糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療課件

糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

——碳水化合物的“認(rèn)識(shí)”與“應(yīng)用”中山大學(xué)附屬一院方仕教授糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

——碳水化合物的“認(rèn)識(shí)目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史

熱能的分布（%）

時(shí)間

碳水化物

蛋白質(zhì)

脂肪

1921年以前

饑餓食療

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994－2000

55-60，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和治療目標(biāo)確定

10-20

<30，飽和脂肪酸產(chǎn)熱低于10%

2001－2006

循證醫(yī)學(xué)的引入

10-20

調(diào)整單不飽和脂肪酸的比例

糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史熱能的分布（%）時(shí)間碳水化物蛋白醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目的通過(guò)平衡膳食，配合藥物和運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理想范圍使血脂、血壓保持在理想范圍針對(duì)不同人群生理及代謝特點(diǎn)，促進(jìn)兒童、青少年1型糖尿病的生長(zhǎng)發(fā)育；年輕的2型糖尿病改變生活習(xí)慣，減輕胰島素抵抗；達(dá)到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要；保證普通糖尿病人充沛的體力有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過(guò)合理營(yíng)養(yǎng)改善整體健康狀況醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目的通過(guò)平衡膳食，配合藥物和運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理中國(guó)居民膳食寶塔（2007）谷類薯類及雜豆：250-400g水：1200ml蔬菜類：300-500g水果類：200-400g畜禽肉類：50-75g魚蝦類：50-100g蛋類：25-50g奶類及奶制品：300g大豆類及堅(jiān)果：30-50g油：25-30g食鹽：6g中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食寶塔（2007）谷類薯類及雜豆：250-400中國(guó)居民膳食指南

（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2007）食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配多吃蔬菜、水果和薯類每天吃奶類、大豆或其制品常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重三餐分配要合理，零食要適當(dāng)每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應(yīng)限量吃新鮮衛(wèi)生的食物中國(guó)居民膳食指南

（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2007）食物多樣，谷類為三種營(yíng)養(yǎng)素合理比例脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質(zhì)：11%-15%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）WHO推薦三種營(yíng)養(yǎng)素合理比例脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者對(duì)碳水化合物的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)1：大米、面粉越白越好誤區(qū)2：吃碳水化合物容易發(fā)胖誤區(qū)3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好誤區(qū)4：主食越粗越好糖尿病患者對(duì)碳水化合物的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)1：大米、面粉越白越好為何提倡以谷類為主？“提倡谷類為主，即強(qiáng)調(diào)膳食中谷類食物應(yīng)是提供能量的主要來(lái)源，應(yīng)達(dá)到一半以上，以谷類為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免攝入過(guò)多的脂肪及含脂肪較高的動(dòng)物性食物，有利于預(yù)防相關(guān)慢性病的發(fā)生。”——引自“中國(guó)居民膳食指南（2007）”為何提倡以谷類為主？“提倡谷類為主，即強(qiáng)調(diào)膳食中谷類食物應(yīng)是美國(guó)居民膳食指南關(guān)于

碳水化合物的建議碳水化合物是健康飲食的一部分。建議攝入比例占攝入總熱量的45～65％富含膳食纖維的飲食對(duì)機(jī)體有多種益處建議每攝入1000kcal的飲食中應(yīng)攝入14g膳食纖維多選擇富含膳食纖維的蔬菜、水果和全谷類美國(guó)居民膳食指南關(guān)于

碳水化合物的建議碳水化合物是健康飲食的碳水化合物單糖雙糖多糖乳糖

蔗糖果糖葡萄糖膳食纖維糖原淀粉寡糖：又稱寡聚糖、低聚糖，是指由2～10個(gè)單糖通過(guò)α-1.4-糖苷鍵連接起來(lái)形成的具有直鏈或支鏈的低度聚合糖類。介于單體單糖與高度聚合的多糖之間碳水化合物的分類碳水化合物單糖雙糖多糖乳糖果糖膳食纖維谷類是碳水化合物的重要來(lái)源谷類70%以上25%-30%大豆1％～20％肉類各類食物碳水化合物含量谷類是碳水化合物的重要來(lái)源谷類70%以上25%-30%大豆1我國(guó)谷類食物供能比例下降

（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結(jié)構(gòu)比較）

城鄉(xiāng)合計(jì)城市農(nóng)村

199220021992200219922002谷類食物供能比例（％）66.85757.447.471.760.7動(dòng)物性食物供能比例（％）9.313.715.219.26.211.6脂肪供能比例（％）2229.828.435.418.627.7我國(guó)谷類食物供能比例下降

（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結(jié)碳水化合物含量與糖尿病

發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比在≥65%之間糖尿病患病率減少王德隴：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2002綜合報(bào)告：67*注：該結(jié)果考慮與碳水化合物功能比例高者脂肪比例相應(yīng)低有關(guān)碳水化合物含量與糖尿病

發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<5碳水化合物進(jìn)入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖葡萄糖血糖餐后血糖高峰碳水化合物進(jìn)入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖不同食物血糖速度不同

—血糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）的概念，用來(lái)表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為1001。血糖指數(shù)=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積×1001.2007年中國(guó)居民膳食指南2.吳坤.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué).人民衛(wèi)生出版社:155.不同食物血糖速度不同

—血糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點(diǎn)5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中國(guó)居民膳食指南血糖血糖時(shí)間時(shí)間低GI飲食高GI飲食高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點(diǎn)5570低GI食物中GI食物高低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制Heilbronn等對(duì)45名超重的2型糖尿病患者進(jìn)行為期12周的飲食干預(yù)。結(jié)果表明,與高GI飲食相比,低GI飲食可改善空腹血糖和糖基血紅蛋白(HbA1c)水平1Wolever等對(duì)34名糖耐量異常(IGT)患者為期4個(gè)月的飲食干預(yù)結(jié)果與此相似2Miller等對(duì)1988～2002年間14項(xiàng)糖尿病患者飲食控制試驗(yàn)的元分析結(jié)果顯示,與高GI飲食相比,低GI飲食使HbA1c(絕對(duì)值)降低了0.43%,糖基蛋白(相對(duì)值)平均減少了7.4%3HeilbronnLK,etal.[J].JAmCollNutr,2002,21(2):1202-1271。WoleverTM,MehlingC.[J].AmJClinNutr,2003,77(3):6122-6211。MillerJB,etal.[J].DiabetesCare,2003,26(8):22612-22671低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制Heilbronn等對(duì)45名世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值?！禝DF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指數(shù)（GI）評(píng)價(jià)飲食對(duì)于餐后血糖的負(fù)荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨(dú)立相關(guān)。低血糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：《I影響食物血糖指數(shù)的主要因素構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性食物中其他營(yíng)養(yǎng)成分的影響食物的形狀、特征淀粉的制造工藝尹哲.《疾病營(yíng)養(yǎng)學(xué)》.浙江科學(xué)技術(shù)出版社,西南交通大學(xué)出版社,P76.影響食物血糖指數(shù)的主要因素構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性尹選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加工過(guò)程中，不僅會(huì)損失一些營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)由于研磨顆粒變細(xì)，更利于吸收，血糖指數(shù)增高。如糙米飯升糖指數(shù)為70，精米飯為83.2充分利用植物細(xì)胞壁的屏障，如帶皮的豆餡就比煮后過(guò)籮的細(xì)豆沙餡GI低增加主食中蛋白質(zhì)含量增加部分優(yōu)質(zhì)脂肪除非特殊需要，食物不必長(zhǎng)時(shí)間制軟或制成泥狀選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加服用拜唐蘋未服用拜唐蘋十二指腸空腸回腸碳水化合物吸收阿卡波糖對(duì)碳水化合物類似于

降低GI的作用空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物服用拜唐蘋未服用拜唐蘋十二指腸空腸回腸碳水化合物吸收阿卡膳食纖維的益處美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30~40g歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。

——食品法典委員會(huì)2004年第26屆會(huì)議膳食纖維的益處美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān)食物膳食纖維含量（％）血糖指數(shù)（IG，％）土豆0.780～90稻米1.470～80白面包3.660～70全麥面包5.850～60燕麥6.640～50黑豆10.230～40扁豆13.420～30大豆15.510～20食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān)食物膳食纖維含量（％）血糖指谷類中的可溶性纖維影響

GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）50g碳水化合物（面包）中的谷類纖維（10g）可加速GIP的分泌平均年齡23.，BMI21kg/m2,n=40,糖耐量正常Weikertetal.Diabetologa2005谷類中的可溶性纖維影響

GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）5膳食纖維增加胰島素敏感性

獨(dú)立于對(duì)胃腸道激素的影響第2天：攝入小麥和燕麥纖維可增加胰島素敏感性，而不依賴于腸促胰島素的改變Weikertetal.Diabetologa2005膳食纖維增加胰島素敏感性

獨(dú)立于對(duì)胃腸道激素的影響第2天：攝長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)代謝的影響可溶纖維不可溶纖維飲食(g/kg)干酪200200支鏈淀粉390390蔗糖5050棕櫚核脂肪170170薊油1010亞麻籽油1010古柯纖維100-燕麥纖維不可溶成分-100混合礦物5050復(fù)合維生素2020計(jì)算大劑量營(yíng)養(yǎng)素代謝能(%)蛋白質(zhì)1818碳水化合物4141脂肪4141相等能量，大量營(yíng)養(yǎng)劑，45周干預(yù)長(zhǎng)期攝入不可溶與可溶纖維對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖的影響10%古柯長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)代謝的影響可溶纖維不可溶纖維飲食(g/kg長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)肝臟脂代謝的影響降低肝臟脂肪肝臟基因表達(dá)模式與谷類纖維脂肪酸氧化作用升高相匹配Iskenetal.JNutrBiochem2009長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)肝臟脂代謝的影響降低肝臟脂肪Isken關(guān)于碳水化合物的循證證據(jù)匯總A級(jí)證據(jù)

1.應(yīng)推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶

2.對(duì)血糖的影響：碳水化合物總量>種類3.可以用食品交換份監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量B級(jí)證據(jù)

1、糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)

2、對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者應(yīng)定時(shí)加用碳水化合物

3、低血糖指數(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用能夠使患者受益

4、鼓勵(lì)攝入膳食纖維C級(jí)證據(jù)

1、接受固定胰島素治療的患者應(yīng)保持每日碳水化合物攝入定量

2、低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物<130g/天）不應(yīng)推薦給患者2008ADA糖尿病治療推薦中的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)于碳水化合物的循證證據(jù)匯總A級(jí)證據(jù)2008ADA糖尿病目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)

呈正相關(guān)△△加調(diào)整BMI、吸煙。中國(guó)心血管病報(bào)告2005＜20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=5877≥35n=9248***趨勢(shì)檢驗(yàn)：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）與相關(guān)慢性病相對(duì)危險(xiǎn)0.000.501.001.502.00糖尿病高膽固醇脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)

呈正相關(guān)△△加調(diào)整BMI、吸煙。膳食中脂肪攝入增加可顯著

提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)1234動(dòng)物脂肪消耗的分值（g/d）7060504030患者數(shù)新診斷糖尿病患者（n=204）無(wú)糖尿病對(duì)照（n=204）注：糖尿病患者較非糖尿病患者消耗更多的脂肪較高與較低分值比較的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004DiabetesCare2003;26:302–7.膳食中脂肪攝入增加可顯著

提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)1機(jī)制探討：游離脂肪酸的增加與

胰島素抵抗↑游離脂肪酸↑線粒體ROS↑氧化應(yīng)激高分子損害胰島素抵抗β細(xì)胞功能不全↑NF-κB↑p38MAPK↑JNK/SAPK↑己糖胺類↑山梨醇↑AGE↓RAGE↑DAG↓↑PKC↑細(xì)胞因子↑類前列腺素直接Diabetes.2003.52::1–8.機(jī)制探討：游離脂肪酸的增加與

胰島素抵抗↑游離脂肪酸↑線粒體膳食脂肪的主要食物來(lái)源膳食脂肪動(dòng)物來(lái)源動(dòng)物的脂肪組織和肉類植物來(lái)源植物的種子含飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸多多不飽和脂肪酸含量較少主要含不飽和脂肪酸膳食脂肪的主要食物來(lái)源膳食脂肪動(dòng)物來(lái)源植物來(lái)源含飽和脂肪酸和飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸飽和脂肪酸是增加血清膽固醇升高的主要脂肪酸，世界衛(wèi)生組織建議膳食中飽和脂肪酸提供的能量應(yīng)低于膳食總能量的10%多不飽和脂肪酸可降低LDL，同時(shí)亦可降低HDL，提供的能量應(yīng)低于膳食總能量的10％單不飽和脂肪酸降低LDL，維持或升高HDL飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸飽和脂肪酸合理引導(dǎo)膳食脂肪攝入，

科學(xué)選擇食物名稱脂肪飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸食物特點(diǎn)鯉魚4.10.81.30.6魚類脂肪含量一般較低，單不飽和脂肪酸比例較高對(duì)預(yù)防血脂異常和心腦血管病等有一定作用青魚4.21.51.30.4鯧魚7.32.12.30.5雞9.43.13.72.2禽類脂肪含量也較低，且不飽和脂肪酸含量較高，其脂肪酸組成也優(yōu)于畜類脂肪鴨19.75.69.33.6鵝19.95.510.23.1豬肉(后臀尖)30.810.813.43.6畜類通常含脂肪較多（牛肉除外），能量高飽和脂肪酸含量較高，單不飽和脂肪酸含量較低牛肉(均值)4.22.01.70.2羊肉(均值)14.16.24.91.8引自楊月欣主編《中國(guó)食物成分表2002》食物脂肪含量及脂肪酸組成比較（g，以100g可食部計(jì)）合理引導(dǎo)膳食脂肪攝入，

科學(xué)選擇食物名稱脂肪飽和單不飽和多不蛋白質(zhì)來(lái)源動(dòng)物性蛋白優(yōu)點(diǎn)：質(zhì)量好、利用率高缺點(diǎn)：動(dòng)物性食物同時(shí)富含脂肪酸和膽固醇植物性蛋白優(yōu)點(diǎn)：植物性食物脂肪酸和膽固醇含量少缺點(diǎn)：利用率較低互補(bǔ)優(yōu)質(zhì)蛋白主要來(lái)源：谷類、蔬菜類、豆類主要來(lái)源：奶類、魚、禽、蛋及瘦肉蛋白質(zhì)來(lái)源動(dòng)物性蛋白植物性蛋白互補(bǔ)優(yōu)質(zhì)蛋白主要來(lái)源：谷類、蔬什么是優(yōu)質(zhì)蛋白？?jī)?yōu)質(zhì)蛋白是指食物中含有的必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，不但能維持成人的健康，并能促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育，如乳類中的酪蛋白、乳清蛋白，大豆中的大豆蛋白等。什么是優(yōu)質(zhì)蛋白？?jī)?yōu)質(zhì)蛋白是指食物中含有的必需氨基酸種類齊全、適量蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20%

成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g1—1.2g/Kg:負(fù)氮平衡、消瘦者孕婦、乳母：1.5g/Kg

兒童：2－3g/Kg

糖尿病早期腎?。?.8g/Kg/d蛋白質(zhì)來(lái)源：動(dòng)物類蛋白+植物類蛋白各50%

B級(jí)證據(jù)：蛋白質(zhì)不會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生過(guò)多的影響，但是不應(yīng)超過(guò)20％

為了降低糖尿病腎病的危險(xiǎn)，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)攝入均應(yīng)當(dāng)?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg適量蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20%小結(jié)指南推薦膳食中碳水化合物的比例為55-65%，脂肪不超過(guò)30%，蛋白質(zhì)11-20%；升糖指數(shù)與糖尿病密切相關(guān)，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)選用中、低GI的食物膳食纖維的益處：降低脂肪限制脂肪的供能比例，保證優(yōu)質(zhì)蛋白拜唐蘋通過(guò)延緩碳水化合物吸收，降低GI，平穩(wěn)降糖；小結(jié)指南推薦膳食中碳水化合物的比例為55-65%，脂肪不謝謝！糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療課件糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

——碳水化合物的“認(rèn)識(shí)”與“應(yīng)用”中山大學(xué)附屬一院方仕教授糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

——碳水化合物的“認(rèn)識(shí)目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史

熱能的分布（%）

時(shí)間

碳水化物

蛋白質(zhì)

脂肪

1921年以前

饑餓食療

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994－2000

55-60，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和治療目標(biāo)確定

10-20

<30，飽和脂肪酸產(chǎn)熱低于10%

2001－2006

循證醫(yī)學(xué)的引入

10-20

調(diào)整單不飽和脂肪酸的比例

糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的歷史熱能的分布（%）時(shí)間碳水化物蛋白醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目的通過(guò)平衡膳食，配合藥物和運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理想范圍使血脂、血壓保持在理想范圍針對(duì)不同人群生理及代謝特點(diǎn)，促進(jìn)兒童、青少年1型糖尿病的生長(zhǎng)發(fā)育；年輕的2型糖尿病改變生活習(xí)慣，減輕胰島素抵抗；達(dá)到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要；保證普通糖尿病人充沛的體力有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過(guò)合理營(yíng)養(yǎng)改善整體健康狀況醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目的通過(guò)平衡膳食，配合藥物和運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理中國(guó)居民膳食寶塔（2007）谷類薯類及雜豆：250-400g水：1200ml蔬菜類：300-500g水果類：200-400g畜禽肉類：50-75g魚蝦類：50-100g蛋類：25-50g奶類及奶制品：300g大豆類及堅(jiān)果：30-50g油：25-30g食鹽：6g中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食寶塔（2007）谷類薯類及雜豆：250-400中國(guó)居民膳食指南

（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2007）食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配多吃蔬菜、水果和薯類每天吃奶類、大豆或其制品常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重三餐分配要合理，零食要適當(dāng)每天足量飲水，合理選擇飲料如飲酒應(yīng)限量吃新鮮衛(wèi)生的食物中國(guó)居民膳食指南

（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2007）食物多樣，谷類為三種營(yíng)養(yǎng)素合理比例脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質(zhì)：11%-15%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007）WHO推薦三種營(yíng)養(yǎng)素合理比例脂肪：不超過(guò)30%碳水化合物：55%-60目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者對(duì)碳水化合物的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)1：大米、面粉越白越好誤區(qū)2：吃碳水化合物容易發(fā)胖誤區(qū)3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好誤區(qū)4：主食越粗越好糖尿病患者對(duì)碳水化合物的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)1：大米、面粉越白越好為何提倡以谷類為主？“提倡谷類為主，即強(qiáng)調(diào)膳食中谷類食物應(yīng)是提供能量的主要來(lái)源，應(yīng)達(dá)到一半以上，以谷類為主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免攝入過(guò)多的脂肪及含脂肪較高的動(dòng)物性食物，有利于預(yù)防相關(guān)慢性病的發(fā)生?！薄浴爸袊?guó)居民膳食指南（2007）”為何提倡以谷類為主？“提倡谷類為主，即強(qiáng)調(diào)膳食中谷類食物應(yīng)是美國(guó)居民膳食指南關(guān)于

碳水化合物的建議碳水化合物是健康飲食的一部分。建議攝入比例占攝入總熱量的45～65％富含膳食纖維的飲食對(duì)機(jī)體有多種益處建議每攝入1000kcal的飲食中應(yīng)攝入14g膳食纖維多選擇富含膳食纖維的蔬菜、水果和全谷類美國(guó)居民膳食指南關(guān)于

碳水化合物的建議碳水化合物是健康飲食的碳水化合物單糖雙糖多糖乳糖

蔗糖果糖葡萄糖膳食纖維糖原淀粉寡糖：又稱寡聚糖、低聚糖，是指由2～10個(gè)單糖通過(guò)α-1.4-糖苷鍵連接起來(lái)形成的具有直鏈或支鏈的低度聚合糖類。介于單體單糖與高度聚合的多糖之間碳水化合物的分類碳水化合物單糖雙糖多糖乳糖果糖膳食纖維谷類是碳水化合物的重要來(lái)源谷類70%以上25%-30%大豆1％～20％肉類各類食物碳水化合物含量谷類是碳水化合物的重要來(lái)源谷類70%以上25%-30%大豆1我國(guó)谷類食物供能比例下降

（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結(jié)構(gòu)比較）

城鄉(xiāng)合計(jì)城市農(nóng)村

199220021992200219922002谷類食物供能比例（％）66.85757.447.471.760.7動(dòng)物性食物供能比例（％）9.313.715.219.26.211.6脂肪供能比例（％）2229.828.435.418.627.7我國(guó)谷類食物供能比例下降

（1992與2002城鄉(xiāng)居民膳食結(jié)碳水化合物含量與糖尿病

發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<55%者相比12%22%碳水化合物供能比在55%~65%之間糖尿病患病率減少碳水化合物供能比在≥65%之間糖尿病患病率減少王德隴：中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之一2002綜合報(bào)告：67*注：該結(jié)果考慮與碳水化合物功能比例高者脂肪比例相應(yīng)低有關(guān)碳水化合物含量與糖尿病

發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)與碳水化合物供能比<5碳水化合物進(jìn)入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖葡萄糖血糖餐后血糖高峰碳水化合物進(jìn)入體內(nèi)以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物寡糖不同食物血糖速度不同

—血糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）的概念，用來(lái)表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為1001。血糖指數(shù)=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積×1001.2007年中國(guó)居民膳食指南2.吳坤.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué).人民衛(wèi)生出版社:155.不同食物血糖速度不同

—血糖指數(shù)概念的提出為區(qū)分不同碳水化合高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點(diǎn)5570低GI食物中GI食物高GI食物2007年中國(guó)居民膳食指南血糖血糖時(shí)間時(shí)間低GI飲食高GI飲食高血糖指數(shù)與中低血糖指數(shù)的界點(diǎn)5570低GI食物中GI食物高低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制Heilbronn等對(duì)45名超重的2型糖尿病患者進(jìn)行為期12周的飲食干預(yù)。結(jié)果表明,與高GI飲食相比,低GI飲食可改善空腹血糖和糖基血紅蛋白(HbA1c)水平1Wolever等對(duì)34名糖耐量異常(IGT)患者為期4個(gè)月的飲食干預(yù)結(jié)果與此相似2Miller等對(duì)1988～2002年間14項(xiàng)糖尿病患者飲食控制試驗(yàn)的元分析結(jié)果顯示,與高GI飲食相比,低GI飲食使HbA1c(絕對(duì)值)降低了0.43%,糖基蛋白(相對(duì)值)平均減少了7.4%3HeilbronnLK,etal.[J].JAmCollNutr,2002,21(2):1202-1271。WoleverTM,MehlingC.[J].AmJClinNutr,2003,77(3):6122-6211。MillerJB,etal.[J].DiabetesCare,2003,26(8):22612-22671低血糖指數(shù)飲食有利于血糖控制Heilbronn等對(duì)45名世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：參照食物血糖生成指數(shù)表，合理選擇食物，控制飲食，并建議在食物標(biāo)簽上注明總碳水化合物及食物血糖生成指數(shù)值?！禝DF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指數(shù)（GI）評(píng)價(jià)飲食對(duì)于餐后血糖的負(fù)荷。高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨(dú)立相關(guān)。低血糖指數(shù)飲食在人體內(nèi)消化和吸收更為緩慢，有益于控制餐后血糖和減少心血管危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織向人們尤其是糖尿病患者推薦：《I影響食物血糖指數(shù)的主要因素構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性食物中其他營(yíng)養(yǎng)成分的影響食物的形狀、特征淀粉的制造工藝尹哲.《疾病營(yíng)養(yǎng)學(xué)》.浙江科學(xué)技術(shù)出版社,西南交通大學(xué)出版社,P76.影響食物血糖指數(shù)的主要因素構(gòu)成該食物中碳水化合物的組成特性尹選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加工過(guò)程中，不僅會(huì)損失一些營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)由于研磨顆粒變細(xì)，更利于吸收，血糖指數(shù)增高。如糙米飯升糖指數(shù)為70，精米飯為83.2充分利用植物細(xì)胞壁的屏障，如帶皮的豆餡就比煮后過(guò)籮的細(xì)豆沙餡GI低增加主食中蛋白質(zhì)含量增加部分優(yōu)質(zhì)脂肪除非特殊需要，食物不必長(zhǎng)時(shí)間制軟或制成泥狀選擇科學(xué)的加工與烹調(diào)方法降低GI控制糧食碾磨精度：糧食在精加服用拜唐蘋未服用拜唐蘋十二指腸空腸回腸碳水化合物吸收阿卡波糖對(duì)碳水化合物類似于

降低GI的作用空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物服用拜唐蘋未服用拜唐蘋十二指腸空腸回腸碳水化合物吸收阿卡膳食纖維的益處美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30~40g歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：每人每天膳食纖維日攝入量為：30g膳食纖維的生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。

——食品法典委員會(huì)2004年第26屆會(huì)議膳食纖維的益處美國(guó)防癌協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)：歐洲共同體食品科學(xué)委員會(huì)食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān)食物膳食纖維含量（％）血糖指數(shù)（IG，％）土豆0.780～90稻米1.470～80白面包3.660～70全麥面包5.850～60燕麥6.640～50黑豆10.230～40扁豆13.420～30大豆15.510～20食物中膳食纖維含量與GI呈負(fù)相關(guān)食物膳食纖維含量（％）血糖指谷類中的可溶性纖維影響

GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）50g碳水化合物（面包）中的谷類纖維（10g）可加速GIP的分泌平均年齡23.，BMI21kg/m2,n=40,糖耐量正常Weikertetal.Diabetologa2005谷類中的可溶性纖維影響

GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）5膳食纖維增加胰島素敏感性

獨(dú)立于對(duì)胃腸道激素的影響第2天：攝入小麥和燕麥纖維可增加胰島素敏感性，而不依賴于腸促胰島素的改變Weikertetal.Diabetologa2005膳食纖維增加胰島素敏感性

獨(dú)立于對(duì)胃腸道激素的影響第2天：攝長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)代謝的影響可溶纖維不可溶纖維飲食(g/kg)干酪200200支鏈淀粉390390蔗糖5050棕櫚核脂肪170170薊油1010亞麻籽油1010古柯纖維100-燕麥纖維不可溶成分-100混合礦物5050復(fù)合維生素2020計(jì)算大劑量營(yíng)養(yǎng)素代謝能(%)蛋白質(zhì)1818碳水化合物4141脂肪4141相等能量，大量營(yíng)養(yǎng)劑，45周干預(yù)長(zhǎng)期攝入不可溶與可溶纖維對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖的影響10%古柯長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)代謝的影響可溶纖維不可溶纖維飲食(g/kg長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)肝臟脂代謝的影響降低肝臟脂肪肝臟基因表達(dá)模式與谷類纖維脂肪酸氧化作用升高相匹配Iskenetal.JNutrBiochem2009長(zhǎng)期攝入膳食纖維對(duì)肝臟脂代謝的影響降低肝臟脂肪Isken關(guān)于碳水化合物的循證證據(jù)匯總A級(jí)證據(jù)

1.應(yīng)推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶

2.對(duì)血糖的影響：碳水化合物總量>種類3.可以用食品交換份監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量B級(jí)證據(jù)

1、糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)

2、對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者應(yīng)定時(shí)加用碳水化合物

3、低血糖指數(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用能夠使患者受益

4、鼓勵(lì)攝入膳食纖維C級(jí)證據(jù)

1、接受固定胰島素治療的患者應(yīng)保持每日碳水化合物攝入定量

2、低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物<130g/天）不應(yīng)推薦給患者2008ADA糖尿病治療推薦中的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)于碳水化合物的循證證據(jù)匯總A級(jí)證據(jù)2008ADA糖尿病目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南糖尿病患者的合理飲食從正確認(rèn)識(shí)碳水化合物開始血糖指數(shù)的利用膳食纖維的益處選擇脂肪及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的技巧目錄科學(xué)配比——糖尿病合理飲食指南脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)

呈正相關(guān)△△加調(diào)整BMI、吸煙。中國(guó)心血管病報(bào)告2005＜20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=5877≥35n=9248***趨勢(shì)檢驗(yàn)：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）與相關(guān)慢性病相對(duì)危險(xiǎn)0.000.501.001.502.00糖尿病高膽固醇脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)

呈正相關(guān)△△加調(diào)整BMI、吸煙。膳食中脂肪攝入增加可顯著

提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)1234動(dòng)物脂肪消耗的分值（g/d）7060504030患者數(shù)新診斷糖尿病患者（n=204）無(wú)糖尿病對(duì)照（n=204）注：糖尿病患者較非糖尿病患者消耗更多的脂肪較高與較低分值比較的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004DiabetesCare2003;26:302–7.膳食中脂肪攝入增加可顯著

提高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)1機(jī)制探討：游離脂肪酸的增加與

胰島素抵抗↑游離脂肪酸↑線粒體ROS↑氧化應(yīng)激高分子損害胰島素抵抗β細(xì)胞功能不全↑NF-κB↑p38MAPK↑