難治性消化道出血的診斷與治療課件

1難治性消化道出血的診斷與治療refractory/intractable/uncontrolledGIbleeding武漢大學(xué)人民醫(yī)院羅和生

1難治性消化道出血的診斷與治療武漢大學(xué)人民醫(yī)院2消化道出血概況發(fā)病率下降仍是消化內(nèi)科住院的主要原因之一疾病譜變化，抗凝抗血小板治療引起的出血越來越多40%自限性大出血死亡率10%2消化道出血概況發(fā)病率下降3消化道出血的定義血液或血液代謝物從口腔或肛門排出或排至鄰近器官和/或腔隙表現(xiàn)為嘔血，便血或黑便，或兼有之消化道和/或與之相通（生理或病理）器官或病變3消化道出血的定義血液或血液代謝物從口腔或肛門排出或排至鄰4定義

難治性消化道出血為原因不明、病因難除或病情重、出血量大、反復(fù)出血、經(jīng)內(nèi)、外、介入等多種治療難以控制的出血或反復(fù)出血無明確定義和統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)4定義難治性為原因不明、病因難除或病情重、出5定義

不明原因消化道出血標(biāo)準(zhǔn)消化內(nèi)鏡（上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡）和小腸造影、仿真CT或MRI腸鏡檢查陰性，不明來源、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血，其中部分為難治性5定義不明原因標(biāo)準(zhǔn)消化內(nèi)鏡（上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡）6定義隱性出血持續(xù)或反復(fù)糞隱血陽性，但患者或/醫(yī)生均未識別存在出血，可伴有或無缺鐵性貧血6定義隱性出血持續(xù)或反復(fù)糞隱血陽性，但患者或/醫(yī)生均7隱性出血Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分012年齡<6060-79≥

80休克SBP>100mmHgHR<100bpmSBP>100mmHgHR>100bpmSBP<100mmHgHR>120bpm伴發(fā)病無心力衰竭缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝、腎衰竭和癌癥播散內(nèi)鏡診斷無病變Mallary&Weiss綜合征潰瘍等其他病變惡性病變內(nèi)鏡下出血征象無黑斑黑斑（凝血塊）血管顯露或噴血7隱性出血Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分018

Ⅰa噴射性Ⅰb潰瘍底部或周邊滲血

ⅡⅡa潰瘍底血管顯露，無活動出血

Ⅱb潰瘍覆蓋血凝塊，無活動出血

Ⅱc潰瘍底呈黑色

Ⅲ潰瘍底清潔

消化性潰瘍出血Foresst分級8消化性潰瘍出血Foresst分級9隱性出血一原因病因不明約占5%—10%，逐漸減少多為小腸源性，如小腸血管畸形、Meckel憩室、腫瘤血管源性，恒徑動脈出血9隱性出血一原因病因不明約占5%—10%，逐漸減10隱性出血對策原因不明急診血管造影反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查小腸鏡檢查手術(shù)探查+術(shù)中內(nèi)鏡

CTA10隱性出血對策原因不明急診血管造影11隱性出血急診血管造影陽性率較低，定位好，定性差可同時行治療可顯示多處出血灶11隱性出血急診血管造影陽性率較低，定位好，定性差12隱性出血反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查及時：活動性出血后仔細(xì)：避免盲區(qū)加強(qiáng)認(rèn)識：小病灶、非顯性病灶特殊技術(shù)：反轉(zhuǎn)、染色12隱性出血反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查及時：活動性出血13隱性出血小腸鏡檢查可窺視全消化道操作費(fèi)時、難不適于急診13隱性出血小腸鏡檢查可窺視全消化道14隱性出血二病因不易祛除，病理生理不易糾正食管靜脈曲張破裂出血消化道廣泛血管性病變出血凝血功能異常14隱性出血二病因不易祛除，病理生理不易糾正食管靜脈曲15

對策食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物內(nèi)鏡血管介入生長抑素、甘氨酸加壓素、簡單易行、順應(yīng)性好、療效？套扎、硬化風(fēng)險大、技術(shù)難、療效可栓塞、TIPS技術(shù)難、急診不易、療效可、并發(fā)癥多15對策食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物內(nèi)鏡血管介入生16

對策廣泛血管畸形出血血管造影藥物血管介入定位、局部治療周期不易掌握生長抑素、加壓素、沙利度胺、止血藥、促凝藥16對策廣泛血管畸形出血血管造影藥物血管介入定位、17

對策凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子新鮮全血

藥物新鮮全血17對策凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子新鮮全血藥物18

三罕見病動靜脈胃腸道瘺藍(lán)色橡皮痣等血管病變膽胰出血18三罕見病動靜脈胃腸道瘺19對策加強(qiáng)認(rèn)識針對性檢查19對策加強(qiáng)認(rèn)識20隱性出血四共患疾病不易控制心血管疾病凝血功能障礙20隱性出血四共患疾病不易控制心血管疾病21隱性出血對策控制高血壓保證組織灌注針對病因治療21隱性出血對策控制高血壓22隱性出血難治性消化道出血的治療藥物治療內(nèi)鏡治療血管介入手術(shù)止血藥生長抑素垂體后葉素雌、孕激素沙利度胺22隱性出血難治性消化道出血的治療藥物治療內(nèi)鏡治療血管介入手23隱性出血止血藥的應(yīng)用療效無循證證據(jù)促凝藥HEMOSPRAY止血敏凝血酶（因子）抑纖溶酶PAMBA中藥23隱性出血止血藥的應(yīng)用療效無循證證據(jù)促凝藥HEMO24隱性出血生長抑素機(jī)制血管收縮、抑制血管生成、抑制分泌療效68%-77%：36%-55%（安慰劑）P<0.05優(yōu)點(diǎn)副作用小、少，納入指南不足有效率不滿意24隱性出血生長抑素機(jī)制血管收縮、抑制血管生成、抑25隱性出血垂體后葉素機(jī)制廣泛收縮內(nèi)臟血管優(yōu)點(diǎn)作用靶器官廣泛不足療效欠滿意副作用大甘氨酸加壓素較好25隱性出血垂體后葉素機(jī)制廣泛收縮內(nèi)臟血管26隱性出血雌、孕激素機(jī)制促凝、維護(hù)血管內(nèi)皮完整、疏通微循環(huán)、降低門脈壓藥物雌二醇0.01-0.05mg/d炔諾酮1-3mg/d≈避孕Ⅰ號雌二醇0.035mg/d炔諾酮0.625mg/d療效減少再出血、減少輸血量副作用男子乳房發(fā)育、性功↓、陰道出血、血栓形成26隱性出血雌、孕激素機(jī)制促凝、維護(hù)血管內(nèi)皮完27隱性出血沙利度胺機(jī)制抑制VEGF劑量100-300mg/d療效有效抑制血管畸形、再出血不用于急性大出血副作用致畸、頭暈、便秘27隱性出血沙利度胺機(jī)制抑制VEGF28隱性出血內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)明確病因、鏡下止血不足時機(jī)不易掌握盲區(qū)：絕對、相對技術(shù)要求高療效取決于技術(shù)熟練程度術(shù)中內(nèi)鏡慎重、積極開展28隱性出血內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)明確病因、鏡下止血29隱性出血血管介入理論0.5ng/ml出血即不顯示血管造影、CTA優(yōu)點(diǎn)檢查范圍廣、診斷+治療有效率<40%不足時機(jī)不易把握、定性診斷差假陽性率、假陰性率高有一定風(fēng)險29隱性出血血管介入理論0.5ng/ml出血即不30隱性出血手術(shù)適應(yīng)癥病因、病變范圍明確大出血危機(jī)生命，其它治療無效反復(fù)出血、藥物治療無效

術(shù)中輔助措施內(nèi)鏡美蘭靜滴評價慎行

30隱性出血手術(shù)適應(yīng)癥病因、31隱性出血難治性消化道出血的決策主持人宣布學(xué)位授予儀式開始綜合治療藥物治療是基礎(chǔ)內(nèi)鏡診治要果斷血管介入要運(yùn)氣手術(shù)治療要慎重必要的重復(fù)不可避免31隱性出血難治性消化道出血的決策主持人宣布學(xué)位授予儀式開始323233難治性消化道出血的診斷與治療refractory/intractable/uncontrolledGIbleeding武漢大學(xué)人民醫(yī)院羅和生

1難治性消化道出血的診斷與治療武漢大學(xué)人民醫(yī)院34消化道出血概況發(fā)病率下降仍是消化內(nèi)科住院的主要原因之一疾病譜變化，抗凝抗血小板治療引起的出血越來越多40%自限性大出血死亡率10%2消化道出血概況發(fā)病率下降35消化道出血的定義血液或血液代謝物從口腔或肛門排出或排至鄰近器官和/或腔隙表現(xiàn)為嘔血，便血或黑便，或兼有之消化道和/或與之相通（生理或病理）器官或病變3消化道出血的定義血液或血液代謝物從口腔或肛門排出或排至鄰36定義

難治性消化道出血為原因不明、病因難除或病情重、出血量大、反復(fù)出血、經(jīng)內(nèi)、外、介入等多種治療難以控制的出血或反復(fù)出血無明確定義和統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)4定義難治性為原因不明、病因難除或病情重、出37定義

不明原因消化道出血標(biāo)準(zhǔn)消化內(nèi)鏡（上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡）和小腸造影、仿真CT或MRI腸鏡檢查陰性，不明來源、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血，其中部分為難治性5定義不明原因標(biāo)準(zhǔn)消化內(nèi)鏡（上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡）38定義隱性出血持續(xù)或反復(fù)糞隱血陽性，但患者或/醫(yī)生均未識別存在出血，可伴有或無缺鐵性貧血6定義隱性出血持續(xù)或反復(fù)糞隱血陽性，但患者或/醫(yī)生均39隱性出血Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分012年齡<6060-79≥

80休克SBP>100mmHgHR<100bpmSBP>100mmHgHR>100bpmSBP<100mmHgHR>120bpm伴發(fā)病無心力衰竭缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝、腎衰竭和癌癥播散內(nèi)鏡診斷無病變Mallary&Weiss綜合征潰瘍等其他病變惡性病變內(nèi)鏡下出血征象無黑斑黑斑（凝血塊）血管顯露或噴血7隱性出血Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分0140

Ⅰa噴射性Ⅰb潰瘍底部或周邊滲血

ⅡⅡa潰瘍底血管顯露，無活動出血

Ⅱb潰瘍覆蓋血凝塊，無活動出血

Ⅱc潰瘍底呈黑色

Ⅲ潰瘍底清潔

消化性潰瘍出血Foresst分級8消化性潰瘍出血Foresst分級41隱性出血一原因病因不明約占5%—10%，逐漸減少多為小腸源性，如小腸血管畸形、Meckel憩室、腫瘤血管源性，恒徑動脈出血9隱性出血一原因病因不明約占5%—10%，逐漸減42隱性出血對策原因不明急診血管造影反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查小腸鏡檢查手術(shù)探查+術(shù)中內(nèi)鏡

CTA10隱性出血對策原因不明急診血管造影43隱性出血急診血管造影陽性率較低，定位好，定性差可同時行治療可顯示多處出血灶11隱性出血急診血管造影陽性率較低，定位好，定性差44隱性出血反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查及時：活動性出血后仔細(xì)：避免盲區(qū)加強(qiáng)認(rèn)識：小病灶、非顯性病灶特殊技術(shù)：反轉(zhuǎn)、染色12隱性出血反復(fù)常規(guī)內(nèi)鏡檢查及時：活動性出血45隱性出血小腸鏡檢查可窺視全消化道操作費(fèi)時、難不適于急診13隱性出血小腸鏡檢查可窺視全消化道46隱性出血二病因不易祛除，病理生理不易糾正食管靜脈曲張破裂出血消化道廣泛血管性病變出血凝血功能異常14隱性出血二病因不易祛除，病理生理不易糾正食管靜脈曲47

對策食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物內(nèi)鏡血管介入生長抑素、甘氨酸加壓素、簡單易行、順應(yīng)性好、療效？套扎、硬化風(fēng)險大、技術(shù)難、療效可栓塞、TIPS技術(shù)難、急診不易、療效可、并發(fā)癥多15對策食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物內(nèi)鏡血管介入生48

對策廣泛血管畸形出血血管造影藥物血管介入定位、局部治療周期不易掌握生長抑素、加壓素、沙利度胺、止血藥、促凝藥16對策廣泛血管畸形出血血管造影藥物血管介入定位、49

對策凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子新鮮全血

藥物新鮮全血17對策凝血功能異常補(bǔ)充凝血因子新鮮全血藥物50

三罕見病動靜脈胃腸道瘺藍(lán)色橡皮痣等血管病變膽胰出血18三罕見病動靜脈胃腸道瘺51對策加強(qiáng)認(rèn)識針對性檢查19對策加強(qiáng)認(rèn)識52隱性出血四共患疾病不易控制心血管疾病凝血功能障礙20隱性出血四共患疾病不易控制心血管疾病53隱性出血對策控制高血壓保證組織灌注針對病因治療21隱性出血對策控制高血壓54隱性出血難治性消化道出血的治療藥物治療內(nèi)鏡治療血管介入手術(shù)止血藥生長抑素垂體后葉素雌、孕激素沙利度胺22隱性出血難治性消化道出血的治療藥物治療內(nèi)鏡治療血管介入手55隱性出血止血藥的應(yīng)用療效無循證證據(jù)促凝藥HEMOSPRAY止血敏凝血酶（因子）抑纖溶酶PAMBA中藥23隱性出血止血藥的應(yīng)用療效無循證證據(jù)促凝藥HEMO56隱性出血生長抑素機(jī)制血管收縮、抑制血管生成、抑制分泌療效68%-77%：36%-55%（安慰劑）P<0.05優(yōu)點(diǎn)副作用小、少，納入指南不足有效率不滿意24隱性出血生長抑素機(jī)制血管收縮、抑制血管生成、抑57隱性出血垂體后葉素機(jī)制廣泛收縮內(nèi)臟血管優(yōu)點(diǎn)作用靶器官廣泛不足療效欠滿意副作用大甘氨酸加壓素較好25隱性出血垂體后葉素機(jī)制廣泛收縮內(nèi)臟血管58隱性出血雌、孕激素機(jī)制促凝、維護(hù)血管內(nèi)皮完整、疏通微循環(huán)、降低門脈壓藥物雌二醇0.01-0.05mg/d炔諾酮1-3mg/d≈避孕Ⅰ號雌二醇0.035mg/d炔諾酮0.625mg/d療效減少再出血、減少輸血量副作用男子乳房發(fā)育、性功↓、陰道出血、血栓形成26隱性出血雌、孕激素機(jī)制促凝、維護(hù)血管內(nèi)皮完59隱性出血沙利度胺機(jī)制抑制VEGF劑量100-300mg/d療效有效抑制血管畸形、再出血不用于急性大出血副作用致畸