳孔縮小GDf^AM★掙痛時生活的影響*1.失眠2.活動受限工焦慮乩類位★停止原因?機(jī)死亡X,再次入院工疼痛生制良好L其他，具體說明入院時間出院時間主管醫(yī)生病案號姓名性別年齡聯(lián)系電話診斷入院NRS出院NRS藥物及劑量隨訪內(nèi)容NRS服藥情況藥物副作用疼痛對生活的影響出院后1周隨訪出院后2周隨訪出院后1月隨訪停藥原因備注：★服藥情況：a.按時服藥b.不按時服藥c.停藥★藥物副作用：A.便秘B.惡心嘔吐C.瘙癢D.尿潴留E.嗜睡F.瞳孔縮小G呼吸減慢★疼痛對